а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Дивертикул Меккеля (ДМ)
2. Определение:
• Выпячивание подвздошной кишки вследствие персистенции омфаломезентериального (или желточного) протока

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Слепой «мешок» или выпячивание со стороны противобрыжеечного края дистальных отделов подвздошной кишки
• Размер: 4-10 см в длину
• Внешний вид:
о Выпячивание подвздошной кишки в виде трубки
• Другие общие признаки:
о Чаще всего является врожденной аномалией ЖКТ
о Истинный дивертикул, состоящий из всех слоев стенки кишки
о Возникает в области противобрыжеечного края дистальных отделов подвздошной кишки
о Формируется вследствие неполной облитерации подвздошного конца желточного протока
о Расположено не далее 50-60 см от илеоцекального клапана
о В 50% содержит эктопическую слизистую оболочку желудка:
- ± слизистую оболочку двенадцатиперстной или ободочной кишки, ткань поджелудочной железы
о В 90% случаев, связанных с кровотечением, дивертикул содержит слизистую оболочка желудка
о Фиброзный тяж (облитерированная часть желточного протока, которая может соединять верхушку дивертикула с пупком)
о Правило цифры 2:
- Обнаруживается у 2% населения
- Располагается на расстоянии до 2 футов (61 см) от илеоцекального клапана
- Имеет длину в среднем 2 дюйма (около 5 см)
- Симптомы обычно появляются до 2 лет
- У взрослых обычно возникают 2 главных осложнения: дивертикулит (20%) и обструкция кишечника (40%)

2. Рентгенография при дивертикуле Меккеля:
• Рентгеноскопическое исследование тонкой кишки после введения контрастного вещества путем клизмы:
о Наилучший метод исследования, т. к. при нем обеспечивается максимальное растяжение просвета кишечника
о Определяется слепо заканчивающийся «мешок» со стороны противобрыжеечного края подвздошной кишки, имеющий широкое основание либо узкую шейку
о Дивертикул с широким основанием:
- Рентгеновское исследование (энтерокпизма) позволяет обнаружить отличительный признак-складки треугольной формы в переходной области в месте начала дивертикула
о Дивертикул с узкой шейкой:
- Заключение основывается на обнаружении слепо заканчивающегося дивертикула, начинающегося в области противобрыжеечного края кишки
о Изначально выглядит небольшим, но, при растяжении просвета кишки заполняется более полно
о Инвертированный дивертикул Меккеля:
- Наблюдается в 20% случаев
- Вытянутое солитарное объемное образование булавовидной формы, со глаженными контурами, параллельное длинной оси дистальных отделов подвздошной кишки; может приводить к инвагинации
• Бариевая клизма с двойным контрастированием:
о В редких случаях дивертикул Меккеля может обнаруживаться при наличии рефлюкса в подвздошную кишку
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (досмотр):
о Редко позволяет обнаружить дивертикул

3. КТ при дивертикуле Меккеля:
• Наличие в правом нижнем квадранте слепо заканчивающегося «кармана» с плотностью, соответствующей стенке кишки
• В просвете дивертикула могут определяться кальцифицированные энтеролиты
• Имеется связь между дивертикулом и просветом тонкой кишки
• Воспаление дивертикула Меккеля:
о Наличие слепо заканчивающегося «кармана», а также жидкости, газа, либо включений в виде частиц
о При воспалении дивертикула происходит утолщение его стенки и прилежащих отделов тонкой кишки:
- Стенка кишки накапливает контраст при КТ с контрастным усилением
о Определяется инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки, жидкость, возможно также наличие узлов
о Может наблюдаться частичная либо полная обструкция тонкой кишки:
- А также инвагинация

4. УЗИ при дивертикуле Меккеля:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование в правом нижнем квадранте ± эхогенные конкременты (неспецифичные признаки) о Инвертированный дивертикул Меккеля: объемное образование в виде «мишени» с центральным участком повышенной эхогенности

