МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенография, КТ при резекции желудка по Бильрот

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Большое количество рентгеноскопических исследований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки сейчас выполняется пациентам с анатомическими изменениями, обусловленными оперативными вмешательствами

• Некоторые вмешательства являются настолько распространенными, что рассматриваются отдельно:
о Состояние после оперативных вмешательств на пищеводе
- В т. ч. эзофагэктомия с интерпозицией желудка о Осложнения после фундопликации
о Бариатрические операции

• Цели при оценке других вмешательств:
о Характеристика анатомических изменений после оперативного вмешательства
о Описание диагностических подходов для оценки изменений у пациентов после операции
о Описание лучевых и клинических признаков, характерных для различных осложнений

2. Хирургические вмешательства:

• Резекция желудка по Бильрот 1 (Б1):
о Антрумэктомия и гастродуоденостомия
о Модификация Полна: анастомоз накладывается на оставшуюся часть культи желудка на всю ее ширину
о Модификация Гофмейстера: используется только часть желудка (обычно большая кривизна)

• Резекция желудка по Бильрот 2 (Б2):
о Резекция дистальных отделов желудка и гастроеюностомия
- Может быть выполнен анастомоз желудка с петлей Ру (петлей тощей кишки)
- Анастомоз накладывается «бок в бок»
- Из части двенадцатиперстной и тощей кишки вариабельной длины формируется приводящая петля:
Через нее секрет поджелудочной железы и содержимое желчного пузыря попадает в желудок
- По дистальной или отводящей петле пища и жидкость движутся в нисходящем направлении
- Изоперистальтический анастомоз (справа налево):
Приводящая петля первой контактирует с малой кривизной желудка в области анастомоза, наложенного «бок в бок»; отводящая петля контактирует с дистальными отделами анастомоза
- Антиперистальтический анастомоз (слева направо)
- Имеет противоположную конфигурацию
- На культю двенадцатиперстной кишки накладываются швы:
При послеоперационной КТ она обычно заполнена газом
Располагается в поддифрагмальной области
- Анастомозирующая петля может быть подведена к культе желудка спереди либо позади ободочной кишки:
Впередиободочный анастомоз: формируется более длинная отводящая петля
Позадиободочный анастомоз: приводящая петля более короткая; такой анастомоз считается более «физиологичным» и предпочтительным

Рентгенография, КТ при резекции желудка по Бильрот
(Слева) На рентгенограмме, полученной после 30-минутной задержки при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке пожилому мужчине, перенесшему резекцию желудка по Бильрот 2 по поводу доброкачественной язвенной болезни 15 лет назад, определяется, что контраст поступает преимущественно в приводящую петлю, в то время как отводящая петля заполняется контрастом в меньшем количестве и с задержкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется расширение просвета и утолщение стенки культи желудка возле желудочно-тонкокишечного анастомоза, обусловленное раком желудка. Визуализируется также метастаз в печень.

3. Операции, выполняемые при раке желудка:
• Выбираются в зависимости от локализации и размера опухоли
• Могут использоваться различные модификации резекции желудка по Б1 и Б2 или гастрэктомия:
о После гастрэктомии обычно формируется эзофагоеюнальный анастомоз
• Обычно предполагается практически полная денервация желудка:
о Что приводит к изменению перистальтики желудка и кишечника, и нарушению абсорбции

4. Осложнения резекции желудка по Бильрот:

• Рецидивный или вновь возникший рак:
о У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, имеется высокий риск рецидива опухоли
- Рецидив может возникать в области анастомоза или культи желудка, часто обусловливая утолщение стенки или обструкцию
- Метастазы в лимфоузлах (чревных, забрюшинных, брыжеечных)
- Метастазы по брюшине (узелковое утолщение брюшины или сальника, отграниченный асцит)
- Гематогенные метастазы в печени, легких, надпочечниках, яичниках (опухоль Крукенберга)
о Пациенты, перенесшие резекцию желудка по Б2 по поводу доброкачественной язвы, также относятся к группе высокого риска:
- У них в 3-6 раз выше риск развития рака культи желудка со скрытым периодом продолжительностью 15-20 лет
- Вызван хроническим желчным гастритом и ахлоргидрией

• Застой содержимого желудка:
о Приводит к вздутию живота после приема пищи, рвоте, снижению веса тела
о Не всегда возникает в результате механической обструкции:
- Может быть исходом вагусной денервации, гастрита и т. д.

