МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)

а) Определение:
• Методы диагностики и полученные данные, использующиеся для оценки осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, выполняемыми с целью индуцирования снижения веса тела

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Морфология:

о Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ):
- Силиконовое кольцо с эластичной манжетой закрепляется вокруг дна желудка на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода
- Размер отверстия кольца (стомы) регулируется через подкожный порт, соединенный с эластичной манжетой:
Для раздувания манжеты в нее вводится жидкость; когда манжету необходимо сдуть, жидкость удаляется
- Осложнения: менее многочисленные и разнообразные, чем при лапароскопическом наложении Y-образного обходного анастомоза желудка по Ру (ОАЖР)
- Слишком тугое бандажирование приводит к появлению рвоты, потере жидкости, чрезмерному снижению веса тела; и, наоборот, при недостаточно затянутом «кольце» ограничение поступления пищи в желудок будет недостаточным
- Перекрут или смещение бандажа (у 4-13% пациентов):
Угол «фи» (между вертикальной срединной линией и горизонтальной осью бандажа) должен составлять 30-60°
Бандаж может смещаться книзу и разворачиваться, вызывая частичную обструкцию просвета желудка
Признаки смещения кольца: увеличение угла «фи» >60°

Лучевая диагностика в бариатрической хирургии (после операции с целью снижения веса)
(Слева) Бандажирование желудка, при котором вокруг проксимальных отделов желудка затягивается силиконовое кольцо, эластичная манжета которого при помощи трубки (коннектора) соединяется с подкожно размещенным портом, через который осуществляется доступ к манжете: путем введения или откачивания жидкости регулируется ее диаметр.
(Справа) На рентгенограмме полученной во время рентгеноскопии пищевода, визуализируется желудочный бандаж, находящийся в ожидаемом положении, при котором угол φ (фи) приблизительно равен 45°, что соответствует нормальному зна -чению. Дилятация и медленное опорожнение пищевода свидетельствуют о том, что манжета затянута слишком туго, и некоторое количество жидкости нужно удалить через порт.

о Растяжение желудка над кольцом и замедление его опорожнения (наличие уровня «жидкость-газ»)

о Симптом буквы «О»: на рентгенограмме в прямой проекции бандаж (вид спереди) будет скорее выглядеть в виде буквы «О», чем при виде сбоку:
- Бандаж может вызывать возникновение эрозий и мигрировать в просвет желудка (у 1-14% пациентов):
Неполная эрозия может проявляться неспецифической симптоматикой

о Пероральный контраст покрывает кольцо, расположенное интрагастрально; может не проникать за пределы желудка:
При полной эрозии на КТ или рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ может определяться интраперитонеальное распространение контраста
- Утечка содержимого желудка может возникать даже при отсутствии эрозии и миграции кольца внутрь желудка

о Рукавная резекция желудка:
- 75% желудка удаляется путем его разделения вдоль длинной оси:
Удаляется часть дна, тела и антрального отдела желудка со стороны большой кривизны
Остается часть желудка объемом лишь около 100 мл
- Осложнения: выражены в меньшей степени или сопоставимы с ЛРБЖ; менее выражены, чем при наложении обходного анастомоза желудка по Ру:
Нарушение герметичности: раннее осложнение, наблюдаемое менее чем в 1% случаев
Утечка чаще возникает вдоль проксимального конца шва
Распространяется латерально со стороны большой кривизны
Стриктура: может стать ранним/поздним осложнением
Местное сужение просвета в средних отделах желудочного «рукава», в конце линии швов

о Стриктура может быть преходящей, в противном случае требуется стентирование или ревизионное вмешательство:
Гастроэзофагеальный рефлюкс (у 20% пациентов)

о Лапароскопический Y-образный обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР)
- Желудок делится на две части: малую, образованную кардиальным отделом и дном, объемом около 30 мл, и большую (отключенную), состоящую из остальных отделов
- Сообщение отключенного желудка с двенадцатиперстной кишкой, из которой во время операции формируется т. н. билиопанкреатическая петля, остается обычным
- Малый желудок соединяется с петлей Ру (петлей тощей кишки, алиментарной петлей) длиной 75-150 см:
Петля Ру обычно помещается спереди от желудка и позади ободочной кишки
- Петля Ру (алиментарная) и билиопанкреатическая петля соединяются бок в бок (еюноеюнальный анастомоз)
- Нормальные изменения при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ после операции:
Исследование проводится в течение 48 часов после оперативного вмешательства с целью исключения нарушения герметичности
Пищевод и «малый желудок» должны быстро опорожняться в петлю Ру
Слепой конец петли Ру не следует ошибочно принимать за утечку содержимого или язву
Энтеральный контраст обычно визуализируется в кишечнике до и после еюноеюнального анастомоза
Энтеральное контрастирование помогает исключить стриктуру в области еюноеюнального анастомоза

Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии пищевода, определяется утечка контрастного вещества и газа после наложения бандажа вокруг дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме (кадр, полученный при рентгеноскопии пищевода) в положении пациента стоя определяется неправильное положение бандажа, смещенного книзу и по часовой стрелке. Контрастное вещество, принятое через рот, визуализируется преимущественно над кольцом, края которого четко очерчены газом в желудке, и плохо проходит сквозь просвет желудка в области бандажа, что свидетельствует о миграции кольца в желудок в результате эрозии. Рубцовые изменения околожелудочных тканей препятствуют свободному внутрибрюшному распространению контраста.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) Рукавная резекция желудка, при которой 75% желудка удаляются путем его рассечения вдоль длиной оси. Оставшаяся часть желудка в виде «банана» имеет объем около 100 мл.
(Справа) На рентгенограмме, полученной в положении стоя пациенту, которому недавно была произведена рукавная резекция желудка, визуализируется уменьшенный желудок в виде «банана», с наличием стриктуры на ограниченном участке в конце линии шва. Подобные стриктуры обычно являются «мягкими» и преходящими, даже несмотря на то, что в этом случае потребовалась баллонная дилятация.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На рентгенограмме, полученной при\ рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ спустя 24 часа после рукавной резекции желудка, определяется в непросветное скопление контрастного вещества и газа, очевидно, возникшее в результате нарушения герметичности шва, наложенного на желудок.
(Справа) На КТ, выполненной в этот же день, визуализируется скопление газа и контраста, прилежащее ко шву. Обратите внимание также на подкапсульную гематому, обусловленную, скорее всего, повреждением ретрактором во время операции.

- Осложнения: более частые и многочисленные, чем при других бариатрических операциях:
Спазм или стриктура в области желудочно-тонкокишечного анастомоза
Спазм является ранним осложнением, стриктура-поздним
Распознаются при возникновении дилатации «малого желудка» с наличием уровня «жидкость-газ» и замедлении его опорожнения
Спазм и стриктура достаточно распространенные осложнения, которые, однако, могут разрешаться либо корректироваться путем баллонной дилатации

- Нарушение герметичности: обычно происходит в области желудочно-тонкокишечного анастомоза (до 5% случаев):
Является ранним осложнением (возникает в течение десяти дней после операции)
Для выявления нарушения герметичности путем обнаружения утечки водорастворимого контраста используется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ
Утечка может быть дренированной; обратите внимание на затемнение просвета дренажной трубки
Может распространяться в отдаленные области, обычно в левое поддиафрагмальное пространство; может окружать селезенку

- Маргинальная язва:
О возникновении маргинальной язвы сообщается в 3-10% случаев (чаще при ревизионном вмешательстве после операции на желудке)
Возникает в результате заброса кислоты в петлю тощей кишки или при ишемическом поражении
Обычно выглядит как фиксированное скопление бариевой взвеси с утолщением прилежащих складок
Возникает возле гастроеюнального анастомоза

- Желудочно-желудочная фистула:
Дефект шва, отделяющего «малый желудок» от остальной части желудка
Доказательством наличия фистулы является выход перорального контраста в «отключенную» часть желудка
При наличии фистулы снижение веса тела может быть ниже ожидаемого, это осложнение является редким

- Обструкция тонкой кишки возникает у 5-10% пациентов после ОАЖР:
Обструкция может возникать в любом отделе кишки в результате спаек или внутренних грыж

- Мнемоническое правило «АВС»:
«А» = Алиментарная петля (Ру) с признаками дилатации; обычно вплоть до еюноеюнального анастомоза
«В» = Билиопанкреатическая петля («отключенная» часть желудка, двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки);
• В этом случае возникает обструкция по типу закрытой петли, которая не определяется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (методом выбора является КТ).
• Существует риск перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, при которой требуется экстренное хирургическое вмешательство
«С» = Общий канал (Common channel), образованный кишкой после еюноеюнального анастомоза

- Имеются сообщения, что внутренние грыжи становятся причиной обструкции так же часто, как и спайки:
КТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики внутренних грыж по сравнению с рентгеноскопией верхних отделов ЖКТ

- КТ-признаки внутренней грыжи:
Группа петель тонкой кишки, расположенных нетипично
Выбухающих через дефектный участок в брыжейке тонкой или поперечной ободочной кишки
Либо между брыжейкой петли Ру и поперечной ободочной кишки (грыжа Петерсона)
Скручивание, смещение, возможно, дилатация сосудов брыжейки
Смещение линии шва еюноеюнального анастомоза от ожидаемого местоположения в средних отделах брюшной полости слева в правую сторону

Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) Классическая операция наложения обходного анастомоза желудка по Ру, при которой создается соустье между «малым желудком» и петлей Ру, имеющей длину 75-150 см, а также между петлей Ру и билиопанкреатической петлей по типу «бок в бок» примерно на 35-45 см ниже связки Трейца.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ пациенту после ОАЖР, определяется утечка небольшого количества контраста, визуализирующаяся лишь как затемнение в проекции дренажной трубки, установленной возле «малого желудка». Обратите внимание также на гастроеюнальный анастомоз.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента с нарушением герметичности анастомоза через несколько дней после ОАЖР, определяется большое внепросветное скопление контраста и газа в поддиафрагмальном пространстве слева. Тонкая кишка практически не контрастируется. В этом случае речь идет о нетипично массивной утечке в области гастроеюнального анастомоза, однако ее локализация и распределение являются характерными. Потребовалось ревизионное вмешательство и дренирование.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у пациента после ОАЖР, визуализируется внепросветное скопление контрастного вещества.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется гастроеюнальный анастомоз определяются внепросветные скопления контрастного вещества, принятого через рот, а также газа и жидкости.
(Справа) На другом КТ срезе визуализируется большее количество внепросветной жидкости и газа, которые часто обнаруживаются вокруг селезенки, как и в этом случае.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется маргинальная язва петли Ру, находящаяся непосредственно возле области анастомоза с желудком. Язва представляет собой фиксированную, ровную «нишу», заполненную бариевой взвесью, в отличие от слепого конца петли Ру.
(Справа) На корональной КТ (реформатированное изображение) после ОАЖР определяется выраженное расширение «отключенной» части желудка и билиопанкреатической петли. Еюноеюнальный анастомоз смещен вправо от средней линии, а брыжеечные сосуды выглядят скрученными.
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной в этом же случае, визуализируется растянутая отключенная часть желудка и билиопанкреатическая петля.
(Справа) На другом КТ срезе определяются скрученные, переполненные кровью брыжеечные сосуды, идущие к растянутой петле, проходящие сквозь дефектный участок позади петли Ру (внутренняя грыжа Петерсона).
Рентгенограмма, КТ после операции на желудке с целью снижения веса (бариатрической операции)
(Слева) На КТ определяется дилатация тонкой кишки: и петли Ру, и билиопанкреатической петли. Определяется расширение кишки и после еюноеюнального анастомоза.
(Справа) На другом КТ срезе обнаруживается, что зона обструкции располагается по средней линии в области разреза В после лапароскопического вмешательства, через который происходит грыжевое выпячивание кишки. Кишечная обструкция может возникать в результате некоторых патологических изменений, обусловленных техникой выполнения ОАЖР, включая стриктуры анастомоза, внутренние и наружные грыжи, в т.ч. в области лапароскопического порта, как в этом случае.

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о КТ или рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ:
- В некоторых случаях утечка в результате нарушения герметичности или обструкция могут лучше определяться при помощи рентгеноскопии, в другом случае при помощи КТ
- Рентгеноскопия лучше подходит для выявления маргинальных язв и стриктур в зоне гастроеюнального анастомоза
- КТ предпочтительнее для обнаружения внутренних грыж, обструкции билиопанкреатической петли; осложнений, например, возникновения абсцесса в результате утечки

• Выбор протокола исследования:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастом выполняется в плановом порядке в течение 24 часов после операции:
- Если утечка водорастворимого контраста не определяется, но подозрения остаются, исследование для выявления даже минимальной утечки проводится с бариевой взвесью
о КТ выполняется при подозрении на обструкцию тонкой кишки или внутрибрюшной абсцесс:
Всем пациентам с необъяснимым повышением температуры тела, болевой симптоматикой, вздутием живота после бариатрического вмешательства

