МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные особенности:

о Метастазы в селезенке:
- Относительно редкая находка; наблюдается в 7% случаев во время вскрытия
- Чаще всего вторичное поражение селезенки происходит гематогенным путем через селезеночную артерию, реже-ретроградно через селезеночную вену (при портальной гипертензии) и лимфогенным путем
- Чаще всего при наличии метастазов в селезенке первичная опухоль обнаруживается в молочной железе (21 %), легком (18%), яичнике (8%), желудке (7%), предстательной железе (6%); меланома (6%):
Частота метастазирования в селезенку различных злокачественных опухолей: меланома (34%), рак молочной железы (12%), рак легкого (9%)
- Возможна прямая инвазия в селезенку рака желудка, ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, левой почки, нейробластомы или забрюшинной саркомы
- Вторичные очаги на серозной поверхности селезенки характерны для рака яичника, ЖКТ, поджелудочной железы

о Лимфома селезенки:
- Самая частая злокачественная опухоль селезенки:
Лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома
- Первичная лимфома встречается значительно реже, чем вторичная:
Составляет 1 -2 всех случаев лимфомы
Первичная лимфома селезенки чаще всего представлена неходжкинским вариантом (В-клеточная/диффуз-ная В-крупноклеточная лимфома)
Чаще обнаруживается у более молодых пациентов по сравнению с вторичной лимфомой
- Поражение селезенки при лимфоме обычно носит вторичный характер (и сопутствует лимфаденопатии или экстранодальной генерализованной диссеминации опухоли):
Первичное поражение селезенки наблюдается у 1/3 пациентов с болезнью Ходжкина и у 30-40% пациентов с неходжкинской лимфомой
Подразумевается, что селезенка является «нодальным» органом при болезни Ходжкина, и «эктранодальным» -при неходжкинской лимфоме
Поражение селезенки означает повышение стадии в случаях болезни Ходжкина, поскольку селезенка считается «нодальным» органом, в то время как при неходжкинской лимфоме это менее вероятно, поскольку вовлечение селезенки в этом случае происходит на фоне генерализованного заболевания
- Лимфома, обусловленная СПИД:
Гистологические подтипы: мелкоклеточная лимфома с нерассеченными ядрами (лимфома Беркитта и неберкиттовская лимфома)
Поражение селезенки при СПИД чаще протекает в виде неходжкинской лимфомы, чем лимфомы Ходжкина

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинской лимфомой определяется выраженное увеличение селезенки с наличием опухолевых очагов с неоднородной структурой, слабо накапливающих контраст. Обратите внимание на лимфоидную инфильтрацию надпочечника и диффузное поражение внутрибрюшных лимфоузлов.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента с меланомой визуализируются множественные метастазы, практически полностью замещающие нормальную ткань селезенки, а также метастаз в паренхиме печени под диафрагмой.

2. КТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:

• Метастазы в селезенке:
о Плотность очагов варьирует в зависимости от первичной опухоли; в то же время они чаще имеют низкую плотность и солидную структуру:
- Метастазы некоторых опухолей (меланома, аденокарцинома молочной железы, яичника и эндометрия) могут выглядеть кистозными и иметь равномерно низкую плотность, что позволяет ошибочно принять их за кисту или абсцесс
- Метастазы могут быть множественными (в 60% случаев) либо единичными (в 30%)
- Большинство вторичных очагов селезенки не кальцифицируются, за исключением метастазов муцинозного рака толстой кишки
о Практически во всех случаях обнаруживаются признаки генерализованного метастатического поражения, изолированное поражение селезенки встречается крайне редко

• Лимфома селезенки:
о Возможны несколько групп лучевых признаков:
- Равномерное увеличение селезенки при отсутствии дискретного объемного образования:
Патологические изменения селезенки либо не определяются вовсе, либо она выглядит диффузно гиподенсной и плохо накапливает контраст (с отсутствием типичного «муарового узора» в артериальную фазу)
Для лимфомы Ходжкина характерно преимущественно инфильтративное поражение селезенки
- Единичное доминантное образование
- Мультифокальное поражение с наличием множественных дискретных очагов размером 1-10 см:
Множественные очаги больше типичны для СПИД-ассоциированной лимфомы
- Милиарное поражение селезенки с наличием в ее паренхиме многочисленных мелких узелков размером меньше 5 мм
о Пораженные участки селезенки обычно выглядят гиподенсными, слабо усиливающимися на КТ с внутривенным контрастированием, и относительно однородными:
- Редко (обычно после лечения) во вторичных очагах обнаруживаются изменения в виде некроза или кистозной трансформации
- До лечения в структуре метастазов практически никогда не обнаруживаются обызвествления
- Спленомегалия при отсутствии иных изменений не позволяет сделать заключение о поражении селезенки:
В 30% случаев у пациентов с лимфомой селезенка нормального размера поражена опухолью; спленомегалия может обнаруживаться при отсутствии опухолевой инфильтрации селезенки
Крайняя степень спленомегалии часто имеет место в случаях лимфомы маргинальной зоны
- Внутрибрюшная или забрюшинная лимфаденопатия:
Увеличение лимфоузлов в воротах селезенки очень часто наблюдается при неходжкинской лимфоме (в 59% случаев), но является нетипичным для лимфомы Ходжкина

3. МРТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:
• Метастазы в селезенке:
о Т1 ВИ: изо- или гипоинтенсивный сигнал; гиперинтенсивный сигнал от метастазов меланомы, содержащих меланин о Т1 В: гиперинтенсивный сигнал
о Т1 с контрастным усилением: выраженность контрастного усиления зависит от первичной опухоли, тем не менее, большинство метастазов слабо накапливают контраст
• Лимфома селезенки:
о Участки опухолевого поражения селезенки при лимфоме слегка гипоинтенсивны на Т1 ВИ и умеренно гиперинтенсивны на Т2 ВИ:
- При использовании традиционных последовательностей Т1 и Т2 без контрастного усиления чувствительность метода в обнаружении лимфомы в значительной степени снижается, поскольку время релаксации Т1 и Т2 для ткани селезенки и очагов лимфомы одинаково
о По сравнению с неизмененной тканью селезенки лимфома слабо накапливает контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением и обычно лучше визуализируется в венозную и отсроченную фазу

4. УЗИ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:
• Серошкальное УЗИ:
о Метастазы в селезенке:
- Вариабельной эхогенности (обычно гипоэхогенны):
Очаги в виде «мишени», с наличием «гало»
- Эхогенные очаги (редкие): плазмоцитома, гепатома, меланома; рак предстательной железы, яичника
о Лимфома селезенки:
- Диффузные или очаговые гипоэхогенные образования (в виде «мишени»)
- Дискретные образования могут быть не заметными, вследствие чего селезенка выглядит однородной или диффузно гипоэхогенной

5. Радионуклидная диагностика метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:
• ПЭТ/КТ:
о Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в диагностике лимфомы селезенки превышает 95%
о Изменения при ПЭТ/КТ могут заключаться в диффузном повышении захвата ФДГтканью селезенки (выраженном в большей степени по сравнению с паренхимой печени и костным мозгом) либо наличием дискретного образования, интенсивного захватывающего ФДГ
о Повышенный захват ФДГ тканью селезенки возможен в случаях использования препаратов, стимулирующих кроветворение или в ситуациях, когда исследование выполняется сразу же после лечения
о Лимфомы высокой степени злокачественности (Беркитта, диффузная В-клеточная лимфома, анапластическая лимфома, фолликулярная лимфома III стадии, лимфома Ходжкина с очаговым склерозом) имеют тенденцию к повышенному захвату ФДГ по сравнению с лимфомами низкой степени злокачественности

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется большое объемное образование низкой плотности, которое было расценено как метастаз меланомы. Метастазы меланомы, как и некоторых других опухолей, могут выглядеть кистозными и ошибочно приниматься за абсцесс селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки, страдающей раком яичника с метастатической диссеминацией, определяются ограниченные скопления асцитической жидкости или многокамерные кистозные метастазы по брюшине, которые деформируют контур печени и селезенки. Визуализируется также несколько метастазов в паренхиме селезенки.

в) Дифференциальная диагностика метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:

1. Первичные опухоли селезенки:
• Группа первичных новообразований селезенки разнообразна и многочисленна, включает в себя гемангиому, лимфангиому, гамартому и другие опухоли, большая часть которых не имеет специфических лучевых признаков
• Степень подозрительности (а также нуждаемости в биопсии или спленэктомии) зависит от клинических данных и лучевых признаков, тем не менее, большинство первичных опухолей селезенки являются доброкачественными и обнаруживаются случайно

2. Инфаркт селезенки:
• Периферически расположенный гиподенсный участок клиновидной формы, не напоминающий опухоль

3. Инфекционные поражения и абсцесс селезенки:
• Абсцесс может быть пиогеннным, паразитарным, фунгальным (микроабсцессы) или туберкулезным
• Пиогенный абсцесс обычно выглядит как гиподенсный очаг с толстой стенкой, неравномерно накапливающей контраст
• Фунгальные абсцессы (вызываемые, например, грибами рода Candida, Aspergillus, Criptococcus) выглядят как множественные мелкие гиподенсные очаги

4. Саркоидоз:
• Гепатоспленомегалия в сочетании с многочисленными гиподенсными узелками различного размера в печени и селезенке
• Часто сочетается с увеличением верхних внутрибрюшных лимфоузлов
• Характерные изменения легочного интерстиция, а также увеличение лимофузлов средостения и корней легких - наиболее типичные признаки, позволяющие сделать правильное заключение

5. Артефакты:
• Неравномерное контрастное усиление селезенки («муаровый узор») в артериальную фазу теоретически может имитировать опухоль

КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки, страдающей раком молочной железы, определяется метастаз в селезенке. Выявлены также несколько метастазов в печени (не продемонстрированы). Согласно результатам большинства исследований, рак молочной железы чаще всего обусловливает вторичное поражение селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиперваскулярное объемное образование в селезенке, которое было верифицировано как метастаз карциноидной опухоли желудка. Также опухоли селезенки необходимо дифференцировать с новообразованиями хвоста поджелудочной железы или других органов, располагающихся в поддиафрагмальной области слева.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в селезенке могут быть обусловлены множественными различными первичными опухолями:
- Обычно обнаруживаются у пациентов с генерализованным метастатическим поражением
- Изолированное вторичное поражение селезенки при отсутствии метастазов в других органах происходит крайне редко:
Чаще всего изолированные метастазы в селезенке обусловлены первичными опухолями женских половых органов
о Лимфома селезенки:
- Лимфома Ходжкина либо неходжкинская лимфома
- Первичная лимфома ограничена селезенкой и обычно является неходжкинской, встречается намного реже, чем вторичное поражение селезенки при лимфоме иной локализации

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Метастазы в селезенке:
- У большинства пациентов не приводят к появлению какой-либо симптоматики
- Боль в верхних отделах живота слева, снижение веса, наличие пальпируемого объемного образования, спленомегалия
- Острая боль в животе может быть следствием инфаркта селезенки в результате опухолевой эмболии (либо тромбоза селезеночной вены), разрыва селезенки при росте опухоли (очень редко)
о Лимфома селезенки:
- Повышение температуры тела, ночная потливость, снижение веса, недомогание, боль вверху живота слева, наличие пальпируемого объемного образования, спленомегалия

2. Демография:
• Возраст:
о Первичная лимфома селезенки встречается преимущественно в более «молодой» возрастной группе, чем вторичная
о Метастазы в селезенке: в зависимости от первичной опухоли
• Пол:
о Лимфома Ходжкина: М:Ж = 4:1 (младшая возрастная группа), М:Ж = 2:1 (старшая возрастная группа)
о Неходжкинская лимфома: М:Ж = 1,4:1

3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о При метастазах в селезенку: крайне неблагоприятный, поскольку вторичное поражение селезенки обычно происходит на фоне распространенной метастатической диссеминации
о Лимфома селезенки: на ранних стадиях прогноз благоприятный, на поздних неблагоприятный

4. Лечение:
• Химиотерапия при системном заболевании
• Спленэктомия в случае изолированного поражения селезенки

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Размер селезенки не является достоверным критерием наличия или отсутствия первичной опухоли (лимфомы) или ее (селезенки) вторичного поражения
• Изолированное поражение селезенки без генерализованной метастатической диссеминации, скорее всего, не является вторичным

ж) Список использованной литературы:
1. Thipphavong S et al: Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol. 203(2)315-22, 2014
2. Caremani M et al: Focal splenic lesions: US findings. J Ultrasound. 16(2):65-74, 2013
3. Karlo CA et al: Computed tomography of the spleen: howto interpret the hypodense lesion. Insights Imaging. 4(1):65-76, 2013

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: