1. Общая характеристика инфаркта сальника:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование неоднородной плотности в сальниковой клетчатке с наличием признаков воспаления в окружающих тканях
• Размеры:
о Вариабельны: от 3,5 до 15 см
о Массивные инфаркты чаще всего связаны с оперативным вмешательством
• Морфология:
о Фокальное неоднородное объемное образование, состоящее из воспаленного сальникового жира ± кровоизлияния
о Обычно имеет четко очерченные края, треугольную, овоидную форму или вид «пирожка»
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется небольшое, содержащее жир объемное образование с гиперденсным «ободком» и воспалительными изменениями прилежащих тканей в правом нижнем квадранте сальника: «классический» внешний вид и локализация изменений при инфаркте.
(Справа) На корональной КТ с контрастированием у пациента после эндоскопической дистальной панкреатэктомии визуализируется содержащее жир объемное образование в левом верхнем квадранте сальника, представляющее собой массивный инфаркт. Инфаркты сальника после оперативного вмешательства могут быть весьма массивными.
2. КТ при инфаркте сальника:
• Неоднородное инкапсулированное объемное образование в сальнике между передней брюшной стенкой и ободочной кишкой:
о Может иметь различную плотность, но обычно выглядит как очаг жировой плотности (от -20 до -50 ед. Хаунсфилда)
о Края образования обычно четкие, имеется гиперденсный «ободок» по периферии, возникающий, в частности, после оперативного вмешательства:
- Инфаркты на ранних стадиях могут выглядеть расплывчатыми: определяются как плохо отграниченные участки помутнения жировой клетчатки без наличия отдельно лежащего объемного образования
о Не определяется симптом «центрального пятна», как при ап-пендагите
о Патологическая извитость сосудов, питающих сальник, нарушение проходимости которых может привести к инфаркту
• Часто сочетается с воспалительными изменениями окружающих тканей и помутнением жировой клетчатки ± с наличием малого количества жидкости
• Может вызывать образование спаек и с ободочной кишкой, и с париетальной брюшиной:
о Крайне редко провоцирует реактивное утолщение стенки ободочной кишки
о Редко обусловливает реактивное утолщение прилежащих отделов передней брюшной стенки
• Типичная локализация: правые нижние отделы сальника, особенно при идиопатическом процессе
о Если возникает в связи с оперативным вмешательством, локализуется в тканях в зоне операции
3. УЗИ при инфаркте сальника:
• Серошкальное УЗИ:
о Гиперэхогенное, несмещаемое, несдавливаемое, фиксированное объемное образование в брыжейке:
- Сочетается с локальной болезненностью при дозированном надавливании датчиком в определенной точке
- Эхогенная жировая клетчатка, окружающая объемное образование (рефлекторное воспаление) ± малое количество жидкости
• Цветовое допплеровское исследование:
о Уменьшение или отсутствие кровотока внутри эхогенного объемного образования
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Инфаркт сальника может проявляться повышенным захватом ФДГ, что позволяет предположить опухоль (если, к тому же, на КТ не определяется изменений, типичных для инфаркта сальника)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента с болевой симптоматикой определяется инкапсулированное, содержащее жир объемное образование в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, что характерно для инфаркта.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после экстренной дистальной панкреатэктомии выявлено большое объемное образование с четкими контурами в левом верхнем квадранте сальника. Обратите внимание на наличие включений с плотностью жира в структуре образования. Инфаркты сальника, как в этом случае, могут иметь весьма большие размеры и симулировать опухоль (липосаркома) или канцероматоз.
