Рентгенограмма, КТ при лимфоме и метастазах в двенадцатиперстную кишку
а) Определение:
• Поражение двенадцатиперстной кишки, обусловленное злокачественной лимфомой или метастазами
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Метастазы: поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени»; подслизистые, полиповидные образования о Лимфома: большое подслизистое образование, не приводящее к обструкции
• Локализация:
о Любая часть двенадцатиперстной кишки (подслизистые поражения)
• Морфологические признаки:
о Лимфома: подслизистое образование с ровными краями, часто большого размера
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется изъязвленное объемное образование, происходящее из второй части двенадцатиперстной кишки. Визуализируется стойкое скопление бариевой взвеси, сохраняющееся после опустошения остальных отделов двенадцатиперстной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется объемное образование, имеющее высокую плотность, находящееся в стенке второй части двенадцатиперстной кишки. При хирургическом вмешательстве была подтверждена вторичная опухоль, имеющая то же гистологическое строение, что и первичный рак ободочной кишки.
2. Рентгеноскопия при лимфоме и метастазе в стенку двенадцатиперстной кишки:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Метастазы: округлые подслизистые образования с наличием изменений в виде «мишени» или «бычьего глаза», часто с обструкцией просвета и изъязвлением
о Лимфома: большое подслизистое образование, бугристое или ровное; аневризматическя дилятация просвета с отсутствием обструкции
3. МРТ при лимфоме и метастазе в стенку двенадцатиперстной кишки:
• Т1 ВИ:
о Объемное образование двенадцатиперстной кишки, дающее сигнал низкой интенсивности
• Т2 ВИ:
о Объемное образование с промежуточным по интенсивности сигналом
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Опухоль характеризуется контрастным усилением различной степени выраженности: аденокарцинома является типичным гиперваскулярным образованием, меланома может быть гиперваскулярной
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, КТ с контрастным усилением
(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, у пациента, перенесшего трансплантацию печени, у которого возникла боль в верхних отделах живота в сочетании с кровотечением, визуализируется большое, бесформенное скопление бариевой взвеси, вероятно, находящееся в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки. Не определяется признаков обструкции кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется большое объемное образование мягкотканной плотности, происходящее из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. Это хороший пример аневризматической дилятации просвета кишки, обусловленной лимфомой.
в) Дифференциальная диагностика лимфомы и метастаза в стенку двенадцатиперстной кишки:
1. Ворсинчатая аденома:
• Подслизистое полиповидное образование большого размера (3-9 см), редко обусловливающее обструкцию
2. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Чаще выглядит как «огрызок яблока», кольцевое поражение, обусловливающее обструкцию
• Частота возникновения возрастает при синдроме Гарднера, целиакии, болезни Крона, нейрофиброматозе
• Часто имеют место регионарная лимфаденопатия и инвазия в поджелудочную железу
3. Вторичное поражение двенадцатиперстной кишки (инвазия):
• Чаще всего в результате рака поджелудочной железы, ободочной кишки или почки (почечноклеточного рака)
• Наличие большого внепросветного образования, которое часто не приводит к появлению симптоматики, но может обусловливать развитие обструкции выходного отдела
4. ГИСО двенадцатиперстной кишки:
• Большое подслизистое образование, возможно, с кавитацией в центре
• Двенадцатиперстная кишка после желудка является органом, в котором наиболее часто локализуется ГИСО
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы: меланомы, рака молочной железы, легкого, ободочной кишки, поджелудочной железы, почки
о Лимфома: неходжкинская В-клеточная или из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Регионарная лимфаденопатия; обструкция выходного отдела, обусловленная метастазами
2. Стадирование, градация и классификация лимфомы и метастаза в стенку двенадцатиперстной кишки:
• Стадирование лимфом ЖКТ:
о I: опухоль ограничена стенкой кишки
о II: ограниченное распространение в ближайшие лимфоузлы
о III: диссеминированное распространение в лимфоузлы
о IV: распространение в костный мозг, паренхиматозные органы (например, печень)
д) Клинические особенности:
1. Проявления лимфомы и метастаза в стенку двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, тошнота, рвота, снижение веса тела, наличие пальпируемого объемного образования, кровотечение из верхних отделов ЖКТ
2. Демография:
• Возраст:
о 55-60 лет
• Пол:
о М<Ж
3. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Метастазы: лучшим вариантом является химиотерапия
о Ограниченная лимфома: оперативное вмешательство с целью недопущения кровотечения и перфорации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рак двенадцатиперстной кишки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лимфома: большое объемное образование, не вызывающее обструкцию
ж) Список использованной литературы:
1. Karakatsanis A et аI: Obstructive jaundice due to ampullary metastasis of renal cell carcinoma. World J Surg Oncol. 11:262, 2013