б) Клинические особенности бариатрической операции по снижению веса:

1. Проявления:

• Утечка (несостоятельность анастомоза): возникаете 6-10% случаев после ЛРБЖ и ОАЖР:
о Наиболее опасное осложнение в бариатрической хирургии:
- Может привести к сепсису и летальному исходу
о Происходит обычно в первые десять дней после операции
о Может проявляться только тахикардией и неприятными ощущениями в животе, протекая без симптомов перитонита и без повышения температуры
о Высокий индекс подозрения, особенно если имеются нарушения дыхания или тахикардия более 1 20 в минуту

• Обструкция тонкой кишки:
о Обструкция после ОАЖР возникает у 4-5% пациентов
о Лапароскопический способ характеризуется меньшей травматизацией и возникновением меньшего количества спаек:
- Тем не менее, возрастает количество внутренних грыж (3%)
о Ранняя обструкция возникает в течение от трех дней и до трех месяцев после операции, чаще всего в результате спаек:
- Внутренняя грыжа формируется позже-в 90% случаев более чем через месяц после операции
о Клинические симптомы внутренней грыжи (тошнота, боль) не являются специфичными:
- Внутренняя грыжа предрасполагает к завороту и странгуляции тонкой кишки
о Может приводить к обструкции по типу закрытой петли

• Стеноз гастроеюностомы, возникающий вследствие относительной ишемии:
о Частота встречаемости: до 27% после ОАЖР
о Дисфагия, рвота, потеря жидкости, выраженное снижение веса тела; диагноз обычно устанавливается путем эндоскопического исследования
о Является поздним осложнением, возникающим спустя месяцы после операции
о Обычно поддается коррекции путем эндоскопической баллонной дилатации

2. Демография:
• Эпидемиология:
о За последние тридцать лет количество взрослых американцев, имеющих лишний вес, увеличилось почти в три раза, распространенность ожирения в США достигла 35%
о ОАЖР и комбинированные вмешательства являются наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями в США
о ЛРБЖ и рукавная резекция также набирают популярность

3. Течение и прогноз:

• Преимуществом бариатрической хирургии являются выраженное и стойкое снижение веса:
о Регуляция или устранение некоторых нарушений здоровья, обусловленных ожирением:
- Например, сахарный диабет, артроз, ночное апноэ

• Преимуществом ОАЖР является более существенное снижение веса по сравнению с другими вмешательствами:
о Характеризуется отличными долгосрочными результатами в снижении веса; пациенты хорошо переносят вмешательство
о Уровень кратко- и долгосрочных осложнений приемлемый

• Преимущества лапароскопического подхода к ОАЖР: уменьшение выраженности болевой симптоматики после операции и снижение уровня послеоперационных осложнений, укорочение периода госпитализации, быстрое восстановление:
о Является менее инвазивным методом вмешательства, особенно показанным пациентам из группы высокого риска, страдающим ожирением и сопутствующими заболеваниями

• Смертность в результате ОАЖР ЛРБЖ или рукавной резекции желудка составляет меньше 1%

в) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Неспецифичность клинических проявлений некоторых осложнений со стороны ЖКТ, связанных с бариатрическими вмешательствами:
о КТ и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ являются важными и взаимодополняющими методами исследования о Рентгенолог часто распознает осложнения первым

г) Список использованной литературы:
1. Gaetke-Udager К et al: A guide to imaging in bariatric surgery. Emerg Radiol. 21 (3):309-19, 2014
2. Levine MS et al: Imaging of bariatric surgery: normal anatomy and postoperative complications. Radiology. 270(2):327-41, 2014
3. Sonavane SK et al: Laparoscopic adjustable gastric banding: what radiologists need to know. Radiographics. 32(4): 1161-78, 2012
4. Ni Mhuircheartaigh J et al: Imaging features of bariatric surgery and its complications. Semin Ultrasound CT MR. 34(4):31 1-24, 2013
5. Kawamoto S et al: Adjustable laparoscopic gastric banding: demonstrated on multidetector computed tomography with multiplanar reformation and 3(dimensional imaging. J Comput Assist Tomogr. 33(2):288-90, 2009

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: