КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные особенности:
о Метастазы в селезенке:
- Относительно редкая находка; наблюдается в 7% случаев во время вскрытия
- Чаще всего вторичное поражение селезенки происходит гематогенным путем через селезеночную артерию, реже-ретроградно через селезеночную вену (при портальной гипертензии) и лимфогенным путем
- Чаще всего при наличии метастазов в селезенке первичная опухоль обнаруживается в молочной железе (21 %), легком (18%), яичнике (8%), желудке (7%), предстательной железе (6%); меланома (6%):
Частота метастазирования в селезенку различных злокачественных опухолей: меланома (34%), рак молочной железы (12%), рак легкого (9%)
- Возможна прямая инвазия в селезенку рака желудка, ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, левой почки, нейробластомы или забрюшинной саркомы
- Вторичные очаги на серозной поверхности селезенки характерны для рака яичника, ЖКТ, поджелудочной железы
о Лимфома селезенки:
- Самая частая злокачественная опухоль селезенки:
Лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома
- Первичная лимфома встречается значительно реже, чем вторичная:
Составляет 1 -2 всех случаев лимфомы
Первичная лимфома селезенки чаще всего представлена неходжкинским вариантом (В-клеточная/диффуз-ная В-крупноклеточная лимфома)
Чаще обнаруживается у более молодых пациентов по сравнению с вторичной лимфомой
- Поражение селезенки при лимфоме обычно носит вторичный характер (и сопутствует лимфаденопатии или экстранодальной генерализованной диссеминации опухоли):
Первичное поражение селезенки наблюдается у 1/3 пациентов с болезнью Ходжкина и у 30-40% пациентов с неходжкинской лимфомой
Подразумевается, что селезенка является «нодальным» органом при болезни Ходжкина, и «эктранодальным» -при неходжкинской лимфоме
Поражение селезенки означает повышение стадии в случаях болезни Ходжкина, поскольку селезенка считается «нодальным» органом, в то время как при неходжкинской лимфоме это менее вероятно, поскольку вовлечение селезенки в этом случае происходит на фоне генерализованного заболевания
- Лимфома, обусловленная СПИД:
Гистологические подтипы: мелкоклеточная лимфома с нерассеченными ядрами (лимфома Беркитта и неберкиттовская лимфома)
Поражение селезенки при СПИД чаще протекает в виде неходжкинской лимфомы, чем лимфомы Ходжкина
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинской лимфомой определяется выраженное увеличение селезенки с наличием опухолевых очагов с неоднородной структурой, слабо накапливающих контраст. Обратите внимание на лимфоидную инфильтрацию надпочечника и диффузное поражение внутрибрюшных лимфоузлов.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента с меланомой визуализируются множественные метастазы, практически полностью замещающие нормальную ткань селезенки, а также метастаз в паренхиме печени под диафрагмой.
2. КТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:
• Метастазы в селезенке:
о Плотность очагов варьирует в зависимости от первичной опухоли; в то же время они чаще имеют низкую плотность и солидную структуру:
- Метастазы некоторых опухолей (меланома, аденокарцинома молочной железы, яичника и эндометрия) могут выглядеть кистозными и иметь равномерно низкую плотность, что позволяет ошибочно принять их за кисту или абсцесс
- Метастазы могут быть множественными (в 60% случаев) либо единичными (в 30%)
- Большинство вторичных очагов селезенки не кальцифицируются, за исключением метастазов муцинозного рака толстой кишки
о Практически во всех случаях обнаруживаются признаки генерализованного метастатического поражения, изолированное поражение селезенки встречается крайне редко
• Лимфома селезенки:
о Возможны несколько групп лучевых признаков:
- Равномерное увеличение селезенки при отсутствии дискретного объемного образования:
Патологические изменения селезенки либо не определяются вовсе, либо она выглядит диффузно гиподенсной и плохо накапливает контраст (с отсутствием типичного «муарового узора» в артериальную фазу)
Для лимфомы Ходжкина характерно преимущественно инфильтративное поражение селезенки
- Единичное доминантное образование
- Мультифокальное поражение с наличием множественных дискретных очагов размером 1-10 см:
Множественные очаги больше типичны для СПИД-ассоциированной лимфомы
- Милиарное поражение селезенки с наличием в ее паренхиме многочисленных мелких узелков размером меньше 5 мм
о Пораженные участки селезенки обычно выглядят гиподенсными, слабо усиливающимися на КТ с внутривенным контрастированием, и относительно однородными:
- Редко (обычно после лечения) во вторичных очагах обнаруживаются изменения в виде некроза или кистозной трансформации
- До лечения в структуре метастазов практически никогда не обнаруживаются обызвествления
- Спленомегалия при отсутствии иных изменений не позволяет сделать заключение о поражении селезенки:
В 30% случаев у пациентов с лимфомой селезенка нормального размера поражена опухолью; спленомегалия может обнаруживаться при отсутствии опухолевой инфильтрации селезенки
Крайняя степень спленомегалии часто имеет место в случаях лимфомы маргинальной зоны
- Внутрибрюшная или забрюшинная лимфаденопатия:
Увеличение лимфоузлов в воротах селезенки очень часто наблюдается при неходжкинской лимфоме (в 59% случаев), но является нетипичным для лимфомы Ходжкина
3. МРТ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:
• Метастазы в селезенке:
о Т1 ВИ: изо- или гипоинтенсивный сигнал; гиперинтенсивный сигнал от метастазов меланомы, содержащих меланин о Т1 В: гиперинтенсивный сигнал
о Т1 с контрастным усилением: выраженность контрастного усиления зависит от первичной опухоли, тем не менее, большинство метастазов слабо накапливают контраст
• Лимфома селезенки:
о Участки опухолевого поражения селезенки при лимфоме слегка гипоинтенсивны на Т1 ВИ и умеренно гиперинтенсивны на Т2 ВИ:
- При использовании традиционных последовательностей Т1 и Т2 без контрастного усиления чувствительность метода в обнаружении лимфомы в значительной степени снижается, поскольку время релаксации Т1 и Т2 для ткани селезенки и очагов лимфомы одинаково
о По сравнению с неизмененной тканью селезенки лимфома слабо накапливает контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением и обычно лучше визуализируется в венозную и отсроченную фазу
4. УЗИ при метастазе в селезенку и лимфоме селезенки:
• Серошкальное УЗИ:
о Метастазы в селезенке:
- Вариабельной эхогенности (обычно гипоэхогенны):
Очаги в виде «мишени», с наличием «гало»
- Эхогенные очаги (редкие): плазмоцитома, гепатома, меланома; рак предстательной железы, яичника
о Лимфома селезенки:
- Диффузные или очаговые гипоэхогенные образования (в виде «мишени»)
- Дискретные образования могут быть не заметными, вследствие чего селезенка выглядит однородной или диффузно гипоэхогенной
5. Радионуклидная диагностика метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:
• ПЭТ/КТ:
о Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в диагностике лимфомы селезенки превышает 95%
о Изменения при ПЭТ/КТ могут заключаться в диффузном повышении захвата ФДГтканью селезенки (выраженном в большей степени по сравнению с паренхимой печени и костным мозгом) либо наличием дискретного образования, интенсивного захватывающего ФДГ
о Повышенный захват ФДГ тканью селезенки возможен в случаях использования препаратов, стимулирующих кроветворение или в ситуациях, когда исследование выполняется сразу же после лечения
о Лимфомы высокой степени злокачественности (Беркитта, диффузная В-клеточная лимфома, анапластическая лимфома, фолликулярная лимфома III стадии, лимфома Ходжкина с очаговым склерозом) имеют тенденцию к повышенному захвату ФДГ по сравнению с лимфомами низкой степени злокачественности
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется большое объемное образование низкой плотности, которое было расценено как метастаз меланомы. Метастазы меланомы, как и некоторых других опухолей, могут выглядеть кистозными и ошибочно приниматься за абсцесс селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки, страдающей раком яичника с метастатической диссеминацией, определяются ограниченные скопления асцитической жидкости или многокамерные кистозные метастазы по брюшине, которые деформируют контур печени и селезенки. Визуализируется также несколько метастазов в паренхиме селезенки.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:
1. Первичные опухоли селезенки:
• Группа первичных новообразований селезенки разнообразна и многочисленна, включает в себя гемангиому, лимфангиому, гамартому и другие опухоли, большая часть которых не имеет специфических лучевых признаков
• Степень подозрительности (а также нуждаемости в биопсии или спленэктомии) зависит от клинических данных и лучевых признаков, тем не менее, большинство первичных опухолей селезенки являются доброкачественными и обнаруживаются случайно
2. Инфаркт селезенки:
• Периферически расположенный гиподенсный участок клиновидной формы, не напоминающий опухоль
3. Инфекционные поражения и абсцесс селезенки:
• Абсцесс может быть пиогеннным, паразитарным, фунгальным (микроабсцессы) или туберкулезным
• Пиогенный абсцесс обычно выглядит как гиподенсный очаг с толстой стенкой, неравномерно накапливающей контраст
• Фунгальные абсцессы (вызываемые, например, грибами рода Candida, Aspergillus, Criptococcus) выглядят как множественные мелкие гиподенсные очаги
4. Саркоидоз:
• Гепатоспленомегалия в сочетании с многочисленными гиподенсными узелками различного размера в печени и селезенке
• Часто сочетается с увеличением верхних внутрибрюшных лимфоузлов
• Характерные изменения легочного интерстиция, а также увеличение лимофузлов средостения и корней легких - наиболее типичные признаки, позволяющие сделать правильное заключение
5. Артефакты:
• Неравномерное контрастное усиление селезенки («муаровый узор») в артериальную фазу теоретически может имитировать опухоль
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки, страдающей раком молочной железы, определяется метастаз в селезенке. Выявлены также несколько метастазов в печени (не продемонстрированы). Согласно результатам большинства исследований, рак молочной железы чаще всего обусловливает вторичное поражение селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиперваскулярное объемное образование в селезенке, которое было верифицировано как метастаз карциноидной опухоли желудка. Также опухоли селезенки необходимо дифференцировать с новообразованиями хвоста поджелудочной железы или других органов, располагающихся в поддиафрагмальной области слева.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в селезенке могут быть обусловлены множественными различными первичными опухолями:
- Обычно обнаруживаются у пациентов с генерализованным метастатическим поражением
- Изолированное вторичное поражение селезенки при отсутствии метастазов в других органах происходит крайне редко:
Чаще всего изолированные метастазы в селезенке обусловлены первичными опухолями женских половых органов
о Лимфома селезенки:
- Лимфома Ходжкина либо неходжкинская лимфома
- Первичная лимфома ограничена селезенкой и обычно является неходжкинской, встречается намного реже, чем вторичное поражение селезенки при лимфоме иной локализации
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастаза в селезенку и лимфомы селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Метастазы в селезенке:
- У большинства пациентов не приводят к появлению какой-либо симптоматики
- Боль в верхних отделах живота слева, снижение веса, наличие пальпируемого объемного образования, спленомегалия
- Острая боль в животе может быть следствием инфаркта селезенки в результате опухолевой эмболии (либо тромбоза селезеночной вены), разрыва селезенки при росте опухоли (очень редко)
о Лимфома селезенки:
- Повышение температуры тела, ночная потливость, снижение веса, недомогание, боль вверху живота слева, наличие пальпируемого объемного образования, спленомегалия
2. Демография:
• Возраст:
о Первичная лимфома селезенки встречается преимущественно в более «молодой» возрастной группе, чем вторичная
о Метастазы в селезенке: в зависимости от первичной опухоли
• Пол:
о Лимфома Ходжкина: М:Ж = 4:1 (младшая возрастная группа), М:Ж = 2:1 (старшая возрастная группа)
о Неходжкинская лимфома: М:Ж = 1,4:1
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о При метастазах в селезенку: крайне неблагоприятный, поскольку вторичное поражение селезенки обычно происходит на фоне распространенной метастатической диссеминации
о Лимфома селезенки: на ранних стадиях прогноз благоприятный, на поздних неблагоприятный
4. Лечение:
• Химиотерапия при системном заболевании
• Спленэктомия в случае изолированного поражения селезенки
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Размер селезенки не является достоверным критерием наличия или отсутствия первичной опухоли (лимфомы) или ее (селезенки) вторичного поражения
• Изолированное поражение селезенки без генерализованной метастатической диссеминации, скорее всего, не является вторичным
ж) Список использованной литературы:
1. Thipphavong S et al: Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol. 203(2)315-22, 2014
2. Caremani M et al: Focal splenic lesions: US findings. J Ultrasound. 16(2):65-74, 2013
3. Karlo CA et al: Computed tomography of the spleen: howto interpret the hypodense lesion. Insights Imaging. 4(1):65-76, 2013