• Демпинг-синдром:
о Симптомы: слабость, головокружение, потливость, тошнота, резкая боль, диарея
о Желание немедленно прилечь после приема пищи
о Объясняется вазомоторными и сердечно-сосудистыми причинами
о Распространенность составляет 5-50% в зависимости от типа вмешательства
о Обычно проявления демпинг-синдрома корректируются путем изменений диеты:
- Реже требуется повторная операция

• Формирование безоара:
о Частота возникновения безоаров увеличивается после вмешательств Б1 и Б2
о Предрасполагающие факторы: ахлоргидрия, денервация, отсутствие зубов, стриктура в области анастомоза
о Безоар нужно отличать от полупереваренной пищи, которая в конечном счете проходит через анастомотическое отверстие:
- Безоар принимает форму желудка, содержит включения газа, «плавает» на поверхности жидкого содержимого желудка, не проходит вместе с пищей

Рентгенография, КТ при резекции желудка по Бильрот
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная брыжеечная лимфаденопатия в результате лимфогенного метастазирования опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется большая опухоль в брыжейке, обрастающая отводящую петлю. Виден также просвет приводящей петли, заполненный контрастом. Частота возникновения рака желудка увеличивается после оперативного вмешательства по Бильрот 2, особенно спустя 15 и более лет.

• Нарушение герметичности анастомоза:
о Может возникать после любого вмешательства:
- Чаще после операций по поводу рака желудка, особенно после тотальной гастрэктомии с формированием гастроеюноанастомоза
- В возникновении утечки играют роль множество факторов, в т. ч. истощение пациента
о Раннее осложнение:
- Возникает через несколько дней или недель после вмешательства
о Распознается на основании наличия внепросветного газа, контрастного вещества, жидкости:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в некоторых случаях является лучшим методом диагностики нарушения герметичности анастомоза
- КТ необходима для оценки распространенности жидкости или абсцессов в целом
- На КТ можно выявить непрямые признаки утечки, пропущенные при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (до 50% случаев)
- Отграниченные скопления жидкости и газа, экстравазация контрастного вещества

• Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки:
о Отграниченное скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве на КТ:
- Редко выявляется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Желчь и панкреатический «сок» приводят к воспалению брюшины, что проявляется ее утолщением и контрастным усилением

• Язва в области анастомоза:
о Может возникать после Б1 и Б2
о Обычно со стороны тонкой кишки в области анастомоза
о Из-за измененной анатомии и утолщения складок язва плохо определяется при использовании методов лучевой диагностики
- Предпочтение отдается эндоскопическому исследованию

• Еюногастральная инвагинация:
о Редкое осложнение резекции желудка по Б2
о Возникает в результате выпадения тощей кишки через анастомотическое отверстие в культю желудка
о Может привести к обструкции кишечника, а также, возможно, к ишемии:
- На КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ распознается как дефект наполнения в желудке с наличием складок тощей кишки и перистальтики

• Синдром приводящей петли:
о Обструкция приводящей петли в области анастомоза или возле него обусловливает дилятацию о Петля растягивается из-за поступления в нее желчи и панкреатического секрета
о Симптомы: боль, тошнота, признаки билиарной обструкции
о Синдром приводящей петли может быть пропущен при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ либо может быть заподозрен на основании косвенных признаков:
- Приводящая петля не заполняется контрастным веществом, принятым через рот (может быть вариантом нормы)
о На КТ обнаруживается растяжение приводящей петли (вторая и третья часть двенадцатиперстной кишки):
- Может обнаруживаться опухоль культи желудка или кишки, являющаяся причиной возникновения обструкции

• Хронический гастрит культи желудка:
о Постоянное воздействие на слизистую желудка желчи и панкреатического «сока»:
- Практически всегда приводит к возникновению гастрита
- Затем процесс может прогрессировать с возникновением кишечной метаплазии и рака
- На КТ или при рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ определяется утолщение складок, возможна также визуализация язв или опухоли

Рентгенография, КТ при резекции желудка по Бильрот
(Слева) Еюногастральная инвагинация как осложнение резекции желудка и создания анастомоза по Бильрот 2. На КТ определяется петля тощей кишки с толстой стенкой и признаками ишемии, находящаяся внутри растянутой культи желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется ретроградная инвагинация с внедрением кишки, жировой клетчатки брыжейки и сосудов в культю желудка. Это достаточно редкое осложнение, которое, тем не менее, может привести к кишечной обструкции и ишемии.

5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Непосредственно после операции:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ с водорастворимым контрастом:
Следует применять неионные низкоосмолярные контрастные средства, если есть вероятность аспирации
- Оценить несостоятельность анастомоза можно на основании следующих признаков: расхождения цепочки швов, перфорации кишки, наличия абсцесса
- Предварительно выполняется ориентировочная рентгенограмма органов брюшной полости:
С ее помощью можно обнаружить хирургические клипсы, дренажи и т. д.
Позволяет более очевидно идентифицировать негерметичность анастомоза на рентгенограммах после оперативного вмешательства
о Более поздние способы оценки:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью
- Исследование с тугим заполнением контрастом позволяет дать ответ на наиболее важные клинические вопросы
- При двойном контрастировании лучше визуализируются поверхностные язвы, однако этот метод исследования сложнее в плане выполнения и интерпретации

б) Клинические особенности. Проявления резекции желудка по Бильрот:
• Другие признаки/симптомы:
о Другие осложнения:
- Присоединение инфекции:
Самая частая причина заболеваемости и смертности после оперативных вмешательств на желудке
о Инфекции легких, органов мочевыделительной системы:
Инфицирование операционной раны; инфекция часто свидетельствует о нарушении герметичности анастомоза
Не дренированная жидкость может инфицироваться (на КТ при этом определяется периферическое контрастное усиление и включения газа)
Пневмоперитонеум может определяться в норме после операции или быть признаком нарушения герметичности анастомоза
- Нарушение моторики пищевода:
Обусловлено ваготомией или интраоперационным повреждением
- Эзофагит:
Возникает в результате заброса в пищевод кислого либо щелочного содержимого
- Нарушение опорожнения желудка:
Гастропарез или обструкция выходного отдела
Безоар
Генерализованный илеус
Фистулы (желудочно-ободочная, желудочно-тонкокишечная)
- Мальабсорбция:
Недостаточное смешивание панкреатического сока, желчи и содержимого кишечника
Непреднамеренное формирование гастроилеостомы
- Кровотечение:
Сторожевой сгусток-кровь высокой плотности (45-65 единиц Хаунсфилда), имеющий неоднородную структуру, возле источника кровотечения
- Панкреатит:
Возникает в результате повреждения поджелудочной железы во время операции или при прорастании в нее опухоли желудка; необходима частичная панкреатэктомия

в) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ является методом первой линии в выявлении осложнений механического характера, обусловленных оперативными вмешательствами на желудке:
о Нарушение герметичности анастомоза, обструкция и др.
о Пропуски нарушения герметичности анастомоза имеют место в 50% случаев (в отдельных исследованиях)
• КТ является оптимальным методом контроля осложнений после операции в целом:
о Позволяет обнаружить инфекционные, механические осложнения, опухоль и т.д.
• ПЭТ /КТ: оптимальный метод, используемый с целью контроля рецидива рака желудка
• Абсцессография:
о Контрастное вещество вводится через дренаж, установленный хирургическим путем или под рентгеновским контролем
о Может определяться затемнение кишки или желудка:
- Что свидетельствует о том, что причиной инфицированного скопления жидкости является нарушение герметичности анастомоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо попытаться идентифицировать анатомические изменения на КТ, используя медицинскую документацию (протокол операции и т.д.):
о Важно определить, например, чем образована приводящая петля:
- Приводящая петля всегда включает в себя третью часть двенадцатиперстной кишки
- Находится между аортой и верхними брыжеечными сосудами, пересекая их уровень

г) Список использованной литературы:
1. Han Y et al: Cure and prevention strategy for postoperative gastrointestinal fistula after esophageal and gastric cardiac cancer surgery. Hepatogastroenterology. 61 (133):1253-6, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика осложнения фундопликации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.