5. Радионуклидная диагностика:
• Исследование с пертехнетатом, меченым Тс-99т (серия сканов продолжительностью 5-10 минут, выполняемых в течение часа):
о Наиболее широко применяемый метод с целью диагностики кровотечения из дивертикула Меккеля
о Чувствительность составляет больше 85%, специфичность больше 95%, точность (приблизительно) 85-88%
о При положительном результате происходит накопление радиоактивного изотопа в правом нижнем квадранте
о Для стимуляции накопления изотопа в слизистой оболочке желудка используется пентагастрин:
- Когда результаты первоначального сцинтиграфического исследования неопределенные или нормальные
о Ложноположительные результаты: эктопия слизистой оболочки желудка, аппендицит, воспалительная болезнь кишечника
о Ложноотрицательные результаты: отсутствие или минимальное количество эктопической слизистой оболочки желудка

6. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия с компрессией во время введения контрастного вещества в тонкую кишку при помощи клизмы
• КТ для взрослых пациентов с наличием симптомов (боли)
• Сцинтиграфия с технецием-99m в случаях кровотечения у детей

в) Дифференциальная диагностика дивертикула Меккеля:

1. Аппендицит:
• Лучший диагностический признак на КТ:
о Аппендиколит (обычно кальцифицированный) в растянутом в виде трубки червеобразном отростке
• Утолщение стенки аппендикса и воспалительные изменения окружающих тканей (помутнение жировой клетчатки)
• Возможно наличие лимфаденопатии (в правом нижнем квадранте)
• В случае перфорации:
о Скопление жидкости чаще всего в правом нижнем квадранте или в тазу (в карманах брюшины) о Абсцесс, обструкция тонкой кишки
• По своим клиническим проявлениям и рентгеновским признакам может имитировать дивертикул Меккеля
• Отличить аппендицит от дивертикула Меккеля часто возможно только во время операции

2. Болезнь Крона:
• В большинстве случаев характеризуется поражением дистальных отделов подвздошной кишки ± изменения со стороны кожи
• Утолщение стенки, сужение просвета
• Контрастное усиление слизистой оболочки и гиперемия брыжейки
• Перфорация при илеите, обусловленном болезнью Крона, может имитировать перфорацию дивертикула Меккеля

3. Мезаденит и энтерит:
• Являются другими частыми причинами боли в нижних отделах живота справа:
о Преимущественно у детей и подростков
• Возникает воспаление брыжеечных лимфоузлов, возможно, также дистальных отделов подвздошной кишки
• Лучевые признаки:
о Наличие группы увеличенных брыжеечных лимфоузлов в правом нижнем квадранте
о Может также обнаруживаться утолщение стенки подвздошной кишки
• Спонтанное разрешение обычно происходит в течение двух дней

4. Дивертикулит слепой кишки:
• Перфорация и ограниченное воспаление околоободочной жировой клетчатки
• Лучевые признаки:
о Утолщение стенки слепой кишки, помутнение жировой клетчатки, наличие свободной жидкости и газа
о Выпячивание кишки, заполненное газом, контрастным веществом и каловыми массами
о В острую фазу: контрастное усиление утолщенной стенки кишки
• Клинические проявления:
о Боль в нижних отделах живота справа, повышение температуры тела, болезненность
о Чаще возникает у взрослых среднего возраста и пожилых
• Клинически и при лучевых исследованиях может симулировать осложненный дивертикул Меккеля

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В период раннего эмбрионального развития: средняя часть зародышевой кишки сообщается с желточным мешком через желточный проток:
- Нарушение регрессии, которая обычно является полной, приводит к появлению аномалий
- Нарушение процесса инволюции желточного протока приводит к возникновению дивертикула Меккеля
• Анатомия периода эмбрионального развития:
о Омфаломезентериальный (или желточный) проток обычно облитерируется к пятой неделе внутриутробного развития

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарный дивертикул, расположенный приблизительно в 50-60 см проксимальнее илеоцекального клапана со стороны про-тивобрыжеечного края кишки
• В дивертикуле могут находиться энтеролиты, безоары, проглоченные инородные тела

3. Микроскопия:
• Наличие всех слоев стенки ЖКТ (истинный дивертикул)
• Может обнаруживаться эктопическая слизистая оболочка желудка или поджелудочной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикула Меккеля:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Преимущественно бессимптомное течение
о Вероятность появления симптомов в течение жизни 5%:
- Чаще всего возникает боль в нижних отделах живота справа
о У детей: проявляется желудочно-кишечным кровотечением в возрасте до двух лет
о У взрослых: воспаление дивертикула либо обструкция
о Причины обструкции кишечника:
- Дивертикул большого размера
- Масс-эффект, обусловленный энтеролитом или безоаром
- Воспаление и спазм ближайших сегментов тонкой кишки

2. Демография:
• Возраст: любой
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Распространенность составляет 0,3-3%

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Желудочно-кишечное кровотечение
о Воспаление дивертикула, перфорация, абсцесс
о Возможно скопление энтеролитов или безоаров в дивертикуле
о Обструкция вследствие инвагинации или заворота
о Паховая грыжа с выпадением в нее дивертикула
о Инвертированный дивертикул Меккеля ведет себя подобно полиповидному объемному образованию, обусловливая инвагинацию и обструкцию кишечника
о Редко в дивертикуле Меккеля может развиваться рак
• Прогноз: благоприятный после хирургического лечения

4. Лечение дивертикула Меккеля:
• При отсутствии симптоматики лечение не требуется
• При наличии симптоматики: резекционное оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Нужно исключить другие воспалительные заболевания с локализацией изменений в правом нижнем квадранте

2. Советы по интерпретации изображений:
• При энтероклизме: слепо заканчивающийся «мешок» со стороны противобрыжеечного края подвздошной кишки, с широким основанием или с узкой шейкой
• Воспаление дивертикула Меккеля: утолщение стенки, инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки, жидкость, возможно наличие энтеролитов (на КТ)

ж) Список использованной литературы:
1. Bingham JR et al: Phytobezoar within Meckel's diverticulum: an unusual cause of intestinal obstruction. Am Surg. 80(3):E94-6, 2014
2. Cantrell EF et al: Small bowel obstruction secondary to impacted phytobezoar within a Meckel's diverticulum. Am Surg. 80(7):e194-5, 2014
3. Kim SW et al: MDCT findings of a Meckel's diverticulum with ectopic pancreatic tissue. Clin Imaging. 38(1):70-2, 2014
4. Caillouet IS et al: Torsion and gangrene of a Meckel's diverticulum. J La State Med Soc. 161(1):19-22; quiz 23, 54, 2009
5. Kiratli PO et al: Detection of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertechne-tate: review of the literature, Ann Nud Med. 23(2):97-105, 2009
6. Lucha P: Meckel's diverticulitis with associated enterloith formation: a rare presentation of an acute abdomen in an adult. Mil Med. 174(3):331-3, 2009
7. Ozdemir S et al: A case report of intestinal obstruction due to phytobezoar within Meckel's diverticulum. Turk J Gastroenterol. 20(1):76-7, 2009
8. Thurley PD et al: Radiological features of Meckel's diverticulum and its complications. Clin Radiol. 64(2):109-18, 2009
9. Bennett GL et al: CT of Meckel's diverticulitis in 11 patients. AJR Am J Roentgenol. 182(3):625-9, 2004
10. Murakami R et al: Strangulation of small bowel due to Meckel diverticulum: CT findings. Clin Imaging. 23(3): 181-3, 1999
11. Mitchell AW et al: Meckel's diverticulum: angiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 170(5)4 329-33,1998
12. Pantongrag-Brown Let al: Inverted Meckel diverticulum: clinical, radiologic, and pathologic findings. Radiology. 199(3):693-6, 1996
13. Pantongrag-Brown L et al: Meckel’s enteroliths: clinical, radiologic, and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 167(6)4447-50, 1996
14. Rossi P et al: Meckel's diverticulum: imaging diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 166(3):567-73, 1996
15. Maglinte DD et al: Meckel diverticulum: radiologic demonstration byentero-clysis. AJR Am J Roentgenol. 134(5):925-32, 1980

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика мезаденита и энтерита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2020