МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, УЗИ инфаркта сальника

а) Определение:
• Жировой некроз, обусловленный нарушением артериального кровотока в сальнике

б) Визуализация:

1. Общая характеристика инфаркта сальника:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование неоднородной плотности в сальниковой клетчатке с наличием признаков воспаления в окружающих тканях
• Размеры:
о Вариабельны: от 3,5 до 15 см
о Массивные инфаркты чаще всего связаны с оперативным вмешательством
• Морфология:
о Фокальное неоднородное объемное образование, состоящее из воспаленного сальникового жира ± кровоизлияния
о Обычно имеет четко очерченные края, треугольную, овоидную форму или вид «пирожка»

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется небольшое, содержащее жир объемное образование с гиперденсным «ободком» и воспалительными изменениями прилежащих тканей в правом нижнем квадранте сальника: «классический» внешний вид и локализация изменений при инфаркте.
(Справа) На корональной КТ с контрастированием у пациента после эндоскопической дистальной панкреатэктомии визуализируется содержащее жир объемное образование в левом верхнем квадранте сальника, представляющее собой массивный инфаркт. Инфаркты сальника после оперативного вмешательства могут быть весьма массивными.

2. КТ при инфаркте сальника:
• Неоднородное инкапсулированное объемное образование в сальнике между передней брюшной стенкой и ободочной кишкой:
о Может иметь различную плотность, но обычно выглядит как очаг жировой плотности (от -20 до -50 ед. Хаунсфилда)
о Края образования обычно четкие, имеется гиперденсный «ободок» по периферии, возникающий, в частности, после оперативного вмешательства:
- Инфаркты на ранних стадиях могут выглядеть расплывчатыми: определяются как плохо отграниченные участки помутнения жировой клетчатки без наличия отдельно лежащего объемного образования
о Не определяется симптом «центрального пятна», как при ап-пендагите
о Патологическая извитость сосудов, питающих сальник, нарушение проходимости которых может привести к инфаркту
• Часто сочетается с воспалительными изменениями окружающих тканей и помутнением жировой клетчатки ± с наличием малого количества жидкости
• Может вызывать образование спаек и с ободочной кишкой, и с париетальной брюшиной:
о Крайне редко провоцирует реактивное утолщение стенки ободочной кишки
о Редко обусловливает реактивное утолщение прилежащих отделов передней брюшной стенки
• Типичная локализация: правые нижние отделы сальника, особенно при идиопатическом процессе
о Если возникает в связи с оперативным вмешательством, локализуется в тканях в зоне операции

3. УЗИ при инфаркте сальника:
• Серошкальное УЗИ:
о Гиперэхогенное, несмещаемое, несдавливаемое, фиксированное объемное образование в брыжейке:
- Сочетается с локальной болезненностью при дозированном надавливании датчиком в определенной точке
- Эхогенная жировая клетчатка, окружающая объемное образование (рефлекторное воспаление) ± малое количество жидкости
• Цветовое допплеровское исследование:
о Уменьшение или отсутствие кровотока внутри эхогенного объемного образования

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Инфаркт сальника может проявляться повышенным захватом ФДГ, что позволяет предположить опухоль (если, к тому же, на КТ не определяется изменений, типичных для инфаркта сальника)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента с болевой симптоматикой определяется инкапсулированное, содержащее жир объемное образование в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, что характерно для инфаркта.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после экстренной дистальной панкреатэктомии выявлено большое объемное образование с четкими контурами в левом верхнем квадранте сальника. Обратите внимание на наличие включений с плотностью жира в структуре образования. Инфаркты сальника, как в этом случае, могут иметь весьма большие размеры и симулировать опухоль (липосаркома) или канцероматоз.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта сальника:

1. Острый аппендицит:
• Клинически может проявляться так же, как инфаркт сальника, однако отличия легко обнаруживаются при послойной томографии
• Растянутый аппендикс с утолщением стенки, полнокровием слизистой, помутнением периаппендикулярного жира, воспалением, наличием свободной жидкости
о Может определяться реактивное утолщение стенки слепой кишки или дистальных отделов подвздошной кишки
о Скопление жидкости, абсцесс, эктопический газ в связи с перфорацией
о Аппендиколит может определяться в 10-15% случаев
• Несжимающийся аппендикс (шириной больше либо равный 7 мм) при дозированной компрессии; аппендикс при цветовом доплеровском исследовании часто выглядит гиперваскулярным

2. Аппендагит:
• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание: у 1 % пациентов с острой болью в нижнем правом квадранте (живота)
о Чаще всего заболевание первичное и обусловлено тромбозом или перекрутом сальникового отростка (подвеска), реже вторичное в результате воспаления расположенных рядом органов (аппендицит, дивертикулит и т. д.)
• Может проявляться так же, как инфаркт сальника, различия несущественны, в обоих случаях показано консервативное лечение
• КТ: небольшое жиросодержащее объемное образование с гиперденсным «ободком», прилежащее к ободочной кишке, с легким помутнением расположенной возле него жировой клетчатки:
о Часто выявляется симптом «центрального пятна», обусловленный тромбозом сосудов, в отличие от инфаркта сальника
о Иногда может вызывать реактивное утолщение стенки ободочной кишки и утолщение париетальной брюшины
о Наиболее частая локализация: нижний левый квадрант (ректосигмоидный отдел) в отличие от инфаркта сальника, поражение при котором локализуется в нижнем правом квадранте

3. Липосаркома:
• Инфаркт сальника больших размеров может выглядеть так же, как объемное образование из жировой ткани (липосаркома)
• Различия заключаются в клинических проявлениях (инфаркт сальника сопровождается острой болью) и изменениях во времени (опухоль увеличивается со временем, в то время как инфаркт имеет тенденцию к уменьшению размеров)

4. Панкреатит и некроз перипанкреатической жировой клетчатки:
• Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы с наличием жидкости по ее контуру, помутнением перипанкреатической жировой клетчатки ± скопления жидкости
• Высвобождение ферментов поджелудочной железы в перипанкреатическую жировую клетчатку может стать причиной ее некроза:
о Очаговый жировой некроз может симулировать инфаркт сальника или опухоль

5. Фиброзирующий/склерозирующий мезентерит:
• Мягкотканное объемное образование с лучистыми контурами, чаще всего выявлемое в основании брыжейки тонкой кишки:
о В структуре образования могут определяться обызвествления, как при метастазах рака в брыжейке
• Нередко приводит к утолщению, инфильтрации, смещению и сужению просвета прилежащих петель кишечника
• Чаще всего изменения локализуются в левом верхнем квадранте брыжейки (не в сальнике)

6. Канцероматоз брюшины:
• Метастазы по брюшине выглядят чаще всего как солидные узлы:
о Канцероматоз на ранних стадиях может проявляться наличием узлов с нечеткими контурами и помутнением жировой клетчатки в сальнике, что можно принять за инфаркт
• Метастазы обычно представлены множественными очагами, в то время как при инфаркте сальника поражение единичное
• Рак яичника, органов ЖКТ и т. д. в анамнезе

КТ, УЗИ инфаркта сальника
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с узелковым полиартериитом и болью в животе определяется помутнение жировой клетчатки в передних отделах сальника, соотносящееся с локализацией боли. Это проявление инфаркта сальника, вероятно, обусловлено васкулитом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у одиннадцатилетнего мальчика с жалобами на боли в правом нижнем квадранте (живота) визуализируется четко очерченное, овоидной формы, жировой плотности объемное образование в правом нижнем сегменте, с помутнением прилежащей жировой клетчатки. Лечащий врач склонялся к диагнозу аппендицита, при оперативном вмешательстве был обнаружен инфаркт сальника.

