МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ишемический некроз, остеонекроз, асептический некроз, аваскулярный некроз

2. Определение:
• Некроз клеточных элементов кости вследствие ишемии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография:
- Ранняя стадия: неоднородный склероз в головке бедренной кости
- Поздняя стадия: неровный контур, фрагментация, коллапс суставной поверхности головки бедренной кости
о МРТ: признак двойной линии
• Локализация:
о Ранняя стадия заболевания: передняя, принимающая основную нагрузку часть головки бедренной кости
• Размер:
о Размер инфаркта различный, варьирует от мелкого очага до полного вовлечения головки бедренной кости
• Морфология:
о Факторы, ассоциированные с разрушением суставной поверхности: размер очага инфаркта, боковая локализация в головке бедренной кости

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики
• Протокол исследования:
о Любой протокол МРТ при боли в области бедра должен включать как минимум одну последовательность, визуализирующую противоположное бедро:
- Помогает в определении асимптомного течения заболевания
- Т1 ВИ и/или STIR, фронтальный срез, оптимально
о МР-визуализация: используйте фронтальный и сагиттальный срезы для полной визуализации изменений; оптимальна небольшая зона сканирования каждого бедра

Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: наблюдается выраженный остеонекроз. Признаки включают неоднородный склероз и умеренный коллапс суставной поверхности. При боковой локализации очага риск развития коллапса выше, чем при его срединном положении.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: остеонекроз бедра с выраженным коллапсом суставной поверхности. При развитии коллапса хирургические возможности лечения ограничиваются либо геми-артропластикой, либо тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Умеренное верхнее сужение суставного пространства говорит о развитии вторичного остеоартрита.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции: визуализируется обширный субхондральный перелом. Такая находка должна привлекать внимание к суставной поверхности, которая, в данном случае, умеренно запала.
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в косой проекции, другой пациент: умеренный склероз и коллапс передне-верхнего опорного участка головки бедренной кости. Передне-верхняя локализация является наиболее частой при остеонекрозе и небольшие изменения лучше отображаются в боковой проекции с отведением ноги или в косой проекции.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: картина остеонекроза с последующим субкапитальным переломом шейки бедренной кости и его фиксацией. Крупный очаг инфаркта привел к выраженному уплощению головки. Имеет место вторичный остеоартрит с сужением суставного пространства и остеофитами.
(Справа) Фронтальная STIRMP-И с остеонекрозом и инфарктами костив, вторичными на фоне химиотерапии. Остеонекроз и аваскулярный некроз относятся к субхондральным очагам, в то время как термин «инфаркт кости» описывает очаги, расположенные на расстоянии от суставной поверхности.

2. Рентгенография при остеонекрозе бедренной кости:
• Ранние признаки: неоднородный склероз головки бедренной кости вследствие костеобразования вдоль некротизированных трабекул
• Последующие находки:
о Серповидное субхондральное просветление, указывающее на перелом, может следовать западение суставной поверхности:
- Боковая рентгенография тазобедренного сустава согнутой в колене и отведенной наружу конечности (поза лягушки) или снимок тазобедренного сустава в косой проекции дают наилучшую визуализацию
- Ориентация параллельна суставной поверхности
о Коллапс суставной поверхности:
- Может быть умеренным, требует внимательного изучения, видимое разрушение кортикального слоя может не быть очевидным
- Легче производить оценку рентгенографических данных и данных МРТ одновременно
о Фрагментация суставной поверхности
о Вторичный остеоартрит: сужение суставной щели, субхондральный склероз вертлужной впадины, остеофиты

3. КТ при остеонекрозе бедренной кости:
• Остеопороз и звездчатая деформация трабекул головки бедренной кости в аксиальном срезе
• Наиболее чувствительный режим при субхондральном переломе:
о Сагиттальный и фронтальный срезы (уменьшить степень 3D реформации) помогают визуализировать западение суставной поверхности
• Таким образом, метод не так чувствителен (55%) и точен как МРТ

4. МРТ при остеонекрозе бедренной кости:
• МРТ 97% чувствительности, 98% специфичности при остеонекрозе
• Первоначальные находки при МРТ: неспецифический отек костного мозга:
о ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в последовательностях чувствительных к жидкости
о Отек может распространяться из головки бедренной кости на область ее шейки
• В течение первых нескольких месяцев после инфаркта, костная ткань в очаге выглядит нормальной; на МРТ кроме отека изменений нет, до начала заживления:
о Кость после инфаркта, стадии: нормальный костный мозг → кровоизлияния → отек → фиброз
- Т1 ВИ: яркий костный мозг → гипоинтенсивный → темный
- Т2 ВИ: гипоинтенсивный → яркий → темный
• Патогномоничная находка: признак двойной линии:
о Линия низкой интенсивности по периферии очага инфаркта с яркой внутренней линией, сформированной реакцией кости на инфаркт
• Способность МРТ определить мелкий коллапс суставной поверхности хуже, чем у рентгенографии; часто, бывает легче оценивать сагиттальное изображение, изменения менее различимы на аксиальных срезах:
о Серповидный перелом может не визуализироваться, не всегда за ним следует коллапс
• Сопутствующий отек, распространяющийся от очага инфаркта в область головки/шейки коррелирует с болевым синдромом, риском коллапса:
о Отек визуализируется у 48% пациентов с остеонекрозом
о 72% случаев отека происходит на III стадии заболевания по Штейнбергу (остеонекроз с субхондральным просветлением)
о Может предшествовать коллапсу головки и приводить к необходимости применения декомпрессии, как наиболее эффективного метода
• Выпот в суставе: ↓ сигнала в Т1 ВИ, ↑ сигнала в Т2ВИ (на любой стадии)
• Т1 С+: снижение усиления на ранней стадии остеонекроза; позднее, отсутствие усиления нежизнеспособных сегментов

5. Радионуклидные исследования:
• Остеосцинтиграфия:
о На ранней стадии: холодная головка бедренной кости
о Позднее ↑ накопления радиоизотопа вследствие реваскуляризации и восстановления
о Может быть более чувствительна, чем рентгенография (85% чувствительности ОФЭКТ), но значительно менее чувствительна, чем МРТ

Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Фронтальная Т1ВИ МР-И, ранние изменения, указывающих на остеонекроз. Лентовидные очаги низкого сигнала в Т1ВИ в передней части головок обеих бедренных костей.
(Справа) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: остеонекроз в большом сегменте передней части головки бедренной кости. Линия низкого сигнала отграничивает нормальную костную ткань от инфарктной. В очаге инфаркта кость сохраняет нормальный сигнал от жира. Отек присутствует в нормальном коаном мозге, прилегающем к очагу. Отечности костного мозга сопутствует боль и угрожающий коллапс.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Аксиальная Т2ВИ FS МР-И с признаком двойной лини: полоса низкого сигнала прилегает к нормальной кости, в зоне репарации определяется яркий сигнал. Этот признак необходим для подтверждения диагноза. Аксиальная проекция менее всего подходит для выявления коллапса суаавной поверхноаи, который, как правило, вовлекает верхнюю ее часть.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ FS МР артрография: субхондральный серповидный перелом, вовлекающий 50% верхней суставной поверхности. Заболевание клинически не проявлялось и было соотнесено с употреблением алкоголя.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Фронтальная PD FSE FS МР-И: небольшой субхондральный перелом, неровность суставной поверхности и выступающий гиперинтенсивный отечный учааок коаного мозга в головке и шейке бедренной коаи. Такой учааок коаного мозга наиболее характерен для III стадии заболевания и ему часто сопутавует болевой синдром.
(Справа) Фронтальная STIR МР-И: яркие линии при признаке двойной линии, отек костного мозга значительный выпот в суставе. Аспирация суставного выпота может уменьшить боль.

в) Дифференциальная диагностика остеонекроза бедренной кости:

1. Отек участка костного мозга:
• Обширный дифференциально-диагностический ряд, включающий транзиторный остеопороз бедра, инфекцию, новообразование; может потребоваться время для точной постановки диагноза

2. Патологический перелом головки бедренной кости:
• Группа пациентов: женщины преклонного возраста с остеопорозом
• ± значительный коллапс суставной поверхности, фрагментация
• Признак двойной линии не развивается
• Как правило, отсутствуют факторы риска развития остеонекроза

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Посттравматическая: нарушение кровоснабжения:
- Вывих бедра: если не будет вправлен вправление в течение 12 часов, в 50% случаев разовьется остеонекроз
- Субкапитальный перелом: в 30% случаев перелома бедра со смещением развивается остеонекроз
о Прием кортикостероидов: увеличение объема жировых клеток и ↑ давления костного мозга снижает кровоток:
- У пациентов, принимающих стероиды, в 2% случаев развивается остеонекроз
- Риск ↑ при кратком курсе приема (6 недель) и высоких дозах (> 20 мг); остеонекроз развивается у 5-25% пациентов
- ↑ риска у пациентов с почечным трансплантатом, принимающих стероиды, с остеодистрофией (у 40% развивается остеонекроз)
- У 10% пациентов-долгожителей с пересадкой костного мозга, которые получали высокие дозы стероидов, развивается остеонекроз
о Другие причины развития:
- Серповидноклеточная анемия: серповидноклеточный тромбоз микроциркуляторного русла приводит к снижению парциального давления кислорода
- Болезнь Гоше: уплотнение костного мозга -»t давления
- Системная красная волчанка (СКВ): васкулит + стероиды; в 5-40% случаев развивается остеонекроз
- Кессонная болезнь: эмболизация азотом вследствие дис-барического нарушения
- Облучение: остеонекроз в результате васкулита
- ВИЧ/СПИД: может развиться вследствие противовирусной терапии или гиперлипидемии
- Злоупотребление алкоголем
• Сопутствующие патологические состояния:
о Наибольшая частота остеонекроза наблюдается не вследствие инфаркта, а вследствие процесса излечения:
- Очаг костного инфаркта имеет такую же прочность, как и нормальная кость
- Излечение ослабляет кость в процессе рассасывания мертвой ткани

2. Стадирование и классификация остеонекроза бедренной кости:
• Классификация Штейнберга: основана на рентгенологических данных и локализации очага:
о Стадия 0: нормальные данные рентгенографии, МРТ и сцин-тиграфии бедренной кости при наличии факторов риска (часто вовлекается противоположное бедро или у пациента факторы риска и боль в бедре)
о Стадия I: нормальные данные рентгенографии, отклонения при сцинтиграфии/МРТ
о Стадия II: кистозные или склеротические изменения при рентгенографии
о Стадия III: субхондральное просветление или серповидный перелом
о Стадия IV: сглаживание головки бедренной кости
о Стадия V: сужение суставного пространства
о Стадия VI: прогрессирующее дегенеративное заболевание

Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Фронтальная Т2 МР-И: диффузный кроветворный костный мозг, вторично на фоне серповидноклеточной анемии. Серповидноклеточная анемия является фактором риска развития остеонекроза. Бедро является наиболее характерной областью поражения. Для первой стадии остеонекроза характерен отек в головке левой бедренной кости.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ МР-И, этот же пациент, спустя семь месяцев определяется прогрессирование с коллапсом суставной поверхности: диагноз на данный момент ясен, стадия IV. Правое бедро находится в «зоне риска» или в I стадии. Согласно статистическим данным, заболевание в правом бедре разовьется в течение последующих 3-4 лет.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Аксиальная STIRMP-И, этот же пациент с серповидноклеточной анемией спустя несколько месяцев: развился классический остеонекроз в головке правой бедренной кости.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ C+FS МР-И у пациента с переломом шейки бедра. Методы лечения включают чрескожное соединение штифтами и гемиартропла-стику. Это исследование было выполнено для оценки кровотока в головке бедренной кости. Определяется полное отсутствие усиления в головке, указывающее на посттравматическую потерю кровоснабжения и необходимость замены.
Рентгенограмма, МРТ при остеонекрозе бедренной кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: бедро после декомпрессии. Характерный неоднородный склероз при остеоне-крозеВ Декомпрессия выполнена для снижения костномозговой гипертензии и улучшения кровотока. Она также обеспечивает быстрое улучшение симптоматики.
(Справа) Фронтальная PD FSE FS МР-И: маленький очаг остеонекроза. Визуализируется след от выполненной декомпрессии. Декомпрессия лучше всего подходит для I и II стадий. При развитии перелома/коллапса изменения не обратимы.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в бедре, паху или иррадиирующая в пах боль
о Снижение объема движений
о Этиология боли не вполне понятна:
- Наличие отека костного мозга достаточно достоверно коррелирует со степенью выраженности болевого синдрома
- Снижение давления декомпрессией сильно облегчает боль
- Перелом может усилить боль
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот, особенно в сочетании с коллапсом усиливает боль
о Атравматический остеонекроз, как правило, двусторонний (в 30-70% случаев на момент постановки диагноза), но процесс прогрессирует асимметрично:
- Треть случаев асимптомного течения заболевания противоположного бедра перейдет в болевую форму с коллапсом; с кистозными изменениями
- Асимптомное течение заболевания противоположной стороны в 60% случаев
о Эпифизеолиз головки бедренной кости и врожденная дисплазия тазобедренного сустава - факторы риска остеонекроза
о В среднем до развитием симптомов в контрлатеральном бедре проходит четыре года

2. Демография:
• Возраст: 3-6-е десятилетия жизни
• Пол: М:Ж=4:1
• Эпидемиология:
о 15000 случаев остеонекроза бедренной кости в США в год
о Прием стероидов является причиной в 30-40% случаев атравматического остеонекроза
о Алкоголизм в 20-40% случаев
о 10% артроплазии бедра приводит к остеонекрозу

3. Течение и прогноз:
• Редко возможна реваскуляризация без прогрессирования
• В основном приводит к уплощению → коллапсу → вторичному остеоартрозу

4. Лечение:
• Лечение ранних стадий заболевания не всегда эффективно:
о Иногда боль уменьшается спонтанно на фоне консервативного лечения
о Декомпрессия, как правило, быстро облегчает боль, вероятно, вследствие ↓ отека костного мозга и внутрикостной гипертензии; возможно проведение с трансплантатом
- Может быть особенно полезна у пациентов с III стадией (нет значительного коллапса) с отеком костного мозга
- Может развиться коллапс в дальнейшем
о Не доказано, что декомпрессия костного мозга с трансплантатом из малоберцовой кости на сосудистой ножке является более эффективной, чем только декомпрессия
о Небольшое исследование говорит о пользе гипербарической оксигенации на I и II стадиях
• Лечение поздних стадий: требуется в 50% случаев у пациентов с установленным диагнозом на протяжении трех лет:
о Коллапс без остеоартрита: гемиартропластика
о Значительный остеоартрит: тотальная эндопротезирование тазобедренного сустава

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Проверьте анамнез на наличие травм, прием стероидов, злоупотребление алкоголем, СКВ, серповидноклеточную анемию
• Наблюдайте за бессимптомным вовлечением противоположной стороны

2. Рекомендации по отчетности:
• Используйте схему циферблата для описания локализации

ж) Список использованной литературы:
1. Koren L et al: Hyperbaric oxygen for stage I and II femoral head osteonecrosis. Orthopedics. 38(3):e200-5, 2015
2. Lee GC et al: How do radiologists evaluate osteonecrosis? Skeletal Radiol. 43(5):607-14, 2014
3. Vahid Farahmandi M et al: Midterm results of treating femoral head osteonecrosis with autogenous corticocancellous bone grafting. Trauma Mon. 19(4):e17092, 2014

- Также рекомендуем "Остеонекроз плечевой кости - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.6.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.