МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки

а) Терминология:
1. Синоним:
• Разрыв селезенки
2. Определение:
• Повреждение паренхимы селезенки, возможно, в сочетании с разрывом капсулы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв селезенки в виде гиподенсного участка с наличием активного кровотечения (высокой плотности)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости:
- Мягкотканное образование в верхних отделах живота слева
- Признаки наличия жидкости в брюшной полости, увеличение расстояния между боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой
- Жидкость в полости таза с наличием выбухающих «собачьих ушек»
о Рентгенография органов грудной клетки для выявления сочетанных травм:
- Ателектаз нижней доли левого легкого и (или) консолидация
- Перелом ребер слева, пневмоторакс, жидкость в грудной полости

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 39 лет, получившей множественные травмы в ДТП, в селезенке определяются многочисленные участки вытянутой и неправильной формы, не накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки (типичный случай разрыва селезенки) также определяются участки пониженного накопления контраста в селезенке, визуализируется небольшая гематома возле ее края.

3. КТ при повреждении селезенки:
• КТ без контрастного усиления:
о Скопление жидкости в брюшной полости плотностью больше +30 ед. Хаунсфилда или сгусток крови у края селезенки плотностью больше +45 ед. Хаунсфилда:
- Гематома возле края селезенки, в ее паренхиме либо под капсулой:
Гематома возле края селезенки: вплотную прилежит к селезенке и означает нарушение целостности или разрыв ее капсулы
Интрапаренхиматозная гематома: обычно имеет округлую, овоидную или неправильную форму
Подкапсульная гематома: из-за давления, оказываемого капсулой, принимает форму «полумесяца» и поджимает селезенку сбоку
о Симптом «сторожевого сгустка»: плотный сгусток крови, близко прилежащий к селезенке (или любому другому поврежденному участку):
- Является признаком повреждения селезенки даже при отсутствии видимого разрыва
о Периодически возобновляющееся кровотечение приводит к формированию сгустка крови, имеющего слоистую структуру
• КТ с контрастным усилением:
о Разрыв паренхимы: гиподенсный участок в паренхиме селезенки, не накапливающий контраст, имеющий неправильную вытянутую, ветвистую или лучистую форму:
- Может распространяться до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв
- При контрольных исследованиях разрыв должен становиться менее заметным
о Глубокий разрыв селезенки: глубокое повреждение (от капсулы до ворот селезенки)
о Инфаркт селезенки редко (менее чем в 2% случаев) возникает в условиях травмы:
- Может быть сегментарным или тотальным
- Зона инфаркта имеет низкую плотность и клиновидную форму
- Обусловлен тромбозом артериального сосуда в результате повреждения его интимы
- При инфаркте существует вероятность отсроченного разрыва селезенки или формирования абсцесса
о Для активной артериальной экстравазации характерно наличие участка высокой плотности (как в аорте), окруженного геморрагической жидкостью (или сгустками крови) меньшей плотности:
- Участок кровоизлияния может иметь вытянутую форму (струя крови, вытекающая из поврежденного сосуда) либо округлую форму (псевдоаневризма): дифференциальная диагностика осуществляется на основании изображений, полученных в отсроченную фазу:
При активной экстравазации (в отличие от псевдоаневризимы) участок кровоизлияния будет различаться по размеру и форме при изначальном и отсроченном исследовании
Отсроченная фаза обычно не включается в большинство протоколов для травмы, однако может использоваться при обнаружении подозрительного участка в портально-венозную фазу

4. УЗИ при повреждении селезенки:
• Возможен пропуск небольших разрывов, поскольку чувствительность ультразвука при выявлении паренхиматозных повреждений низкая:
о Разрыв выглядит гипо- или изоэхогенным по сравнению с паренхимой селезенки и крайне тяжело обнаруживается посредством УЗИ
• Свободная жидкость в брюшной полости с наличием низкоуровневых эхогенных включений (гемоперитонеум и сгустки крови поблизости от селезенки)

5. Ангиография:
• Разрыв паренхимы (аваскулярный участок) и экстравазация крови (аморфная зона в паренхиме селезенки)
• Уплощение наружного края селезенки, обусловленное подкапсульной гематомой
• Скопления контраста округлой формы (псевдоаневризмы)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
• Протокол исследования:
о Изображения, полученные в артериальную фазу контрастного усиления, больше подходят для обнаружения активной экстравазации либо псевдоаневризмы
о Для диагностики повреждений паренхимы (например, разрывов) большей чувствительностью обладают изображения, полученные в портально-венозную фазу
о Отсроченное сканирование необходимо для дифференциальной диагностики активной артериальной экстравазации и псевдоаневризмы

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется глубокий разрыв селезенки и активная экстравазация. Обратите внимание на разрыв нижнего полюса селезенки, где обнаруживается участок высокой плотности, свидетельствующий об артериальной экстравазации.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется большая гематома около селезенки, а также признаки интенсивной артериальной экстравазации.

в) Дифференциальная диагностика повреждения селезенки:

1. Дольчатая селезенка:
• Вариант нормы, при котором селезенка разделена на несколько долей тонкой гиподенсной бороздкой
• Чаще всего борозда обнаруживается в области нижнего или верхнего полюса селезенки
• Отсутствует гематома у края селезенки, свободная жидкость или помутнение жировой клетчатки

2. Абсцесс селезенки:
• Скопление гиподенсной жидкости округлой или неправильной формы в паренхиме селезенки
• Клинические симптомы воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз, левосторонний экссудативный плеврит
• Отсутствие факта травмы в анамнезе, отсутствие гемоперитонеума

3. Инфаркт селезенки:
• Клиновидный участок низкой плотности, который обычно располагается в периферических отделах селезенки
• Инфаркт сочетается со спленомегалией, возникает на фоне системной эмболии (например, при эндокардите), может также быть обусловлен большим количеством иных причин
• Свободная жидкость или кровь обычно отсутствуют (если инфаркт не осложнен разрывом селезенки)
• Возможно формирование постинфарктного абсцесса

4. Киста селезенки:
• Кистозное образование округлой формы, не накапливающее контраст, имеющее стенку, возможно, также с периферическими обызвествлениями

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется разрыв паренхимы селезенки с наличием сгустка крови высокой плотности, прилежащего к ее краю.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется сгусток крови, прилежащий к краю селезенки (типичный «сторожевой сгусток»), наряду со скоплением геморрагической жидкости меньшей плотности, более однородной структуры, во всех отделах брюшной полости. Заживление произошло самостоятельно, без хирургического вмешательства.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Преимущественно тупая травма верхних отделов живота слева:
- Чаще всего - ДТП
о Проникающие ранения селезенки происходят не так часто
о В редких случаях возможно ятрогенное повреждение селезенки во время операции (особенно на толстой кишке)
о У пациентов со спленомегалией риск повреждения селезенки (обусловленный любой причиной) выше
• Сочетанные патологические изменения:
о Повреждение грудной клетки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени и (или) брыжейки

2. Стадирование, градация и классификация повреждения селезенки:
• Даже «минимальное» повреждение селезенки может привести к выраженному кровотечению или ее разрыву в отдаленный период
• В основе градации, принятой AAST (Американской ассоциацией хирургии травмы), лежит выраженность изменений, обнаруживаемых при лапаротомии; она также применима к изменениям, выявленным на КТ:
о Не учитывает активную экстравазацию и формирование аневризм
о I: подкапсульная гематома (занимающая меньше 10% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью меньше 1 см
о II: подкапсульная гематома (занимающая 10-50% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью 1-3 см
о III: подкапсульная гематома (больше 50% поверхности селезенки), гематома в паренхиме селезенки протяженностью больше 5 см либо протяженный разрыв длиной больше 3 см, либо повреждение трабекулярных сосудов, подкапсульная или паренхиматозная гематома с разрывом
о IV: разрыв с повреждением сегментарных сосудов либо сосудов в воротах селезенки с деваскуляризацией или инфарктом как минимум 25% объема селезенки
о V: множественные разрывы селезенки, повреждение сосудов в воротах селезенки с ее тотальной деваскуляризацией/ин-фарктом
• Градация повреждений селезенки на основе данных МСКТ (по Marmery):
о I: подкапсульная гематома менее 1 см толщиной, разрыв глубиной меньше 1 см или паренхиматозная гематома меньше 1 см в поперечнике
о II: подкапсульная гематома толщиной 1-3 см, разрыв глубиной 1 -3 см или паренхиматозная гематома 1-3 см в поперечнике
о III: подкапсульная гематома больше 3 см толщиной, разрыв глубиной больше 3 см или паренхиматозная гематома больше 3 см в поперечнике; разрыв капсулы селезенки
о IVА: активная экстравазация в паренхиматозной или подкапсульной гематоме, псевдоаневризма или артериовенозная фистула, множественные разрывы селезенки
о IVВ: активное кровотечение в брюшную полость

д) Клинические особенности:

1. Проявления повреждения селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тупая травма живота, боль в верхних отделах живота слева, гипотония:
- Часто может сочетаться с болью в левой половине грудной клетки, обусловленной переломами ребер, консолидацией нижней доли левого легкого либо левосторонним гемотораксом
- Повреждения других органов брюшной полости в 36,5% случаев
- В 80% случаев повреждения селезенки сочетаются с травмой органов вне брюшной полости

2. Демография:
• Эпидемиология:
о При тупой травме живота из всех паренхиматозных органов чаще всего происходит повреждение селезенки
о При повреждении селезенки чаще всего требуется оперативное вмешательство

3. Течение и прогноз:
• При повреждении селезенки высока вероятность возникновения отсроченного кровотечения; однако при раннем вмешательстве (операции или эмболизации) прогноз крайне благоприятный
• Обнаружение активной артериальной экстравазации или псевдоаневризмы является наиболее информативным признаком неэффективности консервативного лечения и необходимости операции

4. Лечение повреждения селезенки:
• Пациенты с повреждениями селезенки и нестабильной гемодинамикой нуждаются в оперативном лечении, если получены положительные результаты ургентного УЗИ (FAST) или диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ):
о У 29% взрослых пациентов и 40% детей при отсутствии крови в брюшной полости возможен ложноотрицательный результат FAST УЗИ или ДПЛ
• Пациенты с повреждениями селезенки I-III степени по шкале AAST и со стабильной гемодинамикой при отсутствии других повреждений лечатся консервативно (им показано наблюдение либо эмболизация):
о Консервативное лечение показано вплоть до 70% случаев
о Позволяет избежать рисков, связанных с операцией, а также сепсиса, обусловленного спленэктомией
о Спленэктомия показана при тяжелых повреждениях, при нестабильности гемодинамики либо неэффективности консервативной терапии (при отсроченном разрыве селезенки)
• Консервативные методы терапии особенно показаны детям

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие борозды, разделяющей селезенку на несколько долей, при отсутствии гематомы по краю селезенки или свободной жидкости, позволяет предположить скорее врожденный вариант развития селезенки (дольчатость), чем ее разрыв
• Даже незначительные повреждения селезенки могут обусловливать отсроченное кровотечение, опасное для жизни, особенно при нарушении свертываемости крови либо при приеме антикоагулянтов

ж) Список использованной литературы:
1. Uyeda JW et al: Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT. Radiology. 270(1):99-106, 2014
2. Boscak AR et al: Optimizing trauma multidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans. Radiology. 268(1):79-88, 2013
3. Post R et al: Computed tomography blush and splenic injury: does it always require angioembolization? Am Surg. 79(10): 1089-92, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика спленоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: