а) Терминология:
1. Сокращения:
• Заворот желудка
2. Определение:
• Скручивание желудка вокруг своей оси
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Патологическая степень ротации одной части желудка по отношению к другой
• Типы заворота: органоаксиальный (наиболее типичный), мезентерикоаксиальный, смешанный
• Органоаксиальный заворот: ротация желудка вдоль своей продольной оси:
о Вокруг линии, соединяющей кардиальный и пилорический отдел желудка
о Желудок переворачивается кверху, большая кривизна при этом располагается над малой
о Антральный отдел перемещается снизу вверх, дно желудка - сверху вниз
о Обычно заворот возникает на фоне большой околопищеводной грыжи:
- Околопищеводная грыжа третьего типа характеризуется смещением пищеводно-желудочного перехода и части дна и тела желудка в грудную полость
- При околопищеводной грыже четвертого типа пищеводно-желудочный переход и желудок практически целиком находятся в грудной полости
• Мезентерикоаксиальный заворот: ротация желудка вокруг своей брыжеечной (короткой) оси:
о Ось проходит через желудок поперек, соединяя под прямым углом большую и малую кривизну
о Желудок разворачивается справа налево или слева направо вокруг длинной оси желудочно-печеночной связки
о Не обязательно возникает на фоне ГПОД
о Может стать результатом врожденного отсутствия или слабости связок желудка
• Смешанный заворот: сочетание органоаксиального и мезентерикоаксиального типов
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции (не представлена) у пожилой пациентки было выявлено выпадение желудка в грудную полость (околопищеводная грыжа четвертого типа). На КТ определяется, что пищеводно-желудочный переход, а также пилорический отдел желудка находятся в грудной полости.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется околопищеводная грыжа четвертого типа. Дно желудка располагается ниже антрального и пилорического отдела. В этом случае можно говорить об органоаксиальном «положении» желудка в противовес «завороту»; обструкции не возникает.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 63 лет, страдающей от перемежающейся боли в грудной клетки и животе, определяется, что желудок целиком находится в грудной полости (околопищеводная грыжа четвертого типа). Обратите внимание на большое количество контраста, оставшегося в желудке спустя два часа после его приема.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этой же пациентки также визуализируется желудок в грудной полости с наличием контрастного вещества, задержавшегося в его просвете.
(Слева) На корональной нативной КТ у этой же пациентки лучше определяется заворот желудка, при котором большая и малая кривизна меняются местами.
(Справа) На корональной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки визуализируется контрастное вещество, задержавшееся в среднем отделе грудного сегмента пищевода. У пациентки наблюдалась, как минимум, частичная обструкция; ей было выполнено оперативное вмешательство, при котором подтвердился органоаксиальный заворот.
2. Рентгенография при завороте желудка:
• Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости в положении пациента стоя:
о Двойной уровень «жидкость-газ»
о Увеличенный в размерах, растянутый желудок; выглядит как орган сферической формы, заполненный газом или жидкостью, смещенный кверху и влево
о Тонкая кишка находится в спавшемся состоянии, если имеется обструкция желудка
• Рентгенограммы органов грудной клетки: «перевернутый» желудок, находящийся в грудной полости:
о Уровень жидкости ретрокардиально; два уровня «жидкость-газ» различной высоты свидетельствуют о завороте желудка в грудной полости
3. Рентгеноскопия при завороте желудка:
• Верхние отделы ЖКТ:
о В значительной степени растянутый желудок в левом верхнем квадранте, выходящий в грудную полость
о Инверсия желудка («перевернутый» желудок):
- Большая кривизна находится выше уровня малой кривизны
- Кардия и пилорический отдел расположены на одном и том же уровне
- Пилорический отдел и двенадцатиперстная кишка отклонены книзу
о Заворот более чем на 180° приводит к обструкции просвета
о Неполное заполнение желудка контрастным веществом и/или опорожнение, либо отсутствие заполнения и/или опорожнения; острый обструктивный заворот
о В точке скручивания желудок может напоминать «клюв»
о Мезентерикоаксиальный: антральный и пилорический отделы расположены выше дна желудка
4. КТ при завороте желудка:
• КТ проявления могут быть различными:
о Зависят от того, какой объем желудка «выпал» в грудную полость; направления скручивания и конечной позиции, занимаемой желудком
о Может определяться линейная перегородка в просвете желудка, соотносящаяся с областью скручивания
• Желудок может полностью находиться в грудной полости (околопищеводная грыжа IV типа) или частично (III типа):
о В обоих случаях может произойти заворот, есть вероятность развития обструкции и ишемии
о Признаком ишемии является отсутствие контрастного усиления стенки желудка ± наличие газа в стенке
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости выполняется перед оперативным вмешательством:
о С целью выявления ассоциированных мальформаций, нарушений положения органов и определения локализации, размера и уровня дефекта в диафрагме
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
- Для визуализации заворота, анатомических деталей
о Введение назогастрального зонда в желудок при его обструкции может осуществляться под контролем рентгеноскопии:
- Установка назогастрального зонда делает возможной декомпрессию желудка и стабилизацию состояния пациента
о КТ играет роль дополнительного метода исследования:
- Мультипланарные реформации полезны для отображения измененной анатомии
- КТ позволяет лучше выявить признаки ишемии
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной женщине 83 лет, определяется, что желудок целиком располагается в грудной полости, что соответствует околопищеводной грыже четвертого типа.
(Справа) На корональной нативной КТ у этой же пациентки определяется, что желудок скручен вдоль своей длинной оси, а большая кривизна находится выше малой, что соответствует органоаксиальному завороту.
(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении стоя у женщины 80 лет, у которой были только симптомы рефлюкса, при рентгеноскопии визуализируется растянутый желудок, находящийся в грудной полости (околопищеводная грыжа, четвертый тип), определяется его органоаксиальный заворот. Просвет двенадцатиперстной кишки сужен в области перехода в брюшную полость.
(Справа) На рентгенограмме (в горизонтальном положении), выполненной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется эвентрация или паралич диафрагмы. Частичную обструкцию выходного отдела желудка доказывает задержка пассажа бариевой взвеси через желудок в двенадцатиперстную кишку.
(Слева) Мезентерикоаксиальный заворот, при котором желудок скручивается вдоль своей короткой оси, в результате чего антральный отдел (А) поднимается выше дна и пищеводно-желудочного перехода (GEJ).
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, визуализируется пищеводно-желудочный переход и дно желудка, находящиеся в брюшной полости. Дно и антральный отдел желудка располагаются в грудной полости, они скручены; сдавлены в месте прохождения через диафрагму, обусловливая заворот желудка с наличием обструкции.
в) Дифференциальная диагностика заворота желудка:
1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:
• Желудок выходит в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы
• Первый тип: «скользящая» грыжа, пищеводно-желудочный переход и кардия находятся над диафрагмой
• Второй тип: через пищеводное отверстие диафрагмы выходит дно желудка, пищеводно-желудочный переход находится ниже диафрагмы (редкий тип грыжи)
• Третий тип: наиболее часто встречающийся вариант околопищеводной грыжи, при котором пищеводно-желудочный переход, дно и, возможно, тело желудка выходят в грудную полость
• Четвертый тип: характеризуется внутригрудным положением желудка; пищеводно-желудочный переход и большая часть желудка находятся в грудной полости
• Околопищеводные грыжи третьего и четвертого типов предрасполагают к развитию заворота
2. Изменения желудка после оперативных вмешательств:
• Эзофагэктомия с интерпозицией желудка
• Полная мобилизация желудка, резекция нижних отделов пищевода, пилоропластика, оперативные вмешательства трансхиатальным доступом:
о В этих случаях местоположение пищевода в грудной полости является ожидаемым
о Кондуит может скручиваться (заворот) с развитием выходной обструкции
3. Эпифренальный дивертикул:
• Большой пульсионный дивертикул над диафрагмой
• В дивертикуле может определяться уровень «жидкость-газ»
(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине пожилой женщине с выраженной рвотой с примесью крови, визуализируется растянутый газом, патологически измененный желудок, а также признаки ретрокардиального объемного воздействия.
(Справа) На ориентировочной (перед выполнением КТ) цифровой рентгенограмме в боковой проекции у этой же пациентки визуализируются два уровня «жидкость-газ» в желудке, а также тень, имеющая интенсивность, соответствующую жидкости, расположенная ретрокар-диально.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется большая около-пищеводная грыжа третьего типа: растянутый желудок с наличием жидкого содержимого, выпавший в грудную полость. Также определяется пневматоз стенки желудка, что свидетельствует о ишемическом поражении.
(Справа) На другом КТ срезе в этом же случае в растянутом желудке визуализируются два уровня «жидкость-газ», расположенные отдельно друг от друга, а также включения газа в стенке желудка. Скопление жидкости и газа большего размера находится в области тела и антрального отдела, расположенных в грудной полости, в то время как меньшее скопление располагается в области дна желудка, находящегося в брюшной полости.
(Слева) На более каудальном КТ срезе, относящемся к этому же случаю, определяется пневматоз дна желудка.
(Справа) На еще более каудальном КТ срезе у этой же пациентки определяется двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка, спавшиеся в результате ущемленного заворота желудка. На операции были подтверждены заворот и инфаркт желудка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Слабость связок, фиксирующих желудок, врожденного или приобретенного характера
о Врожденная грыжа Морганьи или Бохдалека:
- Может приводить к возникновению заворота желудка у детей и у взрослых
о Травматический разрыв диафрагмы с выходом желудка в грудную полость
• Ассоциированные патологические изменения:
о Околопищеводная грыжа больших размеров:
- Предполагает выход большей части или всего желудка в грудную полость
о Эвентрация или паралич диафрагмы:
- Возможен (редко) заворот желудка в брюшной полости
о Блуждающая селезенка: связки между желудком и селезенкой не фиксируют орган
о Образование грыжи, содержащей поперечную ободочную кишку, а также, возможно, петли и других отделов кишечника:
- Во всех случаях выпадение петель кишечника происходит через дефект диафрагмы большого размера
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скрученный желудок, «выпавший» в грудную полость
• Могут быть выявлены ишемические изменения желудка (не обязательно):
о Полная обструкция при отсутствии вмешательства часто приводит к ишемии и возникновению перфорации
д) Клинические особенности:
1. Проявления заворота желудка:
• Заворот желудка может протекать бессимптомно при отсутствии обструкции выходного отдела или сосудистых нарушений:
о Иногда становится случайной находкой при диагностических лучевых исследованиях
о Пациенты обычно отвечают утвердительно на вопрос о наличии признаков гастроэзофагеального рефлюкса
• Острый заворот и связанное с ним нарушение кровообращения:
о Требует экстренного оперативного вмешательства
о Классическая триада симптомов (триада Борхарда):
- Выраженная, но малопродуктивная рвота
- Сильная, постоянная боль в эпигастрии
- Затруднение проведения назогастрального зонда дальше дистального отдела пищевода
• Хронический или перемежающийся заворот:
о Зачастую не распознается своевременно
о Смазанность и неспецифичность симптоматики, схожесть с появлениями других внутрибрюшных процессов обусловливают запоздалую диагностику:
- При введении назогастрального зонда перед выполнением лучевых диагностических исследований степень выраженности заворота может быть непреднамеренно уменьшена, что затрудняет диагностику
2. Демография:
• Возраст:
о Мезентерикоаксиальный заворот чаще всего возникает у детей:
- Также в сочетании с заворотом обычно обнаруживаются анатомические нарушения
о У взрослых более в чем 60% случаев возникает органоаксиальный заворот, который только в 40% случаев обнаруживается у детей
- Более типичен для пожилых людей
3. Течение и прогноз:
• По мере увеличения грыжи тело и различные части антрального отдела желудка занимают позицию выше диафрагмы:
о Желудок может целиком перемещаться в грудную полость, его пронация приводит к возникновению заворота
• Обструкция может возникнуть в точке скручивания или в точках, где желудок входит обратно в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы:
о Скручивание до 180° может протекать без обструкции или странгуляции
о При скручивании более чем на 180° обычно возникает полная обструкция и появляются клинические симптомы острого живота
о Органоаксиальный заворот может приводить к обструкции, но обычно не обусловливает странгуляцию:
- При мезентерикоаксиальном завороте может произойти окклюзия кровеносных сосудов желудка и странгуляция
• «Перевернутый» желудок:
о Обычно приводит к органоаксиальному завороту и, возможно, обструкции
о Проявляется кровотечением и анемией, обструкция и странгуляция нетипичны
• Окклюзия кровеносных сосудов приводит к некрозу и развитию шока
• Странгуляция может привести к ишемии слизистой оболочки и перфорации:
о Возникают ограниченные зоны некроза, возможно наличие газа в стенке желудка с ее расслоением
• Прогноз: заворот желудка является потенциально крайне опасным состоянием:
о Летальность при обструкции достигает 30%
4. Лечение заворота желудка:
• Открытая или лапароскопическая деторсия и гастропексия
• Резекция желудка при странгуляции и омертвении
• Перевернутый желудок: баллонная репозиция, чрескожная эндоскопическая гастростомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Детали анатомии желудка лучше определяются при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ:
о Заворот желудка может быть случайной находкой на КТ:
- При обнаружении его неправильного анатомического положения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Указание на наличие/отсутствие обструкции и ишемии является более важным, чем попытка вспомнить или отразить в заключении, является ли заворот органо- либо мезентерикоаксиальным
ж) Список использованной литературы:
1. Collet D et al: Management of large para-esophageal hiatal hernias. J Vise Surg. 150(6):395 402, 2013
2. Cross BN et al: Roux-en-Y gastric bypass in the setting of congenital malrotation: a report and review of the literature. Surg Obes Relat Dis. 9(6):e91-5, 2013
3. Toydemir T et al: Laparoscopic management of totally intra-thoracic stomach with chronic volvulus. World J Gastroenterol. 19(35):5848 54, 2013
4. Bawahab M et al: Management of acute paraesophageal hernia. Surg Endosc. 23(2):255-9, 2009
5. Chang CC et al: A surgical emergency due to an incarcerated paraesophageal hernia. AmJ Emerg Med. 27( 1): 134, 2009
6. Gerstle JT et al: Gastric volvulus in children: lessons learned from delayed diagnoses. Semin PediatrSurg. 18(2):98-103, 2009
7. Yano F et al: Outcomes of surgical treatment of intrathoracic stomach. Dis Esophagus. 22(3):284-8, 2009
8. Shivanand G et al: Gastric volvulus: acute and chronic presentation. Clin Imaging. 27(4):265-8, 2003
9. TaboT et al: Balloon repositioning of intrathoracic upside-down stomach and fixation by percutaneous endoscopic gastrostomy. J Am Coll Surg. 197(5):868-71, 2003
10. Godshall Det al: Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med. 17(5):837-40, 1999
