а) Определение:
• Тазовая грыжа, выбухающая через запирательное отверстие
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обнаружение у пожилой женщины при КТ петли кишки, выпавшей в грыжевой мешок между гребенчатой и запирательной мышцами
2. Рентгенография:
• Рентгенография или рентгеновское исследование с барием:
о Обструкция тонкой кишки с наличием фиксированных петель, содержащих газ, или наличие контраста в проекции запирательного канала
3. КТ при запирательной грыже:
• Петля кишки, выбухающая через запирательное отверстие:
о В грыжевом мешке чаще всего содержится петля подвздошной кишки, реже - органы таза (например, мочевой пузырь)
о Грыжа чаще всего выпадает между наружной запирательной и гребенчатой мышцами
• Три типа грыж (в порядке уменьшения частоты):
о Между гребенчатой и запирательной мышцами
о Между верхним и средним пучками наружной запирательной мышцы
о Между внутренней и наружной запирательными мышцами
• Грыжевой мешок выходит из таза вместе с запирательными сосудами и нервом
• Чаще возникает с правой стороны
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: чтобы визуализировать грыжу целиком, зона сканирования должна включать нижние отделы таза и верхние отделы бедра
(Слева) На изображении проиллюстрирована кишечная обструкция, обусловленная запирательной грыжей. Ущемленная кишка лежит глубже гребенчатой мышцы, и поверхностно по отношению к наружной замыкательной мышце.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 73 лет определяется частичное выбухание мочевого пузыря в запирательный канал с обеих сторон с формированием двухсторонней запирательной грыжи грыжевой мешок при запирательных грыжах обычно выпадает подвздошная кишка, но иногда, как в этом случае, могут выпадать и другие тазовые органы.
1. Паховая грыжа:
• Содержимое брюшной полости в паховом канале с распространением в мошонку
2. Седалищная грыжа:
• Грыжа, выбухающая в большое седалищное отверстие, с распространением кнаружи под ягодичные мышцы
3. Промежностная грыжа:
• Передняя: через мочеполовую диафрагму
• Задняя: между мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей
4. Бедренная грыжа:
• Грыжа, проникающаяя через бедренное кольцо в бедренный канал с внутренней стороны от бедренной вены
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 90 лет с обструкцией кишечника визуализируются растянутые петли тонкой кишки и резкое сужение дистальных отделов кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется выпавший в грыжевой мешок и ущемленный сегмент подвздошной кишки между наружной запирательной и гребенчатой мышцами. Такие изменения являются «классическими» при запирательной грыже.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дефект в области тазового дна или ослабление тазовых мышц и фасции
о Неблагоприятными являются состояния, сопровождающиеся длительным повышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, запоры, беременность и т.д.)
о Грыжа чаще возникает у пациентов с дефицитом веса или истощенных пациентов (т. к. предбрюшинная жировая клетчатка не дает формироваться запирательным грыжам)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Может сосуществовать с другими грыжами (паховой, бедренной и др.)
д) Клинические особенности:
1. Проявления запирательной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая или периодически возникающая обструкция тонкой кишки, преимущественно частичная (полная реже):
- У 80% пациентов имеют место симптомы кишечной обструкции
- Обструкция значительно чаще бывает периодически возникающей при грыже Рихтера (протрузии части стенки кишки в запирательный канал)
о Может обнаруживаться в виде болезненного объемного образования в области запирательного канала при ректальном или влагалищном исследовании
• Другие признаки/симптомы:
о Симптом Хаушипа-Ромберга: боль с внутренней стороны бедра при отведении, разгибании или при внутренней ротации бедра. Выраженность боли уменьшается при сгибании бедра (в 25-50% случаев):
- Вследствие сдавливания и раздражения седалищного нерва грыжей
о Симптом Hannington—Kiff: отсутствие аддукторного рефлекса бедра (15-50% пациентов)
о Запирательная невралгия: боли или парестезии по внутренней поверхности бедра (до колена)
• Невысокая частота встречаемости и неспецифичность симптомов часто приводят к запоздалой диагностике; правильный клинический диагноз устанавливается только в 10-30% случаев
2. Демография:
• Пол:
о Более чем в 90% случаев запирательные грыжи возникают у пожилых женщин (средний возраст 82 года):
- Менее распространенное проявление слабости мышц тазовогодна (недержание, выпадение тазовых органов и др.)
• Эпидемиология:
о Менее 1 % всех грыж:
- Двухсторонняя запирательная грыжа (редко): 6% случаев
3. Течение и прогноз:
• Смертность достигает 25%:
о Диагностика достаточно сложна; КТ/МРТ имеют значительное преимущество перед клиническим исследованием
4. Лечение запирательной грыжи:
• В большинстве случаев при странгуляционном ущемлении тонкой кишки требуется хирургическое вмешательство
• Абдоминальный/паховый доступ (при оперативном лечении)
• Рекомендуется также ориентировочное исследование противоположной стороны
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Запирательную грыжу нужно подозревать у любой пожилой, ослабленной, хронически недомогающей женщины с признаками повторяющейся обструкции тонкой кишки и болевыми ощущениями в бедре и колене на стороне поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Hodgins N et al: Obturator hernia: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 4(10):889-92, 2013
