а) Визуализация:
• Рентгенография: изначально нормальная плотность кости и структура → повышение плотности → кисты, фрагментация, коллапс суставной поверхности → вторичный остеоартрит
• Сопутствующие признаки/факторы риска:
о Головчатая кость: поперечный перелом средней трети
о Полулунная кость: отрицательный локтелучевой индекс, редко положительный
о Ладьевидная кость: перелом проксимальной части или тела ± несращение с округлыми, склеротическими изломанными краями
• Т1ВИ: ↓ интенсивности сигнала, может визуализироваться линия низкого сигнала в зоне перелома
• Последовательности, чувствительные к жидкости: изменения сигнала достаточно вариабельны; характерно раннее ↑ сигнала, позднее ↓ сигнала
• Т1 ВИ С+: недостаток усиления предполагает наличие нежизнеспособных фрагментов:
о Реваскуляризация может произойти позже
• МРТ: распределение изменений сигнала достаточно вариабельно
(Слева) Рисунок запястья: кровоснабжение ладьевидной кости, которое начинается в дистальном отделе. Перелом тела ладьевидной кости или проксимального отдела отделяет проксимальную часть от кровоснабжения, приводя к остеонекрозу проксимального фрагмента.
(Справа) Рентгенография в косой проекции: несросшийся перелом проксимальной части ладьевидной кости. Отмечается повышение плотности проксимального полюса; такая плотность, а также проксимальная локализация перелома предполагают высокую вероятность развития необратимого остеонекроза.
(Слева) Фронтальная Т1 МР-И, этот же случай: низкоинтенсивный сигнал от отека в дистальном полюсе и гипоинтенсив-ный отек/склероз в проксимальном полюсе ладьевидной кости.
(Справа) Фронтальная Т2 FS постконтрастное МР-И, этот же случай: усиление дистального полюса, но отчетливая недостаточность усиления проксимального фрагмента. Несмотря на то, что позже могут определяться реваскуляризация и заживление переломов ладьевидной кости, в данном случае это маловероятно; проксимальная локализация линии перелома привела к нежизнеспособности фрагмента.
б) Дифференциальная диагностика:
• Полулунная кость: туннельный синдром локтевого нерва:
о Обычно локтевая положительная дисперсия; хондромаляция, остеофитные и субхондральные кисты
• Ладьевидная кость: несращение перелома без остеонекроза:
о Перелом проксимального полюса ладьевидной кости может протекать без сращения, не обязательно с остеонекрозом
в) Патология:
• Головчатая кость: редко; вторичные изменения на фоне тяжелой травмы и перелома средней трети
• Полулунная кость: хроническая рецидивирующая травма
• Ладьевидная кость: чаще посттравматическая этиология:
о Особенности кровоснабжения - проксимальный полюс в группе риска
г) Клинические особенности:
• Возраст: 20-40 лет
• Боль, ограниченная амплитуда движений, слабое сжатие
• Хронический болевой синдром, артроз лучезапястного и среднезапястного суставов
• Можно начать с консервативной терапии; нет общепринятого алгоритма
• Васкуляризированный трансплантат кости, если фрагмент нежизнеспособен