1. Острый аппендицит:
• Клинически может проявляться так же, как инфаркт сальника, однако отличия легко обнаруживаются при послойной томографии
• Растянутый аппендикс с утолщением стенки, полнокровием слизистой, помутнением периаппендикулярного жира, воспалением, наличием свободной жидкости
о Может определяться реактивное утолщение стенки слепой кишки или дистальных отделов подвздошной кишки
о Скопление жидкости, абсцесс, эктопический газ в связи с перфорацией
о Аппендиколит может определяться в 10-15% случаев
• Несжимающийся аппендикс (шириной больше либо равный 7 мм) при дозированной компрессии; аппендикс при цветовом доплеровском исследовании часто выглядит гиперваскулярным
2. Аппендагит:
• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание: у 1 % пациентов с острой болью в нижнем правом квадранте (живота)
о Чаще всего заболевание первичное и обусловлено тромбозом или перекрутом сальникового отростка (подвеска), реже вторичное в результате воспаления расположенных рядом органов (аппендицит, дивертикулит и т. д.)
• Может проявляться так же, как инфаркт сальника, различия несущественны, в обоих случаях показано консервативное лечение
• КТ: небольшое жиросодержащее объемное образование с гиперденсным «ободком», прилежащее к ободочной кишке, с легким помутнением расположенной возле него жировой клетчатки:
о Часто выявляется симптом «центрального пятна», обусловленный тромбозом сосудов, в отличие от инфаркта сальника
о Иногда может вызывать реактивное утолщение стенки ободочной кишки и утолщение париетальной брюшины
о Наиболее частая локализация: нижний левый квадрант (ректосигмоидный отдел) в отличие от инфаркта сальника, поражение при котором локализуется в нижнем правом квадранте
3. Липосаркома:
• Инфаркт сальника больших размеров может выглядеть так же, как объемное образование из жировой ткани (липосаркома)
• Различия заключаются в клинических проявлениях (инфаркт сальника сопровождается острой болью) и изменениях во времени (опухоль увеличивается со временем, в то время как инфаркт имеет тенденцию к уменьшению размеров)
4. Панкреатит и некроз перипанкреатической жировой клетчатки:
• Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы с наличием жидкости по ее контуру, помутнением перипанкреатической жировой клетчатки ± скопления жидкости
• Высвобождение ферментов поджелудочной железы в перипанкреатическую жировую клетчатку может стать причиной ее некроза:
о Очаговый жировой некроз может симулировать инфаркт сальника или опухоль
5. Фиброзирующий/склерозирующий мезентерит:
• Мягкотканное объемное образование с лучистыми контурами, чаще всего выявлемое в основании брыжейки тонкой кишки:
о В структуре образования могут определяться обызвествления, как при метастазах рака в брыжейке
• Нередко приводит к утолщению, инфильтрации, смещению и сужению просвета прилежащих петель кишечника
• Чаще всего изменения локализуются в левом верхнем квадранте брыжейки (не в сальнике)
6. Канцероматоз брюшины:
• Метастазы по брюшине выглядят чаще всего как солидные узлы:
о Канцероматоз на ранних стадиях может проявляться наличием узлов с нечеткими контурами и помутнением жировой клетчатки в сальнике, что можно принять за инфаркт
• Метастазы обычно представлены множественными очагами, в то время как при инфаркте сальника поражение единичное
• Рак яичника, органов ЖКТ и т. д. в анамнезе
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с узелковым полиартериитом и болью в животе определяется помутнение жировой клетчатки в передних отделах сальника, соотносящееся с локализацией боли. Это проявление инфаркта сальника, вероятно, обусловлено васкулитом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у одиннадцатилетнего мальчика с жалобами на боли в правом нижнем квадранте (живота) визуализируется четко очерченное, овоидной формы, жировой плотности объемное образование в правом нижнем сегменте, с помутнением прилежащей жировой клетчатки. Лечащий врач склонялся к диагнозу аппендицита, при оперативном вмешательстве был обнаружен инфаркт сальника.
