а) Терминология:
1. Синонимы:
• Энтеромероцеле, фемороцеле
2. Определение:
• Выбухание содержимого брюшной полости через бедренное кольцо в бедренный канал
б) Визуализация:
1. Общая характеристика бедренной грыжи:
• Локализация:
о Выбухание содержимого грыжевого мешка под прямым углом в паховом канале через бедренное кольцо в бедренный канал:
- Сзади от паховой связки, спереди по отношению к надкостнице ветви лобковой кости (связке Купера) и с внутренней стороны от бедренных сосудов
о Паховая связка не визуализируется при КТ как отдельная структура, однако горизонтальная линия, соединяющая лобковые бугорки, определяет местоположение паховой связки:
- Бедренная грыжа располагается сзади от условной линии, соединяющей лобковые бугорки
о Справа возникает в два раза чаще по сравнению с противоположной стороной
2. КТ при бедренной грыже:
• Выпадение сальника или кишки в бедренный канал с внутренней стороны от бедренной вены и снизу от нижних эпигастральных сосудов:
о Бедренная вена часто имеет локальное вдавление/сдавлена грыжевым мешком
• Грыжевой мешок расположен сзади и снаружи от лобкового бугорка
• Узкая воронкообразная или грушевидная шейка грыжевого мешка
3. УЗИ при бедренной грыже:
• Грыжевой мешок определяется с внутренней стороны от бедренной вены
• Грыжевой мешок легко выявить с помощью маневра Вальсальвы
4. Рентгенография:
• Герниография: грыжевое выпячивание с ровными краями над верхней ветвью лобковой кости, видимое во всех проекциях:
о Грушевидная форма грыжевого мешка при сужении шейки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На изображении, иллюстрирующем бедренную грыжу, видна выбухающая наружу часть тонкой кишки, тесно прилежащая к бедренной вене. Бедренные грыжи обычно обнаруживаются кнутри от бедренных сосудов, часто обусловливают сдавливание бедренной вены.
(Справа) На аксиальной КТ определяется выпавшая в грыжевой мешок петля тонкой кишки внутри бедренного канала, сдавливающая бедренные сосуды - проявления бедренной грыжи.
в) Дифференциальная диагностика бедренной грыжи:
1. Паховая грыжа:
• Содержимое брюшной полости в паховом канале находится спереди и с внутренней стороны по отношению к бедренным сосудам, распространяется в мошонку
• Находится спереди от условной линии, соединяющей лобковые бугорки
• Не формирует бедренный канал, не сдавливает бедренные сосуды
2. Запирательная грыжа:
• Грыжевое выпячивание в запирательном канале
• Возникает преимущественно у пожилых женщин (80-90%), характеризуется высоким риском ущемления
3. Лимфаденопатия:
• Лимфоузлы с внутренней стороны от бедренных сосудов теоретически могут симулировать бедренную грыжу при клиническом исследовании, однако различия становятся очевидными при КТ
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бедренная грыжа может быть связана с наличием генетически детерминированного дефекта в месте перехода поперечной фасции в подвздошно-лобковый тракт
о Соединительнотканное бедренное кольцо может растягиваться во время беременности, что обусловливает увеличение риска возникновения бедренной грыжи у женщин
о Повышение внутрибрюшного давления может быть связано с возникновением бедренной грыжи
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется утолщенная, полнокровная петля кишки, выпавшая в грыжевой мешок в паховой области справа с внутренней стороны от бедренных сосудов. Обратите внимание, что бедренная вена сдавлена, а выпавшая петля кишки находится сзади и снаружи от лобкового бугорка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются множественные растянутые петли тонкой кишки, а также зона ущемления кишки (переходная область) в грыжевом мешке. Утолщенная, с повышенным контрастным усилением часть кишки в грыжевом мешке находится в состоянии ишемии, как было обнаружено во время операции. При бедренных грыжах повышен риск странгуляции и обструкции кишечника.
д) Клинические особенности:
1. Проявления бедренной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, чувство дискомфорта в паховой области, неприятные ощущения в области таза без четкой локализации
о Выпячивание обычно обнаруживается в верхних отделах бедра, ниже паховой складки
о Болевой синдром нетипичен, если нет странгуляции
• Другие признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, выраженная боль, вызванная странгуляцией
о Клинически бедренная грыжа трудно распознается, особенно у пациентов с избыточным весом, вследствие глубокого расположения в бедренном канале
2. Демография:
• Возраст:
о В 36% случаев возникает у пациентов старше 80 лет
о Меньше 1 % всех грыж паховой области у детей
• Пол:
о Чаще страдают женщины (М:Ж= 1:4)
• Эпидемиология:
о Около 2-4% всех грыж паховой области у взрослых
о Встречается в 10 раз реже по сравнению с паховыми грыжами
о Около 1/3 всех грыж паховой области у женщин
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Высокий риск ущемления и/или странгуляции (25-40%) в основном из-за сужения шейки грыжевого мешка и неподатливости краев бедренного кольца:
- Наибольшая частота ущемления среди грыж паховой области
- В 8-12 раз более подвержены ущемлению/странгуляции по сравнению с паховыми грыжами
• Смертность:
о Часто обусловлена ущемлением/обструкцией кишечника
о Летальность: 1% в группе 70-79 лет; 5% в группе 80-90 лет
4. Лечение бедренной грыжи:
• Симптоматическая грыжа (или вновь выявленная асимптоматическая грыжа) подлежит срочному хирургическому лечению
• Пациентам с длительно существующей асимптоматической грыжей теоретически может быть назначена консервативная терапия (под наблюдением)
• Нет единого мнения, каким должно быть хирургическое вмешательство: лапароскопическим или открытым
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Бедренные грыжи лежат медиальнее бедренной вены и ниже нижних эпигастральных сосудов, часто сдавливают бедренную вену
ж) Список использованной литературы:
1. Dahlstrand U et al: Limited potential for prevention of emergency surgery for femoral hernia. World J Surg. ePub, 2014
