Рентгенография, КТ при резекции желудка по Бильрот
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Большое количество рентгеноскопических исследований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки сейчас выполняется пациентам с анатомическими изменениями, обусловленными оперативными вмешательствами
• Некоторые вмешательства являются настолько распространенными, что рассматриваются отдельно:
о Состояние после оперативных вмешательств на пищеводе
- В т. ч. эзофагэктомия с интерпозицией желудка о Осложнения после фундопликации
о Бариатрические операции
• Цели при оценке других вмешательств:
о Характеристика анатомических изменений после оперативного вмешательства
о Описание диагностических подходов для оценки изменений у пациентов после операции
о Описание лучевых и клинических признаков, характерных для различных осложнений
2. Хирургические вмешательства:
• Резекция желудка по Бильрот 1 (Б1):
о Антрумэктомия и гастродуоденостомия
о Модификация Полна: анастомоз накладывается на оставшуюся часть культи желудка на всю ее ширину
о Модификация Гофмейстера: используется только часть желудка (обычно большая кривизна)
• Резекция желудка по Бильрот 2 (Б2):
о Резекция дистальных отделов желудка и гастроеюностомия
- Может быть выполнен анастомоз желудка с петлей Ру (петлей тощей кишки)
- Анастомоз накладывается «бок в бок»
- Из части двенадцатиперстной и тощей кишки вариабельной длины формируется приводящая петля:
Через нее секрет поджелудочной железы и содержимое желчного пузыря попадает в желудок
- По дистальной или отводящей петле пища и жидкость движутся в нисходящем направлении
- Изоперистальтический анастомоз (справа налево):
Приводящая петля первой контактирует с малой кривизной желудка в области анастомоза, наложенного «бок в бок»; отводящая петля контактирует с дистальными отделами анастомоза
- Антиперистальтический анастомоз (слева направо)
- Имеет противоположную конфигурацию
- На культю двенадцатиперстной кишки накладываются швы:
При послеоперационной КТ она обычно заполнена газом
Располагается в поддифрагмальной области
- Анастомозирующая петля может быть подведена к культе желудка спереди либо позади ободочной кишки:
Впередиободочный анастомоз: формируется более длинная отводящая петля
Позадиободочный анастомоз: приводящая петля более короткая; такой анастомоз считается более «физиологичным» и предпочтительным
(Слева) На рентгенограмме, полученной после 30-минутной задержки при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке пожилому мужчине, перенесшему резекцию желудка по Бильрот 2 по поводу доброкачественной язвенной болезни 15 лет назад, определяется, что контраст поступает преимущественно в приводящую петлю, в то время как отводящая петля заполняется контрастом в меньшем количестве и с задержкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется расширение просвета и утолщение стенки культи желудка возле желудочно-тонкокишечного анастомоза, обусловленное раком желудка. Визуализируется также метастаз в печень.
3. Операции, выполняемые при раке желудка:
• Выбираются в зависимости от локализации и размера опухоли
• Могут использоваться различные модификации резекции желудка по Б1 и Б2 или гастрэктомия:
о После гастрэктомии обычно формируется эзофагоеюнальный анастомоз
• Обычно предполагается практически полная денервация желудка:
о Что приводит к изменению перистальтики желудка и кишечника, и нарушению абсорбции
4. Осложнения резекции желудка по Бильрот:
• Рецидивный или вновь возникший рак:
о У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, имеется высокий риск рецидива опухоли
- Рецидив может возникать в области анастомоза или культи желудка, часто обусловливая утолщение стенки или обструкцию
- Метастазы в лимфоузлах (чревных, забрюшинных, брыжеечных)
- Метастазы по брюшине (узелковое утолщение брюшины или сальника, отграниченный асцит)
- Гематогенные метастазы в печени, легких, надпочечниках, яичниках (опухоль Крукенберга)
о Пациенты, перенесшие резекцию желудка по Б2 по поводу доброкачественной язвы, также относятся к группе высокого риска:
- У них в 3-6 раз выше риск развития рака культи желудка со скрытым периодом продолжительностью 15-20 лет
- Вызван хроническим желчным гастритом и ахлоргидрией
• Застой содержимого желудка:
о Приводит к вздутию живота после приема пищи, рвоте, снижению веса тела
о Не всегда возникает в результате механической обструкции:
- Может быть исходом вагусной денервации, гастрита и т. д.
• Демпинг-синдром:
о Симптомы: слабость, головокружение, потливость, тошнота, резкая боль, диарея
о Желание немедленно прилечь после приема пищи
о Объясняется вазомоторными и сердечно-сосудистыми причинами
о Распространенность составляет 5-50% в зависимости от типа вмешательства
о Обычно проявления демпинг-синдрома корректируются путем изменений диеты:
- Реже требуется повторная операция
• Формирование безоара:
о Частота возникновения безоаров увеличивается после вмешательств Б1 и Б2
о Предрасполагающие факторы: ахлоргидрия, денервация, отсутствие зубов, стриктура в области анастомоза
о Безоар нужно отличать от полупереваренной пищи, которая в конечном счете проходит через анастомотическое отверстие:
- Безоар принимает форму желудка, содержит включения газа, «плавает» на поверхности жидкого содержимого желудка, не проходит вместе с пищей
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная брыжеечная лимфаденопатия в результате лимфогенного метастазирования опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется большая опухоль в брыжейке, обрастающая отводящую петлю. Виден также просвет приводящей петли, заполненный контрастом. Частота возникновения рака желудка увеличивается после оперативного вмешательства по Бильрот 2, особенно спустя 15 и более лет.
• Нарушение герметичности анастомоза:
о Может возникать после любого вмешательства:
- Чаще после операций по поводу рака желудка, особенно после тотальной гастрэктомии с формированием гастроеюноанастомоза
- В возникновении утечки играют роль множество факторов, в т. ч. истощение пациента
о Раннее осложнение:
- Возникает через несколько дней или недель после вмешательства
о Распознается на основании наличия внепросветного газа, контрастного вещества, жидкости:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в некоторых случаях является лучшим методом диагностики нарушения герметичности анастомоза
- КТ необходима для оценки распространенности жидкости или абсцессов в целом
- На КТ можно выявить непрямые признаки утечки, пропущенные при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (до 50% случаев)
- Отграниченные скопления жидкости и газа, экстравазация контрастного вещества
• Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки:
о Отграниченное скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве на КТ:
- Редко выявляется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Желчь и панкреатический «сок» приводят к воспалению брюшины, что проявляется ее утолщением и контрастным усилением
• Язва в области анастомоза:
о Может возникать после Б1 и Б2
о Обычно со стороны тонкой кишки в области анастомоза
о Из-за измененной анатомии и утолщения складок язва плохо определяется при использовании методов лучевой диагностики
- Предпочтение отдается эндоскопическому исследованию
• Еюногастральная инвагинация:
о Редкое осложнение резекции желудка по Б2
о Возникает в результате выпадения тощей кишки через анастомотическое отверстие в культю желудка
о Может привести к обструкции кишечника, а также, возможно, к ишемии:
- На КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ распознается как дефект наполнения в желудке с наличием складок тощей кишки и перистальтики
• Синдром приводящей петли:
о Обструкция приводящей петли в области анастомоза или возле него обусловливает дилятацию о Петля растягивается из-за поступления в нее желчи и панкреатического секрета
о Симптомы: боль, тошнота, признаки билиарной обструкции
о Синдром приводящей петли может быть пропущен при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ либо может быть заподозрен на основании косвенных признаков:
- Приводящая петля не заполняется контрастным веществом, принятым через рот (может быть вариантом нормы)
о На КТ обнаруживается растяжение приводящей петли (вторая и третья часть двенадцатиперстной кишки):
- Может обнаруживаться опухоль культи желудка или кишки, являющаяся причиной возникновения обструкции
• Хронический гастрит культи желудка:
о Постоянное воздействие на слизистую желудка желчи и панкреатического «сока»:
- Практически всегда приводит к возникновению гастрита
- Затем процесс может прогрессировать с возникновением кишечной метаплазии и рака
- На КТ или при рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ определяется утолщение складок, возможна также визуализация язв или опухоли
(Слева) Еюногастральная инвагинация как осложнение резекции желудка и создания анастомоза по Бильрот 2. На КТ определяется петля тощей кишки с толстой стенкой и признаками ишемии, находящаяся внутри растянутой культи желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется ретроградная инвагинация с внедрением кишки, жировой клетчатки брыжейки и сосудов в культю желудка. Это достаточно редкое осложнение, которое, тем не менее, может привести к кишечной обструкции и ишемии.
5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Непосредственно после операции:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ с водорастворимым контрастом:
Следует применять неионные низкоосмолярные контрастные средства, если есть вероятность аспирации
- Оценить несостоятельность анастомоза можно на основании следующих признаков: расхождения цепочки швов, перфорации кишки, наличия абсцесса
- Предварительно выполняется ориентировочная рентгенограмма органов брюшной полости:
С ее помощью можно обнаружить хирургические клипсы, дренажи и т. д.
Позволяет более очевидно идентифицировать негерметичность анастомоза на рентгенограммах после оперативного вмешательства
о Более поздние способы оценки:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью
- Исследование с тугим заполнением контрастом позволяет дать ответ на наиболее важные клинические вопросы
- При двойном контрастировании лучше визуализируются поверхностные язвы, однако этот метод исследования сложнее в плане выполнения и интерпретации
б) Клинические особенности. Проявления резекции желудка по Бильрот:
• Другие признаки/симптомы:
о Другие осложнения:
- Присоединение инфекции:
Самая частая причина заболеваемости и смертности после оперативных вмешательств на желудке
о Инфекции легких, органов мочевыделительной системы:
Инфицирование операционной раны; инфекция часто свидетельствует о нарушении герметичности анастомоза
Не дренированная жидкость может инфицироваться (на КТ при этом определяется периферическое контрастное усиление и включения газа)
Пневмоперитонеум может определяться в норме после операции или быть признаком нарушения герметичности анастомоза
- Нарушение моторики пищевода:
Обусловлено ваготомией или интраоперационным повреждением
- Эзофагит:
Возникает в результате заброса в пищевод кислого либо щелочного содержимого
- Нарушение опорожнения желудка:
Гастропарез или обструкция выходного отдела
Безоар
Генерализованный илеус
Фистулы (желудочно-ободочная, желудочно-тонкокишечная)
- Мальабсорбция:
Недостаточное смешивание панкреатического сока, желчи и содержимого кишечника
Непреднамеренное формирование гастроилеостомы
- Кровотечение:
Сторожевой сгусток-кровь высокой плотности (45-65 единиц Хаунсфилда), имеющий неоднородную структуру, возле источника кровотечения
- Панкреатит:
Возникает в результате повреждения поджелудочной железы во время операции или при прорастании в нее опухоли желудка; необходима частичная панкреатэктомия
в) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ является методом первой линии в выявлении осложнений механического характера, обусловленных оперативными вмешательствами на желудке:
о Нарушение герметичности анастомоза, обструкция и др.
о Пропуски нарушения герметичности анастомоза имеют место в 50% случаев (в отдельных исследованиях)
• КТ является оптимальным методом контроля осложнений после операции в целом:
о Позволяет обнаружить инфекционные, механические осложнения, опухоль и т.д.
• ПЭТ /КТ: оптимальный метод, используемый с целью контроля рецидива рака желудка
• Абсцессография:
о Контрастное вещество вводится через дренаж, установленный хирургическим путем или под рентгеновским контролем
о Может определяться затемнение кишки или желудка:
- Что свидетельствует о том, что причиной инфицированного скопления жидкости является нарушение герметичности анастомоза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо попытаться идентифицировать анатомические изменения на КТ, используя медицинскую документацию (протокол операции и т.д.):
о Важно определить, например, чем образована приводящая петля:
- Приводящая петля всегда включает в себя третью часть двенадцатиперстной кишки
- Находится между аортой и верхними брыжеечными сосудами, пересекая их уровень
г) Список использованной литературы:
1. Han Y et al: Cure and prevention strategy for postoperative gastrointestinal fistula after esophageal and gastric cardiac cancer surgery. Hepatogastroenterology. 61 (133):1253-6, 2014
