МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикуле Меккеля

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Дивертикул Меккеля (ДМ)
2. Определение:
• Выпячивание подвздошной кишки вследствие персистенции омфаломезентериального (или желточного) протока

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Слепой «мешок» или выпячивание со стороны противобрыжеечного края дистальных отделов подвздошной кишки
• Размер: 4-10 см в длину
• Внешний вид:
о Выпячивание подвздошной кишки в виде трубки
• Другие общие признаки:
о Чаще всего является врожденной аномалией ЖКТ
о Истинный дивертикул, состоящий из всех слоев стенки кишки
о Возникает в области противобрыжеечного края дистальных отделов подвздошной кишки
о Формируется вследствие неполной облитерации подвздошного конца желточного протока
о Расположено не далее 50-60 см от илеоцекального клапана
о В 50% содержит эктопическую слизистую оболочку желудка:
- ± слизистую оболочку двенадцатиперстной или ободочной кишки, ткань поджелудочной железы
о В 90% случаев, связанных с кровотечением, дивертикул содержит слизистую оболочка желудка
о Фиброзный тяж (облитерированная часть желточного протока, которая может соединять верхушку дивертикула с пупком)
о Правило цифры 2:
- Обнаруживается у 2% населения
- Располагается на расстоянии до 2 футов (61 см) от илеоцекального клапана
- Имеет длину в среднем 2 дюйма (около 5 см)
- Симптомы обычно появляются до 2 лет
- У взрослых обычно возникают 2 главных осложнения: дивертикулит (20%) и обструкция кишечника (40%)

2. Рентгенография при дивертикуле Меккеля:
• Рентгеноскопическое исследование тонкой кишки после введения контрастного вещества путем клизмы:
о Наилучший метод исследования, т. к. при нем обеспечивается максимальное растяжение просвета кишечника
о Определяется слепо заканчивающийся «мешок» со стороны противобрыжеечного края подвздошной кишки, имеющий широкое основание либо узкую шейку
о Дивертикул с широким основанием:
- Рентгеновское исследование (энтерокпизма) позволяет обнаружить отличительный признак-складки треугольной формы в переходной области в месте начала дивертикула
о Дивертикул с узкой шейкой:
- Заключение основывается на обнаружении слепо заканчивающегося дивертикула, начинающегося в области противобрыжеечного края кишки
о Изначально выглядит небольшим, но, при растяжении просвета кишки заполняется более полно
о Инвертированный дивертикул Меккеля:
- Наблюдается в 20% случаев
- Вытянутое солитарное объемное образование булавовидной формы, со глаженными контурами, параллельное длинной оси дистальных отделов подвздошной кишки; может приводить к инвагинации
• Бариевая клизма с двойным контрастированием:
о В редких случаях дивертикул Меккеля может обнаруживаться при наличии рефлюкса в подвздошную кишку
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (досмотр):
о Редко позволяет обнаружить дивертикул

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикуле Меккеля
(Слева) На аксиальной КТ определяется дилятация дистального сегмента тонкой кишки и утолщение ее стенки . Расположенный рядом слепо заканчивающийся «мешок» представляет собой дивертикул Меккеля и содержит кальцинированный энтеролит в своих задних отделах. Во время операции подтвердилось воспаление дивертикула Меккеля.
(Справа) На корональной КТ (реформатированное изображение, тот же самый случай) визуализируется воспаленный сегмент тонкой кишки? где произошла обструкция, вплотную прилежащий к дивертикулу Меккеля.

3. КТ при дивертикуле Меккеля:
• Наличие в правом нижнем квадранте слепо заканчивающегося «кармана» с плотностью, соответствующей стенке кишки
• В просвете дивертикула могут определяться кальцифицированные энтеролиты
• Имеется связь между дивертикулом и просветом тонкой кишки
• Воспаление дивертикула Меккеля:
о Наличие слепо заканчивающегося «кармана», а также жидкости, газа, либо включений в виде частиц
о При воспалении дивертикула происходит утолщение его стенки и прилежащих отделов тонкой кишки:
- Стенка кишки накапливает контраст при КТ с контрастным усилением
о Определяется инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки, жидкость, возможно также наличие узлов
о Может наблюдаться частичная либо полная обструкция тонкой кишки:
- А также инвагинация

4. УЗИ при дивертикуле Меккеля:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование в правом нижнем квадранте ± эхогенные конкременты (неспецифичные признаки) о Инвертированный дивертикул Меккеля: объемное образование в виде «мишени» с центральным участком повышенной эхогенности

5. Радионуклидная диагностика:
• Исследование с пертехнетатом, меченым Тс-99т (серия сканов продолжительностью 5-10 минут, выполняемых в течение часа):
о Наиболее широко применяемый метод с целью диагностики кровотечения из дивертикула Меккеля
о Чувствительность составляет больше 85%, специфичность больше 95%, точность (приблизительно) 85-88%
о При положительном результате происходит накопление радиоактивного изотопа в правом нижнем квадранте
о Для стимуляции накопления изотопа в слизистой оболочке желудка используется пентагастрин:
- Когда результаты первоначального сцинтиграфического исследования неопределенные или нормальные
о Ложноположительные результаты: эктопия слизистой оболочки желудка, аппендицит, воспалительная болезнь кишечника
о Ложноотрицательные результаты: отсутствие или минимальное количество эктопической слизистой оболочки желудка

6. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия с компрессией во время введения контрастного вещества в тонкую кишку при помощи клизмы
• КТ для взрослых пациентов с наличием симптомов (боли)
• Сцинтиграфия с технецием-99m в случаях кровотечения у детей

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикуле Меккеля
(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, визуализируется слепо заканчивающийся «мешок» со стороны дистальных отделов подвздошной кишки. Бариевая взвесь смешана в дивертикуле с кишечным дебрисом, признаков обструкции или перфорации дивертикула не определяется.
(Справа) На сканах, полученных во время сцинтиграфии с пертехнетатом (Тс-99m) у ребенка с жалобами на боль и желудочно-кишечным кровотечением, определяется участок накопления изотопа в правом нижнем квадранте вследствие наличия эктопической слизистой оболочки желудка в дивертикуле Меккеля.

в) Дифференциальная диагностика дивертикула Меккеля:

1. Аппендицит:
• Лучший диагностический признак на КТ:
о Аппендиколит (обычно кальцифицированный) в растянутом в виде трубки червеобразном отростке
• Утолщение стенки аппендикса и воспалительные изменения окружающих тканей (помутнение жировой клетчатки)
• Возможно наличие лимфаденопатии (в правом нижнем квадранте)
• В случае перфорации:
о Скопление жидкости чаще всего в правом нижнем квадранте или в тазу (в карманах брюшины) о Абсцесс, обструкция тонкой кишки
• По своим клиническим проявлениям и рентгеновским признакам может имитировать дивертикул Меккеля
• Отличить аппендицит от дивертикула Меккеля часто возможно только во время операции

2. Болезнь Крона:
• В большинстве случаев характеризуется поражением дистальных отделов подвздошной кишки ± изменения со стороны кожи
• Утолщение стенки, сужение просвета
• Контрастное усиление слизистой оболочки и гиперемия брыжейки
• Перфорация при илеите, обусловленном болезнью Крона, может имитировать перфорацию дивертикула Меккеля

3. Мезаденит и энтерит:
• Являются другими частыми причинами боли в нижних отделах живота справа:
о Преимущественно у детей и подростков
• Возникает воспаление брыжеечных лимфоузлов, возможно, также дистальных отделов подвздошной кишки
• Лучевые признаки:
о Наличие группы увеличенных брыжеечных лимфоузлов в правом нижнем квадранте
о Может также обнаруживаться утолщение стенки подвздошной кишки
• Спонтанное разрешение обычно происходит в течение двух дней

4. Дивертикулит слепой кишки:
• Перфорация и ограниченное воспаление околоободочной жировой клетчатки
• Лучевые признаки:
о Утолщение стенки слепой кишки, помутнение жировой клетчатки, наличие свободной жидкости и газа
о Выпячивание кишки, заполненное газом, контрастным веществом и каловыми массами
о В острую фазу: контрастное усиление утолщенной стенки кишки
• Клинические проявления:
о Боль в нижних отделах живота справа, повышение температуры тела, болезненность
о Чаще возникает у взрослых среднего возраста и пожилых
• Клинически и при лучевых исследованиях может симулировать осложненный дивертикул Меккеля

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикуле Меккеля
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной девушке 17 лет, предъявляющей жалобы на боль в животе спастического характера, с наличием болезненности в области нижних отделов правой половины живота, определяется инвагинация дистальных отделов подвздошной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется инвагинация длинного сегмента и дилатация проксимальных отделов тонкой кишки вследствие обструкции. Во время операции было обнаружено, что причиной инвагинации стал инвертированный дивертикул Меккеля.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В период раннего эмбрионального развития: средняя часть зародышевой кишки сообщается с желточным мешком через желточный проток:
- Нарушение регрессии, которая обычно является полной, приводит к появлению аномалий
- Нарушение процесса инволюции желточного протока приводит к возникновению дивертикула Меккеля
• Анатомия периода эмбрионального развития:
о Омфаломезентериальный (или желточный) проток обычно облитерируется к пятой неделе внутриутробного развития

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарный дивертикул, расположенный приблизительно в 50-60 см проксимальнее илеоцекального клапана со стороны про-тивобрыжеечного края кишки
• В дивертикуле могут находиться энтеролиты, безоары, проглоченные инородные тела

3. Микроскопия:
• Наличие всех слоев стенки ЖКТ (истинный дивертикул)
• Может обнаруживаться эктопическая слизистая оболочка желудка или поджелудочной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикула Меккеля:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Преимущественно бессимптомное течение
о Вероятность появления симптомов в течение жизни 5%:
- Чаще всего возникает боль в нижних отделах живота справа
о У детей: проявляется желудочно-кишечным кровотечением в возрасте до двух лет
о У взрослых: воспаление дивертикула либо обструкция
о Причины обструкции кишечника:
- Дивертикул большого размера
- Масс-эффект, обусловленный энтеролитом или безоаром
- Воспаление и спазм ближайших сегментов тонкой кишки

2. Демография:
• Возраст: любой
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Распространенность составляет 0,3-3%

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Желудочно-кишечное кровотечение
о Воспаление дивертикула, перфорация, абсцесс
о Возможно скопление энтеролитов или безоаров в дивертикуле
о Обструкция вследствие инвагинации или заворота
о Паховая грыжа с выпадением в нее дивертикула
о Инвертированный дивертикул Меккеля ведет себя подобно полиповидному объемному образованию, обусловливая инвагинацию и обструкцию кишечника
о Редко в дивертикуле Меккеля может развиваться рак
• Прогноз: благоприятный после хирургического лечения

4. Лечение дивертикула Меккеля:
• При отсутствии симптоматики лечение не требуется
• При наличии симптоматики: резекционное оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Нужно исключить другие воспалительные заболевания с локализацией изменений в правом нижнем квадранте

2. Советы по интерпретации изображений:
• При энтероклизме: слепо заканчивающийся «мешок» со стороны противобрыжеечного края подвздошной кишки, с широким основанием или с узкой шейкой
• Воспаление дивертикула Меккеля: утолщение стенки, инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки, жидкость, возможно наличие энтеролитов (на КТ)

ж) Список использованной литературы:
1. Bingham JR et al: Phytobezoar within Meckel's diverticulum: an unusual cause of intestinal obstruction. Am Surg. 80(3):E94-6, 2014
2. Cantrell EF et al: Small bowel obstruction secondary to impacted phytobezoar within a Meckel's diverticulum. Am Surg. 80(7):e194-5, 2014
3. Kim SW et al: MDCT findings of a Meckel's diverticulum with ectopic pancreatic tissue. Clin Imaging. 38(1):70-2, 2014
4. Caillouet IS et al: Torsion and gangrene of a Meckel's diverticulum. J La State Med Soc. 161(1):19-22; quiz 23, 54, 2009
5. Kiratli PO et al: Detection of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertechne-tate: review of the literature, Ann Nud Med. 23(2):97-105, 2009
6. Lucha P: Meckel's diverticulitis with associated enterloith formation: a rare presentation of an acute abdomen in an adult. Mil Med. 174(3):331-3, 2009
7. Ozdemir S et al: A case report of intestinal obstruction due to phytobezoar within Meckel's diverticulum. Turk J Gastroenterol. 20(1):76-7, 2009
8. Thurley PD et al: Radiological features of Meckel's diverticulum and its complications. Clin Radiol. 64(2):109-18, 2009
9. Bennett GL et al: CT of Meckel's diverticulitis in 11 patients. AJR Am J Roentgenol. 182(3):625-9, 2004
10. Murakami R et al: Strangulation of small bowel due to Meckel diverticulum: CT findings. Clin Imaging. 23(3): 181-3, 1999
11. Mitchell AW et al: Meckel's diverticulum: angiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 170(5)4 329-33,1998
12. Pantongrag-Brown Let al: Inverted Meckel diverticulum: clinical, radiologic, and pathologic findings. Radiology. 199(3):693-6, 1996
13. Pantongrag-Brown L et al: Meckel’s enteroliths: clinical, radiologic, and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 167(6)4447-50, 1996
14. Rossi P et al: Meckel's diverticulum: imaging diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 166(3):567-73, 1996
15. Maglinte DD et al: Meckel diverticulum: radiologic demonstration byentero-clysis. AJR Am J Roentgenol. 134(5):925-32, 1980

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика мезаденита и энтерита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: