а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Паховая грыжа (ПГ)
2. Синонимы:
• Бубоноцеле, мошоночная грыжа
3. Определения:
• Паховая грыжа: наружная грыжа, выбухающая в паховый канал
• Наружная грыжа: патологическое выбухание внутрибрюшных тканей в дефект стенки живота/таза с распространением за пределы брюшной полости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика паховой грыжи:
• Локализация:
о Непрямая паховая грыжа: проходит через внутреннее паховое кольцо, паховый канал, выходит через наружное паховое кольцо:
- Латеральная паховая грыжа: сверху и снаружи от эпигастральных сосудов (латеральной пупочной складки)
- Может распространяться вдоль семенного канатика в мошонку (полная грыжа) у мужчин
- При распространении вдоль круглой связки матки грыжа выпадает в большую половую губу у женщин
- Юкстафуникулярная (канатиковая) грыжа: непрямая грыжа, распространяющаяся за пределы семенного канатика в окружающие мягкие ткани
- Возникает одинаково часто с правой стороны и у мужчин, и у женщин
о Прямая паховая грыжа: выбухает в треугольник Гессельбаха (на дне пахового канала, границы которого образованы паховой связкой, латеральным краем прямой мышцы живота, нижней эпигастральной артерией):
- Возникает с внутренней стороны от нижних эпигастральных сосудов
- Лежит вне семенного канатика и в целом не распространяется в мошонку
- Медиальная пупочная складка делит треугольник Гессельбаха на внутреннюю и наружную части, соответственно, прямая паховая грыжа также может быть внутренней и наружной
• Морфология:
о Непрямая паховая грыжа в семенном канатике имеет ровные контуры, вытянутую форму, косой ход:
- Контуры юкстафуникулярной грыжи более неровные, без протрузии в генетически детерминированный дефект
о Прямая паховая грыжа выглядит обширной, куполообразной
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяются множественные растянутые петли тонкой кишки в полости таза-признаки тонкокишечной обструкции.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется правосторонняя паховая грыжа, в которую выпала тонкая кишка, ущемленная в грыжевом мешке. Эта ущемленная грыжа не поддавалась ручному вправлению, с целью ее устранения было произведено экстренное хирургическое вмешательство.
2. КТ при паховой грыже:
• Некоторые паховые грыжи, особенно небольшие, имеют тенденцию к самостоятельному вправлению, особенно когда пациент находится в положении на спине, из-за чего могут быть пропущены при КТ
• Основной «разделительной линией» является нижняя эпигастральная артерия, начинающаяся напротив места отхождения глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, от наружной подвздошной артерии
• Прямая грыжа: начинается сверху и кнутри от основания нижней эпигастральной артерии, проходит в толще передней брюшной стенки снаружи от прямой мышцы живота, и выходит кнутри от нижней эпигастральной артерии:
о Структуры пахового канала (сосуды яичка, семявыносящий проток) могут визуализироваться в виде плотного «серпа» вдоль латерального края грыжевого выпячивания
о Не сдавливает прилежащие участки бедренной артерии и вены (в отличие от бедренных грыж)
о Положение грыжевого мешка по отношению к лобковому бугорку может использоваться для дифференцировки паховых и бедренных грыж:
- Паховые грыжи находятся спереди от условной горизонтальной линии, соединяющей правый и левый лобковый бугорок, бедренные грыжи-сзади
• Непрямая грыжа: начинается сверху и кнаружи от нижних эпигастральных сосудов, распространяется снаружи-кнутри в паховом канале:
о Симптом «полумесяца» сбоку от грыжевого выпячивания не определяется при непрямых грыжах (в отличие от прямых), т. к. нет компрессии структур, находящихся в паховом канале
• Прямая и непрямая грыжи редко могут обнаруживаться одновременно: грыжа в виде «седельной сумки» или «кальсон» (смешанная)
• КТ очень хорошо помогает в идентификации содержимого грыжевого мешка (жировая клетчатка сальника, кишечник, мочевой пузырь) и визуализации осложнений (обструкция кишечника, ишемия, перфорация и т. д.):
о Паховая грыжа описывается как «скользящая», когда забрюшинные органы (мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников, восходящая/нисходящая ободочная кишка) частично проникают в грыжевой мешок:
- Ключевой момент: визуализация кровеносных сосудов, питающих органы, находящиеся в грыжевом мешке, которые могут быть повреждены в результате операции или травмы
о Аппендикс в грыжевом мешке: грыжа Амианда
о Дивертикул Меккеля в грыжевом мешке: грыжа Литтре
о КТ полезна, когда проявления другого заболевания ошибочно принимаются за грыжу
о КТ - метод выбора у пациентов с острыми проявлениями грыжи
3. УЗИ паховой грыжи:
• В литературе существуют различные сообщения об эффективности УЗИ в диагностике грыж: при разных исследованиях показатель эффективности варьирует от 29 до 100%:
о Больше подходит пациентам, которые не нуждаются в экстренной помощи, с вправимой паховой грыжей в анамнезе
• Лучше всего использовать высокочастотный датчик (более 10 МГц), если грыжа расположена близко к поверхности, и более низкочастотный датчик у полных пациентов:
о Датчик располагается вдоль пахового канала спереди от нижней эпигастральной артерии (в месте отхождения от наружной подвздошной артерии)
• УЗ исследование изначально производится в положении пациента лежа на спине, однако преимуществом УЗИ является использование маневра Вальсальвы, а также возможность проводить сканирование в вертикальном положении пациента (если лежа на спине грыжа не визуализируется), когда грыжевой мешок выходит в паховый канал и становится хорошо различимым:
о Перистальтика петель кишечника в грыжевом мешке помогает распознать грыжу
о При УЗИ возможно оценить возможность вправления грыжи (в отличие от КТ) и выявить вправимые грыжи, не визуализирующиеся при КТ в положении пациента лежа на спине
• Основные эхографические ориентиры: лобковый бугорок и нижняя эпигастральная артерия (визуализируется вдоль латерального края прямой мышцы живота, может быть прослежена вплоть до наружной подвздошной артерии)
• Непрямая паховая грыжа: начальные отделы визуализируются снаружи от нижней эпигастральной артерии, грыжа проходит кнутри по направлению к лобковому бугорку:
о Маневр Вальсальвы: уменьшение выраженности набухания лозовидного венозного сплетения
• Прямая паховая грыжа: начинается кнутри от нижней эпигастральной артерии и проходит кпереди в направлении датчика:
о Маневр Вальсальвы: расширенное лозовидное сплетение смещается в грыжевой мешок
4. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Объемное образование (тень, по интенсивности аналогичная мягким тканям, либо просветление, обусловленное наличием газа), расположенное в проекции над запирательным отверстием на стороне поражения, является признаком грыжи
о Наличие растянутых петель кишечника, сходящихся в паховой области, означает обструкцию кишечника вследствие паховой грыжи
о Исследование тонкой и толстой кишки с барием: коническое сужение или обструкция кишки в воротах грыжевого мешка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением у пациентов с неотложными состояниями, или при подозрении на осложненную грыжу
о УЗИ - метод выбора для исследования пациентов без клинических проявлений, требующих неотложного вмешательства
(Слева) При полутоновом УЗИ при паховой грыже визуализируются петли тонкой кишки в мошонке справа. Обратите внимание также на противоположную половину мошонки и левое яичко.
(Справа) На корональной Т2 МР томограмме определяется «скользящая» паховая грыжа, содержащая часть мочевого пузыря. «Скользящие» паховые грыжи содержат органы, частично расположенные забрюшинно, например, мочевой пузырь. При таких грыжах необходимо соблюдать осторожность при оперативном вмешательстве, чтобы избежать повреждения этих органов или питающих их сосудов.
в) Дифференциальная диагностика паховой грыжи:
1. Бедренная грыжа:
• Выпячивание содержимого брюшной полости через бедренное кольцо в бедренный канал
• Жировая клетчатка сальника и кишечник в бедренном канале находятся кнутри от бедренной вены и снизу от нижних эпигастральных сосудов
• Бедренная вена может иметь вдавление/быть сдавленной грыжевым мешком
• Бедренная грыжа располагается сзади от условной линии, соединяющей правый и левый лобковый бугорок, в то время как паховая грыжа располагается спереди
• Чаще наблюдается у женщин
2. Лимфаденопатия:
• Мягкотканный узел возле паховой связки может клинически проявляться так же, как и паховая грыжа, но легко дифференцируется на диагностических изображениях
3. Липома или липосаркома семенного канатика:
• Редко встречающиеся объемные образования из жировой ткани, которые обычно прорастают в мошонку, могут поражать семенной канатик и симулировать паховую грыжу, в мешке которой содержится жир
• Легко дифференцируемые липосаркомы или липомы бывает сложно отличить от сальниковой жировой клетчатки в грыжевом мешке, но при липоме (липосаркоме) имеются более выраженные признаки наличия объемного образования: при липосаркоме также может наблюдаться некоторое усложнение внутренней структуры опухоли
(Слева) На рентгенограмме тонкой кишки с барием у пациента с правосторонней паховой грыжей определяется тонкая кишка в грыжевом мешке в проекции головки правой бедренной кости. Обратите внимание на сужение кишки в месте прохождения через паховое кольцо.
(Справа) При полутоновом УЗИ определяется эхогенный сальник, выпавший в паховый канал. Обратите внимание на жидкость в грыжевом мешке и смещенное книзу яичко. Жировая клетчатка сальника на УЗИ выглядит эхогенной или слегка гиперэхогенной тканью без наличия перистальтики.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о 75-80% всех грыж являются паховыми, причем непрямые грыжи возникают в пять раз чаще
о Непрямые грыжи рассматриваются чаще всего в связи с генетически детерминированным дефектом-незаращением влагалищного отростка и ослаблением латеральной ножки с наружной стороны пахового канала:
- Даже при наличии генетически детерминированного дефекта клинические проявления грыжи могут и не появиться в течение жизни
о Прямая паховая грыжа является приобретенной и возникает в результате локального ослабления поперечной фасции в области задней стенки пахового канала в треугольнике Гессельбаха
д) Клинические особенности:
1. Проявления паховой грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления разнообразны и зависят от размера грыжи:
- Во многих случаях паховые грыжи (особенно малого размера) могут быть бессимптомными; в других случаях могут проявляться наличием пальпируемого образования в паховой области, ощущением тяжести или острой болью в паху:
Симптомы становятся более выраженными в положении стоя, при поднятии тяжестей или при натуживании
- Ущемленные или странгуляционные грыжи могут иметь тяжелое и молниеносное течение
о Большая часть грыж определяется при клиническом исследовании (нет необходимости в дополнительных методах диагностики); грыжи пальпируются лучше в положении пациента стоя, при кашле или при маневре Вальсальвы
2. Демография:
• Возраст:
о Непрямая паховая грыжа может возникать в возрасте от младенческого до пожилого, но чаще всего появляется к 50 годам:
- Встречается у 1-3% детей, у недоношенных - в 1,5—2 раза чаще
- Паховые грыжи у детей практически всегда непрямые, ассоциированы с высоким риском ущемления:
Обычно возникают с правой стороны (60-75%), но встречаются также двухсторонние (10-15%)
о Частота возникновения прямых паховых грыж увеличивается с возрастом
• Пол:
о Непрямые грыжи в 5-10 раз чаще встречаются у мужчин
о Прямые грыжи встречаются в основном у мужчин
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: ущемление, странгуляция, обструкция кишечника:
о Прямые грыжи редко ущемляются и нечасто сопровождаются странгуляцией
о Непрямые паховые грыжи обусловливают до 15% всех случаев кишечной обструкции
о Дивертикулит, аппендицит, первичная/метастатическая опухоль могут возникнуть/развиваться внутри грыжевого мешка
о Паховая грыжа может рецидивировать после герниорафии (грыжесечения) приблизительно в 20% случаев:
- Прямая паховая грыжа может развиваться после устранения непрямой грыжи
4. Лечение:
• Экстренное хирургическое вмешательство (лапароскопическое или открытым способом) у пациентов со странгуляционной паховой грыжей
• Симптоматические грыжи лечатся хирургическим путем на выборочной основе
• Возможно консервативное лечение пациентов, не имеющих симптоматики, или имеющих минимальную симптоматику
е) Список использованной литературы:
1. Burkhardt JH et al: Diagnosis of inguinal region hernias with axial CT: the lateral crescent sign and other key findings. Radiographics. 31 (2):E1-12, 2011
2. Lassandro F et al: Abdominal hernias: Radiological features. World J Gastrointest Endosc. 3(6):110-7, 2011
3. Light D et al: The role of ultrasound scan in the diagnosis of occult inguinal hernias. IntJ Surg. 9(2):169-72, 2011
