а) Терминология:
• Фундопликация по Ниссену: полная (на 360°)
• Фундопликация по Тупе: частичная (270°), с задней стороны
• Операция Бэлси Марк IV: фундопликация на 240° латерально с левой стороны
• Операция Ниссена-Коллиса с формированием «неоэзофагуса»:
о Пищеводно-желудочный переход (на уровне кольца В) перемещается выше диафрагмы; формируется интактная манжета вокруг проксимальных отделов желудка («неоэзофагус»), находящаяся под диафрагмой
б) Визуализация осложнения фундопликации:
• Перед операцией: определяется «короткий пищевод», ГПОД и признаки нарушения моторики
• Осложнения, обусловленные наличием «манжеты»:
о Тугая манжета, вызывающая фиксированное сужение и задержку опорожнения пищевода
о Полное расхождение швов, наложенных при фундопликации, обусловливает рецидив грыжи и рефлюкс; частичное расхождение проявляется наличием одного или более свободно выбухающих участков фундопликационной манжеты
о Интактная манжета может соскальзывать вниз на желудок, придавая ему вид «песочных часов»
о Может также наблюдаться миграция манжеты через ворота диафрагмы вверх - в грудную полость
• Скопления жидкости в брюшной полости или средостении:
о Жидкость в брюшной полости: лимфа, кровь, инфицированная жидкость ± признаки утечки в зоне анастомоза, абсцесс
• Рентгеноскопия (-графия) пищевода с контрастным усилением в ближайшее время после операции является обязательной:
о Позволяет получить информацию о структурных изменениях после операции, нарушениях анатомии
о А также об осложнениях, обусловленных фундопликационной манжетой; о нарушении герметичности анастомоза, сохранении рефлюкса
• КТ выполняется при сильной боли в животе или грудной клетке, при подозрении на повреждение внутренних органов или при наличии абсцесса
(Слева) Фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка полностью (на 360°) обертывается вокруг пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии пищевода в положении пациента стоя вскоре после фундопликации по Ниссену, определяется интактная манжета в зоне ее предполагаемого нахождения под диафрагмой в виде дефекта наполнения в области дна желудка, заполненного газом. Определяется компрессия просвета дистального отдела пищевода на протяжении 3 см в области манжеты.
(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении пациента лежа на спине во время рентгеноскопии в этом же случае, визуализируется интактная манжета в виде дефекта наполнения в просвете заполненного бариевой взвесью дна желудка.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется интактная фундопликационная манжета в виде образования мягкотканной плотности в области дна желудка. В манжете визуализируется цепочка металлических швов. Объемное воздействие манжеты имеет тенденцию уменьшаться с течением времени после операции.
в) Диагностическая памятка:
• Контрольная рентгеноскопия после операции должна выполняться как можно более часто, либо даже становиться рутинным методом исследования
• КТ выполняется при подозрении на нарушение герметичности и утечку содержимого или кровотечение