г) Патология:

1. Общая характеристика инфаркта сальника:
• Этиология:
о Редкое состояние, т. к. сальник имеет хорошее коллатеральное кровоснабжение:
- Имеется тенденция к возникновению инфаркта в нижних отделах сальника справа - в зоне, наименее богатой артериальными сосудами
- Сосуды сальника с правой стороны поражаются чаще (90% случаев)
- Геморрагический инфаркт сальника с жировым некрозом → воспалительная инфильтрация → фиброз и стягивание тканей → восстановление нормальной структуры или самоотграничение
о Большинство случаев являются идиопатическими:
- Ожирение - известный предрасполагающий фактор
о Есть сообщения о множественных других вторичных причинах:
- В подавляющем большинстве случаев инфаркт сальника возникает после оперативного вмешательства на органах брюшной полости
- Тупая травма живота
- Ущемленная грыжа
- Перекрут сальника («скручивание» с нарушением кровообращения):
В большинстве случаев носит идиопатический характер, более подвержены дети
Чаще возникает вторично на фоне сальниковых кист, опухолей, послеоперационных рубцов, грыж
- Интенсивная физическая активность (есть сообщения о возникновении инфаркта сальника у бегунов на марафонские дистанции):
Возникает вследствие уменьшения кровенаполнения сальниковых сосудов
- Нарушение проходимости сосудов, перегиб сосуда под острым углом (обычно возникающий при внезапном изменении положения тела), резкое увеличение внутрибрюшного давления
- Сердечная недостаточность и прием сердечных гликозидов
- Окклюзия верхней брыжеечной артерии: редко

2. Микроскопия:
• Жировой некроз с воспалительной инфильтрацией:
о Преобладание плазмоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов
• Коллагеновый рубец в хронической стадии

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта сальника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Подострая боль в правом нижнем квадранте живота:
- Правосторонняя локализация в 90% случаев
о Может симулировать острый аппендицит или (реже) острый холецистит
о Лихорадка, тошнота, рвота, диарея и другие конституциональные симптомы нетипичны (в отличие от аппендицита), но иногда могут иметь место:
- У детей конституциональные симптомы возникают чаще, чем у взрослых
• Другие признаки/симптомы:
о Лабораторные данные: нормальные значения лейкоцитов и СОЭ либо незначительное их повышение
о Физикальное исследование:
- Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом нижнем квадранте (живота) ± наличие пальпируемого образования

2. Демография:
• Возраст:
о Пожилые люди с избыточной массой тела (85% случаев)
о Реже страдают дети (15% случаев)
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о Крайне редкое состояние (в 250 раз реже по сравнению с аппендицитом)
о Взрослые (85%)
о Дети (15%):
- Первичный инфаркт превалирует у детей

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное самоотграничивающееся заболевание
• Осложнения (крайне редко):
о Абсцесс
о Спаечная болезнь, которая может привести к обструкции кишечника
• Прогноз:
о Самоотграничивающийся процесс, спонтанно разрешающийся в течение 1-4 месяцев
• Хирургического вмешательства можно избежать, если инфаркт сальника проспективно дифференцирован от других патологических состояний с помощью методов визуализации

4. Лечение инфаркта сальника:
• Консервативное:
о Купирование болевого синдрома при помощи НПВС
о Если диагноз проспективно подтвержден при помощи КТ, хирургическое лечение не показано
• Возможна эндоскопическая резекция в случаях, когда пациент изначально ошибочно был взят на лапароскопическую аппендэктомию:
о При лапароскопии изменения могут быть не замечены, если сальник исследован недостаточно тщательно
о Теоретически эндоскопическое вмешательство может снизить риск спаечной болезни и предотвратить обструкцию кишечника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно внимательно анализировать изображения на предмет инфаркта сальника у пациентов с подозрением на аппендицит и не измененным аппендиксом на КТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неоднородное инкапсулированное объемное образование, содержащее жир, в правом нижнем квадранте сальника с помутнением окружающей жировой клетчатки, воспалительной реакцией и небольшим количеством свободной жидкости

ж) Список использованной литературы:
1. Patlas MN et al: Cross-sectional imaging of nontraumatic peritoneal and mesenteric emergencies. Can Assoc Radiol J. 64(2): 148-53, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика паховой грыжи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: