а) Терминология:
1. Синоним:
• Разрыв селезенки
2. Определение:
• Повреждение паренхимы селезенки, возможно, в сочетании с разрывом капсулы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв селезенки в виде гиподенсного участка с наличием активного кровотечения (высокой плотности)
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости:
- Мягкотканное образование в верхних отделах живота слева
- Признаки наличия жидкости в брюшной полости, увеличение расстояния между боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой
- Жидкость в полости таза с наличием выбухающих «собачьих ушек»
о Рентгенография органов грудной клетки для выявления сочетанных травм:
- Ателектаз нижней доли левого легкого и (или) консолидация
- Перелом ребер слева, пневмоторакс, жидкость в грудной полости
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 39 лет, получившей множественные травмы в ДТП, в селезенке определяются многочисленные участки вытянутой и неправильной формы, не накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки (типичный случай разрыва селезенки) также определяются участки пониженного накопления контраста в селезенке, визуализируется небольшая гематома возле ее края.
3. КТ при повреждении селезенки:
• КТ без контрастного усиления:
о Скопление жидкости в брюшной полости плотностью больше +30 ед. Хаунсфилда или сгусток крови у края селезенки плотностью больше +45 ед. Хаунсфилда:
- Гематома возле края селезенки, в ее паренхиме либо под капсулой:
Гематома возле края селезенки: вплотную прилежит к селезенке и означает нарушение целостности или разрыв ее капсулы
Интрапаренхиматозная гематома: обычно имеет округлую, овоидную или неправильную форму
Подкапсульная гематома: из-за давления, оказываемого капсулой, принимает форму «полумесяца» и поджимает селезенку сбоку
о Симптом «сторожевого сгустка»: плотный сгусток крови, близко прилежащий к селезенке (или любому другому поврежденному участку):
- Является признаком повреждения селезенки даже при отсутствии видимого разрыва
о Периодически возобновляющееся кровотечение приводит к формированию сгустка крови, имеющего слоистую структуру
• КТ с контрастным усилением:
о Разрыв паренхимы: гиподенсный участок в паренхиме селезенки, не накапливающий контраст, имеющий неправильную вытянутую, ветвистую или лучистую форму:
- Может распространяться до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв
- При контрольных исследованиях разрыв должен становиться менее заметным
о Глубокий разрыв селезенки: глубокое повреждение (от капсулы до ворот селезенки)
о Инфаркт селезенки редко (менее чем в 2% случаев) возникает в условиях травмы:
- Может быть сегментарным или тотальным
- Зона инфаркта имеет низкую плотность и клиновидную форму
- Обусловлен тромбозом артериального сосуда в результате повреждения его интимы
- При инфаркте существует вероятность отсроченного разрыва селезенки или формирования абсцесса
о Для активной артериальной экстравазации характерно наличие участка высокой плотности (как в аорте), окруженного геморрагической жидкостью (или сгустками крови) меньшей плотности:
- Участок кровоизлияния может иметь вытянутую форму (струя крови, вытекающая из поврежденного сосуда) либо округлую форму (псевдоаневризма): дифференциальная диагностика осуществляется на основании изображений, полученных в отсроченную фазу:
При активной экстравазации (в отличие от псевдоаневризимы) участок кровоизлияния будет различаться по размеру и форме при изначальном и отсроченном исследовании
Отсроченная фаза обычно не включается в большинство протоколов для травмы, однако может использоваться при обнаружении подозрительного участка в портально-венозную фазу
4. УЗИ при повреждении селезенки:
• Возможен пропуск небольших разрывов, поскольку чувствительность ультразвука при выявлении паренхиматозных повреждений низкая:
о Разрыв выглядит гипо- или изоэхогенным по сравнению с паренхимой селезенки и крайне тяжело обнаруживается посредством УЗИ
• Свободная жидкость в брюшной полости с наличием низкоуровневых эхогенных включений (гемоперитонеум и сгустки крови поблизости от селезенки)
5. Ангиография:
• Разрыв паренхимы (аваскулярный участок) и экстравазация крови (аморфная зона в паренхиме селезенки)
• Уплощение наружного края селезенки, обусловленное подкапсульной гематомой
• Скопления контраста округлой формы (псевдоаневризмы)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
• Протокол исследования:
о Изображения, полученные в артериальную фазу контрастного усиления, больше подходят для обнаружения активной экстравазации либо псевдоаневризмы
о Для диагностики повреждений паренхимы (например, разрывов) большей чувствительностью обладают изображения, полученные в портально-венозную фазу
о Отсроченное сканирование необходимо для дифференциальной диагностики активной артериальной экстравазации и псевдоаневризмы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется глубокий разрыв селезенки и активная экстравазация. Обратите внимание на разрыв нижнего полюса селезенки, где обнаруживается участок высокой плотности, свидетельствующий об артериальной экстравазации.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется большая гематома около селезенки, а также признаки интенсивной артериальной экстравазации.
1. Дольчатая селезенка:
• Вариант нормы, при котором селезенка разделена на несколько долей тонкой гиподенсной бороздкой
• Чаще всего борозда обнаруживается в области нижнего или верхнего полюса селезенки
• Отсутствует гематома у края селезенки, свободная жидкость или помутнение жировой клетчатки
2. Абсцесс селезенки:
• Скопление гиподенсной жидкости округлой или неправильной формы в паренхиме селезенки
• Клинические симптомы воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз, левосторонний экссудативный плеврит
• Отсутствие факта травмы в анамнезе, отсутствие гемоперитонеума
3. Инфаркт селезенки:
• Клиновидный участок низкой плотности, который обычно располагается в периферических отделах селезенки
• Инфаркт сочетается со спленомегалией, возникает на фоне системной эмболии (например, при эндокардите), может также быть обусловлен большим количеством иных причин
• Свободная жидкость или кровь обычно отсутствуют (если инфаркт не осложнен разрывом селезенки)
• Возможно формирование постинфарктного абсцесса
4. Киста селезенки:
• Кистозное образование округлой формы, не накапливающее контраст, имеющее стенку, возможно, также с периферическими обызвествлениями
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется разрыв паренхимы селезенки с наличием сгустка крови высокой плотности, прилежащего к ее краю.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется сгусток крови, прилежащий к краю селезенки (типичный «сторожевой сгусток»), наряду со скоплением геморрагической жидкости меньшей плотности, более однородной структуры, во всех отделах брюшной полости. Заживление произошло самостоятельно, без хирургического вмешательства.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Преимущественно тупая травма верхних отделов живота слева:
- Чаще всего - ДТП
о Проникающие ранения селезенки происходят не так часто
о В редких случаях возможно ятрогенное повреждение селезенки во время операции (особенно на толстой кишке)
о У пациентов со спленомегалией риск повреждения селезенки (обусловленный любой причиной) выше
• Сочетанные патологические изменения:
о Повреждение грудной клетки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени и (или) брыжейки
2. Стадирование, градация и классификация повреждения селезенки:
• Даже «минимальное» повреждение селезенки может привести к выраженному кровотечению или ее разрыву в отдаленный период
• В основе градации, принятой AAST (Американской ассоциацией хирургии травмы), лежит выраженность изменений, обнаруживаемых при лапаротомии; она также применима к изменениям, выявленным на КТ:
о Не учитывает активную экстравазацию и формирование аневризм
о I: подкапсульная гематома (занимающая меньше 10% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью меньше 1 см
о II: подкапсульная гематома (занимающая 10-50% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью 1-3 см
о III: подкапсульная гематома (больше 50% поверхности селезенки), гематома в паренхиме селезенки протяженностью больше 5 см либо протяженный разрыв длиной больше 3 см, либо повреждение трабекулярных сосудов, подкапсульная или паренхиматозная гематома с разрывом
о IV: разрыв с повреждением сегментарных сосудов либо сосудов в воротах селезенки с деваскуляризацией или инфарктом как минимум 25% объема селезенки
о V: множественные разрывы селезенки, повреждение сосудов в воротах селезенки с ее тотальной деваскуляризацией/ин-фарктом
• Градация повреждений селезенки на основе данных МСКТ (по Marmery):
о I: подкапсульная гематома менее 1 см толщиной, разрыв глубиной меньше 1 см или паренхиматозная гематома меньше 1 см в поперечнике
о II: подкапсульная гематома толщиной 1-3 см, разрыв глубиной 1 -3 см или паренхиматозная гематома 1-3 см в поперечнике
о III: подкапсульная гематома больше 3 см толщиной, разрыв глубиной больше 3 см или паренхиматозная гематома больше 3 см в поперечнике; разрыв капсулы селезенки
о IVА: активная экстравазация в паренхиматозной или подкапсульной гематоме, псевдоаневризма или артериовенозная фистула, множественные разрывы селезенки
о IVВ: активное кровотечение в брюшную полость
д) Клинические особенности:
1. Проявления повреждения селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тупая травма живота, боль в верхних отделах живота слева, гипотония:
- Часто может сочетаться с болью в левой половине грудной клетки, обусловленной переломами ребер, консолидацией нижней доли левого легкого либо левосторонним гемотораксом
- Повреждения других органов брюшной полости в 36,5% случаев
- В 80% случаев повреждения селезенки сочетаются с травмой органов вне брюшной полости
2. Демография:
• Эпидемиология:
о При тупой травме живота из всех паренхиматозных органов чаще всего происходит повреждение селезенки
о При повреждении селезенки чаще всего требуется оперативное вмешательство
3. Течение и прогноз:
• При повреждении селезенки высока вероятность возникновения отсроченного кровотечения; однако при раннем вмешательстве (операции или эмболизации) прогноз крайне благоприятный
• Обнаружение активной артериальной экстравазации или псевдоаневризмы является наиболее информативным признаком неэффективности консервативного лечения и необходимости операции
4. Лечение повреждения селезенки:
• Пациенты с повреждениями селезенки и нестабильной гемодинамикой нуждаются в оперативном лечении, если получены положительные результаты ургентного УЗИ (FAST) или диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ):
о У 29% взрослых пациентов и 40% детей при отсутствии крови в брюшной полости возможен ложноотрицательный результат FAST УЗИ или ДПЛ
• Пациенты с повреждениями селезенки I-III степени по шкале AAST и со стабильной гемодинамикой при отсутствии других повреждений лечатся консервативно (им показано наблюдение либо эмболизация):
о Консервативное лечение показано вплоть до 70% случаев
о Позволяет избежать рисков, связанных с операцией, а также сепсиса, обусловленного спленэктомией
о Спленэктомия показана при тяжелых повреждениях, при нестабильности гемодинамики либо неэффективности консервативной терапии (при отсроченном разрыве селезенки)
• Консервативные методы терапии особенно показаны детям
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие борозды, разделяющей селезенку на несколько долей, при отсутствии гематомы по краю селезенки или свободной жидкости, позволяет предположить скорее врожденный вариант развития селезенки (дольчатость), чем ее разрыв
• Даже незначительные повреждения селезенки могут обусловливать отсроченное кровотечение, опасное для жизни, особенно при нарушении свертываемости крови либо при приеме антикоагулянтов
ж) Список использованной литературы:
1. Uyeda JW et al: Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT. Radiology. 270(1):99-106, 2014
2. Boscak AR et al: Optimizing trauma multidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans. Radiology. 268(1):79-88, 2013
3. Post R et al: Computed tomography blush and splenic injury: does it always require angioembolization? Am Surg. 79(10): 1089-92, 2013