г) Патология:
1. Общая характеристика инфаркта сальника:
• Этиология:
о Редкое состояние, т. к. сальник имеет хорошее коллатеральное кровоснабжение:
- Имеется тенденция к возникновению инфаркта в нижних отделах сальника справа - в зоне, наименее богатой артериальными сосудами
- Сосуды сальника с правой стороны поражаются чаще (90% случаев)
- Геморрагический инфаркт сальника с жировым некрозом → воспалительная инфильтрация → фиброз и стягивание тканей → восстановление нормальной структуры или самоотграничение
о Большинство случаев являются идиопатическими:
- Ожирение - известный предрасполагающий фактор
о Есть сообщения о множественных других вторичных причинах:
- В подавляющем большинстве случаев инфаркт сальника возникает после оперативного вмешательства на органах брюшной полости
- Тупая травма живота
- Ущемленная грыжа
- Перекрут сальника («скручивание» с нарушением кровообращения):
В большинстве случаев носит идиопатический характер, более подвержены дети
Чаще возникает вторично на фоне сальниковых кист, опухолей, послеоперационных рубцов, грыж
- Интенсивная физическая активность (есть сообщения о возникновении инфаркта сальника у бегунов на марафонские дистанции):
Возникает вследствие уменьшения кровенаполнения сальниковых сосудов
- Нарушение проходимости сосудов, перегиб сосуда под острым углом (обычно возникающий при внезапном изменении положения тела), резкое увеличение внутрибрюшного давления
- Сердечная недостаточность и прием сердечных гликозидов
- Окклюзия верхней брыжеечной артерии: редко
2. Микроскопия:
• Жировой некроз с воспалительной инфильтрацией:
о Преобладание плазмоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов
• Коллагеновый рубец в хронической стадии
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфаркта сальника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Подострая боль в правом нижнем квадранте живота:
- Правосторонняя локализация в 90% случаев
о Может симулировать острый аппендицит или (реже) острый холецистит
о Лихорадка, тошнота, рвота, диарея и другие конституциональные симптомы нетипичны (в отличие от аппендицита), но иногда могут иметь место:
- У детей конституциональные симптомы возникают чаще, чем у взрослых
• Другие признаки/симптомы:
о Лабораторные данные: нормальные значения лейкоцитов и СОЭ либо незначительное их повышение
о Физикальное исследование:
- Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом нижнем квадранте (живота) ± наличие пальпируемого образования
2. Демография:
• Возраст:
о Пожилые люди с избыточной массой тела (85% случаев)
о Реже страдают дети (15% случаев)
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Крайне редкое состояние (в 250 раз реже по сравнению с аппендицитом)
о Взрослые (85%)
о Дети (15%):
- Первичный инфаркт превалирует у детей
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание
• Осложнения (крайне редко):
о Абсцесс
о Спаечная болезнь, которая может привести к обструкции кишечника
• Прогноз:
о Самоотграничивающийся процесс, спонтанно разрешающийся в течение 1-4 месяцев
• Хирургического вмешательства можно избежать, если инфаркт сальника проспективно дифференцирован от других патологических состояний с помощью методов визуализации
4. Лечение инфаркта сальника:
• Консервативное:
о Купирование болевого синдрома при помощи НПВС
о Если диагноз проспективно подтвержден при помощи КТ, хирургическое лечение не показано
• Возможна эндоскопическая резекция в случаях, когда пациент изначально ошибочно был взят на лапароскопическую аппендэктомию:
о При лапароскопии изменения могут быть не замечены, если сальник исследован недостаточно тщательно
о Теоретически эндоскопическое вмешательство может снизить риск спаечной болезни и предотвратить обструкцию кишечника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно внимательно анализировать изображения на предмет инфаркта сальника у пациентов с подозрением на аппендицит и не измененным аппендиксом на КТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неоднородное инкапсулированное объемное образование, содержащее жир, в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, воспалительной реакцией и небольшим количеством свободной жидкости
ж) Список использованной литературы:
1. Patlas MN et al: Cross-sectional imaging of nontraumatic peritoneal and mesenteric emergencies. Can Assoc Radiol J. 64(2): 148-53, 2013
