Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
а) Определение:
• Методы диагностики и полученные данные, использующиеся для оценки осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, выполняемыми с целью индуцирования снижения веса тела
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ):
- Силиконовое кольцо с эластичной манжетой закрепляется вокруг дна желудка на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода
- Размер отверстия кольца (стомы) регулируется через подкожный порт, соединенный с эластичной манжетой:
Для раздувания манжеты в нее вводится жидкость; когда манжету необходимо сдуть, жидкость удаляется
- Осложнения: менее многочисленные и разнообразные, чем при лапароскопическом наложении Y-образного обходного анастомоза желудка по Ру (ОАЖР)
- Слишком тугое бандажирование приводит к появлению рвоты, потере жидкости, чрезмерному снижению веса тела; и, наоборот, при недостаточно затянутом «кольце» ограничение поступления пищи в желудок будет недостаточным
- Перекрут или смещение бандажа (у 4-13% пациентов):
Угол «фи» (между вертикальной срединной линией и горизонтальной осью бандажа) должен составлять 30-60°
Бандаж может смещаться книзу и разворачиваться, вызывая частичную обструкцию просвета желудка
Признаки смещения кольца: увеличение угла «фи» >60°
(Слева) Бандажирование желудка, при котором вокруг проксимальных отделов желудка затягивается силиконовое кольцо, эластичная манжета которого при помощи трубки (коннектора) соединяется с подкожно размещенным портом, через который осуществляется доступ к манжете: путем введения или откачивания жидкости регулируется ее диаметр.
(Справа) На рентгенограмме полученной во время рентгеноскопии пищевода, визуализируется желудочный бандаж, находящийся в ожидаемом положении, при котором угол φ (фи) приблизительно равен 45°, что соответствует нормальному зна -чению. Дилятация и медленное опорожнение пищевода свидетельствуют о том, что манжета затянута слишком туго, и некоторое количество жидкости нужно удалить через порт.
о Растяжение желудка над кольцом и замедление его опорожнения (наличие уровня «жидкость-газ»)
о Симптом буквы «О»: на рентгенограмме в прямой проекции бандаж (вид спереди) будет скорее выглядеть в виде буквы «О», чем при виде сбоку:
- Бандаж может вызывать возникновение эрозий и мигрировать в просвет желудка (у 1-14% пациентов):
Неполная эрозия может проявляться неспецифической симптоматикой
о Пероральный контраст покрывает кольцо, расположенное интрагастрально; может не проникать за пределы желудка:
При полной эрозии на КТ или рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ может определяться интраперитонеальное распространение контраста
- Утечка содержимого желудка может возникать даже при отсутствии эрозии и миграции кольца внутрь желудка
о Рукавная резекция желудка:
- 75% желудка удаляется путем его разделения вдоль длинной оси:
Удаляется часть дна, тела и антрального отдела желудка со стороны большой кривизны
Остается часть желудка объемом лишь около 100 мл
- Осложнения: выражены в меньшей степени или сопоставимы с ЛРБЖ; менее выражены, чем при наложении обходного анастомоза желудка по Ру:
Нарушение герметичности: раннее осложнение, наблюдаемое менее чем в 1% случаев
Утечка чаще возникает вдоль проксимального конца шва
Распространяется латерально со стороны большой кривизны
Стриктура: может стать ранним/поздним осложнением
Местное сужение просвета в средних отделах желудочного «рукава», в конце линии швов
о Стриктура может быть преходящей, в противном случае требуется стентирование или ревизионное вмешательство:
Гастроэзофагеальный рефлюкс (у 20% пациентов)
о Лапароскопический Y-образный обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР)
- Желудок делится на две части: малую, образованную кардиальным отделом и дном, объемом около 30 мл, и большую (отключенную), состоящую из остальных отделов
- Сообщение отключенного желудка с двенадцатиперстной кишкой, из которой во время операции формируется т. н. билиопанкреатическая петля, остается обычным
- Малый желудок соединяется с петлей Ру (петлей тощей кишки, алиментарной петлей) длиной 75-150 см:
Петля Ру обычно помещается спереди от желудка и позади ободочной кишки
- Петля Ру (алиментарная) и билиопанкреатическая петля соединяются бок в бок (еюноеюнальный анастомоз)
- Нормальные изменения при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ после операции:
Исследование проводится в течение 48 часов после оперативного вмешательства с целью исключения нарушения герметичности
Пищевод и «малый желудок» должны быстро опорожняться в петлю Ру
Слепой конец петли Ру не следует ошибочно принимать за утечку содержимого или язву
Энтеральный контраст обычно визуализируется в кишечнике до и после еюноеюнального анастомоза
Энтеральное контрастирование помогает исключить стриктуру в области еюноеюнального анастомоза
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии пищевода, определяется утечка контрастного вещества и газа после наложения бандажа вокруг дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме (кадр, полученный при рентгеноскопии пищевода) в положении пациента стоя определяется неправильное положение бандажа, смещенного книзу и по часовой стрелке. Контрастное вещество, принятое через рот, визуализируется преимущественно над кольцом, края которого четко очерчены газом в желудке, и плохо проходит сквозь просвет желудка в области бандажа, что свидетельствует о миграции кольца в желудок в результате эрозии. Рубцовые изменения околожелудочных тканей препятствуют свободному внутрибрюшному распространению контраста.
(Слева) Рукавная резекция желудка, при которой 75% желудка удаляются путем его рассечения вдоль длиной оси. Оставшаяся часть желудка в виде «банана» имеет объем около 100 мл.
(Справа) На рентгенограмме, полученной в положении стоя пациенту, которому недавно была произведена рукавная резекция желудка, визуализируется уменьшенный желудок в виде «банана», с наличием стриктуры на ограниченном участке в конце линии шва. Подобные стриктуры обычно являются «мягкими» и преходящими, даже несмотря на то, что в этом случае потребовалась баллонная дилятация.
(Слева) На рентгенограмме, полученной при\ рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ спустя 24 часа после рукавной резекции желудка, определяется в непросветное скопление контрастного вещества и газа, очевидно, возникшее в результате нарушения герметичности шва, наложенного на желудок.
(Справа) На КТ, выполненной в этот же день, визуализируется скопление газа и контраста, прилежащее ко шву. Обратите внимание также на подкапсульную гематому, обусловленную, скорее всего, повреждением ретрактором во время операции.
- Осложнения: более частые и многочисленные, чем при других бариатрических операциях:
Спазм или стриктура в области желудочно-тонкокишечного анастомоза
Спазм является ранним осложнением, стриктура-поздним
Распознаются при возникновении дилатации «малого желудка» с наличием уровня «жидкость-газ» и замедлении его опорожнения
Спазм и стриктура достаточно распространенные осложнения, которые, однако, могут разрешаться либо корректироваться путем баллонной дилатации
- Нарушение герметичности: обычно происходит в области желудочно-тонкокишечного анастомоза (до 5% случаев):
Является ранним осложнением (возникает в течение десяти дней после операции)
Для выявления нарушения герметичности путем обнаружения утечки водорастворимого контраста используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ
Утечка может быть дренированной; обратите внимание на затемнение просвета дренажной трубки
Может распространяться в отдаленные области, обычно в левое поддиафрагмальное пространство; может окружать селезенку
- Маргинальная язва:
О возникновении маргинальной язвы сообщается в 3-10% случаев (чаще при ревизионном вмешательстве после операции на желудке)
Возникает в результате заброса кислоты в петлю тощей кишки или при ишемическом поражении
Обычно выглядит как фиксированное скопление бариевой взвеси с утолщением прилежащих складок
Возникает возле гастроеюнального анастомоза
- Желудочно-желудочная фистула:
Дефект шва, отделяющего «малый желудок» от остальной части желудка
Доказательством наличия фистулы является выход перорального контраста в «отключенную» часть желудка
При наличии фистулы снижение веса тела может быть ниже ожидаемого, это осложнение является редким
- Обструкция тонкой кишки возникает у 5-10% пациентов после ОАЖР:
Обструкция может возникать в любом отделе кишки в результате спаек или внутренних грыж
- Мнемоническое правило «АВС»:
«А» = Алиментарная петля (Ру) с признаками дилатации; обычно вплоть до еюноеюнального анастомоза
«В» = Билиопанкреатическая петля («отключенная» часть желудка, двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки);
• В этом случае возникает обструкция по типу закрытой петли, которая не определяется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (методом выбора является КТ).
• Существует риск перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, при которой требуется экстренное хирургическое вмешательство
«С» = Общий канал (Common channel), образованный кишкой после еюноеюнального анастомоза
- Имеются сообщения, что внутренние грыжи становятся причиной обструкции так же часто, как и спайки:
КТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики внутренних грыж по сравнению с рентгеноскопией верхних отделов ЖКТ
- КТ-признаки внутренней грыжи:
Группа петель тонкой кишки, расположенных нетипично
Выбухающих через дефектный участок в брыжейке тонкой или поперечной ободочной кишки
Либо между брыжейкой петли Ру и поперечной ободочной кишки (грыжа Петерсона)
Скручивание, смещение, возможно, дилатация сосудов брыжейки
Смещение линии шва еюноеюнального анастомоза от ожидаемого местоположения в средних отделах брюшной полости слева в правую сторону
(Слева) Классическая операция наложения обходного анастомоза желудка по Ру, при которой создается соустье между «малым желудком» и петлей Ру, имеющей длину 75-150 см, а также между петлей Ру и билиопанкреатической петлей по типу «бок в бок» примерно на 35-45 см ниже связки Трейца.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ пациенту после ОАЖР, определяется утечка небольшого количества контраста, визуализирующаяся лишь как затемнение в проекции дренажной трубки, установленной возле «малого желудка». Обратите внимание также на гастроеюнальный анастомоз.
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента с нарушением герметичности анастомоза через несколько дней после ОАЖР, определяется большое внепросветное скопление контраста и газа в поддиафрагмальном пространстве слева. Тонкая кишка практически не контрастируется. В этом случае речь идет о нетипично массивной утечке в области гастроеюнального анастомоза, однако ее локализация и распределение являются характерными. Потребовалось ревизионное вмешательство и дренирование.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента после ОАЖР, визуализируется внепросветное скопление контрастного вещества.
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется гастроеюнальный анастомоз определяются внепросветные скопления контрастного вещества, принятого через рот, а также газа и жидкости.
(Справа) На другом КТ срезе визуализируется большее количество внепросветной жидкости и газа, которые часто обнаруживаются вокруг селезенки, как и в этом случае.
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется маргинальная язва петли Ру, находящаяся непосредственно возле области анастомоза с желудком. Язва представляет собой фиксированную, ровную «нишу», заполненную бариевой взвесью, в отличие от слепого конца петли Ру.
(Справа) На корональной КТ (реформатированное изображение) после ОАЖР определяется выраженное расширение «отключенной» части желудка и билиопанкреатической петли. Еюноеюнальный анастомоз смещен вправо от средней линии, а брыжеечные сосуды выглядят скрученными.
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной в этом же случае, визуализируется растянутая отключенная часть желудка и билиопанкреатическая петля.
(Справа) На другом КТ срезе определяются скрученные, переполненные кровью брыжеечные сосуды, идущие к растянутой петле, проходящие сквозь дефектный участок позади петли Ру (внутренняя грыжа Петерсона).
(Слева) На КТ определяется дилатация тонкой кишки: и петли Ру, и билиопанкреатической петли. Определяется расширение кишки и после еюноеюнального анастомоза.
(Справа) На другом КТ срезе обнаруживается, что зона обструкции располагается по средней линии в области разреза В после лапароскопического вмешательства, через который происходит грыжевое выпячивание кишки. Кишечная обструкция может возникать в результате некоторых патологических изменений, обусловленных техникой выполнения ОАЖР, включая стриктуры анастомоза, внутренние и наружные грыжи, в т.ч. в области лапароскопического порта, как в этом случае.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ или рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ:
- В некоторых случаях утечка в результате нарушения герметичности или обструкция могут лучше определяться при помощи рентгеноскопии, в другом случае при помощи КТ
- Рентгеноскопия лучше подходит для выявления маргинальных язв и стриктур в зоне гастроеюнального анастомоза
- КТ предпочтительнее для обнаружения внутренних грыж, обструкции билиопанкреатической петли; осложнений, например, возникновения абсцесса в результате утечки
• Выбор протокола исследования:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастом выполняется в плановом порядке в течение 24 часов после операции:
- Если утечка водорастворимого контраста не определяется, но подозрения остаются, исследование для выявления даже минимальной утечки проводится с бариевой взвесью
о КТ выполняется при подозрении на обструкцию тонкой кишки или внутрибрюшной абсцесс:
Всем пациентам с необъяснимым повышением температуры тела, болевой симптоматикой, вздутием живота после бариатрического вмешательства
б) Клинические особенности бариатрической операции по снижению веса:
1. Проявления:
• Утечка (несостоятельность анастомоза): возникаете 6-10% случаев после ЛРБЖ и ОАЖР:
о Наиболее опасное осложнение в бариатрической хирургии:
- Может привести к сепсису и летальному исходу
о Происходит обычно в первые десять дней после операции
о Может проявляться только тахикардией и неприятными ощущениями в животе, протекая без симптомов перитонита и без повышения температуры
о Высокий индекс подозрения, особенно если имеются нарушения дыхания или тахикардия более 1 20 в минуту
• Обструкция тонкой кишки:
о Обструкция после ОАЖР возникает у 4-5% пациентов
о Лапароскопический способ характеризуется меньшей травматизацией и возникновением меньшего количества спаек:
- Тем не менее, возрастает количество внутренних грыж (3%)
о Ранняя обструкция возникает в течение от трех дней и до трех месяцев после операции, чаще всего в результате спаек:
- Внутренняя грыжа формируется позже-в 90% случаев более чем через месяц после операции
о Клинические симптомы внутренней грыжи (тошнота, боль) не являются специфичными:
- Внутренняя грыжа предрасполагает к завороту и странгуляции тонкой кишки
о Может приводить к обструкции по типу закрытой петли
• Стеноз гастроеюностомы, возникающий вследствие относительной ишемии:
о Частота встречаемости: до 27% после ОАЖР
о Дисфагия, рвота, потеря жидкости, выраженное снижение веса тела; диагноз обычно устанавливается путем эндоскопического исследования
о Является поздним осложнением, возникающим спустя месяцы после операции
о Обычно поддается коррекции путем эндоскопической баллонной дилатации
2. Демография:
• Эпидемиология:
о За последние тридцать лет количество взрослых американцев, имеющих лишний вес, увеличилось почти в три раза, распространенность ожирения в США достигла 35%
о ОАЖР и комбинированные вмешательства являются наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями в США
о ЛРБЖ и рукавная резекция также набирают популярность
3. Течение и прогноз:
• Преимуществом бариатрической хирургии являются выраженное и стойкое снижение веса:
о Регуляция или устранение некоторых нарушений здоровья, обусловленных ожирением:
- Например, сахарный диабет, артроз, ночное апноэ
• Преимуществом ОАЖР является более существенное снижение веса по сравнению с другими вмешательствами:
о Характеризуется отличными долгосрочными результатами в снижении веса; пациенты хорошо переносят вмешательство
о Уровень кратко- и долгосрочных осложнений приемлемый
• Преимущества лапароскопического подхода к ОАЖР: уменьшение выраженности болевой симптоматики после операции и снижение уровня послеоперационных осложнений, укорочение периода госпитализации, быстрое восстановление:
о Является менее инвазивным методом вмешательства, особенно показанным пациентам из группы высокого риска, страдающим ожирением и сопутствующими заболеваниями
• Смертность в результате ОАЖР ЛРБЖ или рукавной резекции желудка составляет меньше 1%
в) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Неспецифичность клинических проявлений некоторых осложнений со стороны ЖКТ, связанных с бариатрическими вмешательствами:
о КТ и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ являются важными и взаимодополняющими методами исследования о Рентгенолог часто распознает осложнения первым
г) Список использованной литературы:
1. Gaetke-Udager К et al: A guide to imaging in bariatric surgery. Emerg Radiol. 21 (3):309-19, 2014
2. Levine MS et al: Imaging of bariatric surgery: normal anatomy and postoperative complications. Radiology. 270(2):327-41, 2014
3. Sonavane SK et al: Laparoscopic adjustable gastric banding: what radiologists need to know. Radiographics. 32(4): 1161-78, 2012
4. Ni Mhuircheartaigh J et al: Imaging features of bariatric surgery and its complications. Semin Ultrasound CT MR. 34(4):31 1-24, 2013
5. Kawamoto S et al: Adjustable laparoscopic gastric banding: demonstrated on multidetector computed tomography with multiplanar reformation and 3(dimensional imaging. J Comput Assist Tomogr. 33(2):288-90, 2009
