Рентгенограмма, КТ при подвертельном переломе и переломе диафиза бедренной кости
а) Определения:
• Подвертельный перелом: на <5 см ниже малого вертела
• Перелом диафиза бедренной кости: на >5 см дистальнее малого вертела и проксимально от дистального метафиза
• Сегментарный перелом: перелом диафиза в двух местах, изолирующий сегмент кости между двумя линиями перелома
• Вставочный сегмент: часть кости, изолированная между двумя линиями сегментарного перелома:
о Вставочный сегмент зачастую обладает нарушенным кровоснабжением
• Бисфосфонатный перелом: перелом вследствие нарушения ремоделирования кости у пациентов длительно принимающих бисфосфонатные препараты:
о Также называется атипичным переломом бедренной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Высокоскоростная травма, обычно в поперечном или косом направлении:
- Обычно оскольчатый, особенно у молодых пациентов
о Низкоскоростная травма, обычно спиральная
о Подвертельный перелом:
- Обычно с варусной деформацией:
Вследствие того, что отводящие мышцы бедра тянут проксимальный осколок
- Дистальный осколок смещается медиально:
Вследствие того, что приводящие мышцы бедра тянут дистальный фрагмент
о Бисфосфонатный перелом:
- Обычно локализуется в подвертельной области или в проксимальной 1/3 или 1/2 диафиза бедренной кости
- Очаговое утолщение кортикального слоя предшествует полному перелому:
Утолщение кортикального слоя имеет вид нароста
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции, выполненная в отделении неотложной помощи: у пациента 73 лет определяется подвертельный перелом с варусной деформацией. Перелом расположен ниже малого вертела, что позволяет отличить его от межвертельного перелома.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется поперечный подвертельный перелом со смещением с надрывом сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, прикрепленного к малому вертелу. МРТ необходима в редких случаях, но иногда выполняется для исключения сопутствующего патологического образования.
(Слева) Обзорная КТ голограмма: определяется косой перелом средней части диафиза бедренной кости. КТ было выполнено для оценки повреждения артерии.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется активная экстравазация контраста вследствие рассечения поверхностной бедренной артерии на уровне перелома. Глубокая бедренная и перфорантная артерии не повреждены; рекомендуется сравнение с нормальной правой поверхностной бедренной артерией.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции в положении пациента ничком: определяется заднее смещение осколков перелома диафиза бедренной кости в виде штыка. Передний заостренный край кости может повредить четырехглавую мышцу.
(Справа) Рентгенография перелома бедренной кости в передне-задней проекции, возникшего вследствие огнестрельного ранения: определяются характерные звездчатые линии переломов, расходящиеся от расположенного в центре фрагмента пули.
2. Рентгенография при подвертельном переломе и переломе диафиза бедренной кости:
• Травма: линия просветления проходит через кость, обычно со смещением:
о Ротация перелома диафиза бедренной кости с трудом определяется при рентгенографии
• Бисфосфонатный перелом:
о Начинается в виде очагового утолщения кортикального слоя (кортикальный нарост/бугорок)
о Линия просветления, проходящая в поперечном направлении через утолщенный кортикальный слой
о Вероятный исход → полный перелом с отсутствием травмы
о Нередко двусторонний, только одна сторона может быть симптоматической
3. КТ при подвертельном переломе и переломе диафиза бедренной кости:
• КТ обычно не выполняется по поводу перелома диафиза бедренной кости
• КТ может использоваться для оценки незавершенного поворота после фиксации перелома:
о Снимки получают через шейку и мыщелки бедренной кости
о Рекомендуется измерить наклон шейки бедренной кости относительно оси мыщелка:
- Необходимо сравнить с контрлатеральной нормальной стороной
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно методом выбора является рентгенография
о При подозрении на патологический перелом или повреждение артерии необходимо выяполнить МРТ или КТ
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у пациента 81 года, получающего бисфосфонатную терапию и поступившего с болью в паховой области, данные рентгенографии изначально трактовалась как нормальные. Тем не менее, отмечается очаговое утолщение (нарост) латеральной поверхности кортикального слоя бедренной кости, что типично для ранних проявлений бисфосфонатного перелома диафиза бедренной кости.
(Справа) Рентгенография этого же пациента через 8 дней после повторного обращения пациента, передне-задняя проекция: определяется полный поперечный перелом, проходящий через проксимальный отдел диафиза бедренной кости, в настоящее время с варусной деформацией и захождением осколка.
(Слева) Сцинтиграфия костей меченным технецием, выполненная для оценки костных метастазов у пациента, получающего бисфосфонатную терапию, в передне-задней проекции: определяется патологическое накопление в подвертельных областях кортикального слоя бедренных костей. Расположение в кортикальном слое и двусторонняя симметричность являются ключевыми признаками бисфосфонатного перелома.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза: у этого же пациента определяется двустороннее утолщение латеральной поверхности кортикального слоя в подвертельной области бедренных костей. Эти признаки являются типичными для патологических переломов при использовании бисфосфонатов.
(Слева) КТ, коронарный срез: определяется многооскольчатый перелом дистального отдела диафиза бедренной кости, распространяющийся в надмыщелковую область. Характер перелома в некоторых случаях дополняется осколком Гоффа, который лучше всего визуализируется на сагиттальном срезе.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется коронарно-ориентированный перелом латерального мыщелка бедренной кости, который формирует изолированный задний осколок мыщелка, осколок Гоффа. Выявление осколка Гоффа важно, поскольку его наличие мешает хирургическому лечению.
2. Межвертельный перелом:
• «Обратный косой» межвертельный перелом может имитировать подвертельный перелом
• Дифференцируется по проксимальному распространению в межвертельную область
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма: обычно высокоскоростная
о Бисфофонатная терапия:
- Наблюдается у пациентов, получающих лечение бисфосфонатами >5 лет
• Сопутствующие состояния:
о Повреждение бедренной артерии
о Повреждение четырехглавой мышцы
о Межвертельный перелом или перелом шейки бедренной кости
о Надмыщелковый перелом и осколок Гоффа
о Ипсилатеральный перелом большеберцовой кости может привести к формированию «плавающего» колена:
- Иногда лечится путем установки антеградного большеберцового и ретроградного бедренного винтов
д) Клинические особенности:
1. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Гетеротопическое окостенение (в 25% случаев)
о Отсроченное сращение и несращение
• Бисфосфонатные переломы заживают плохо вследствие длительного эффекта лекарственных препаратов на остеокласты
2. Лечение:
• Обычно показана ОРИФ:
о Обычно применяются антеградный или ретроградный винт, а также запирающие винты
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Могут выявляться перелом шейки бедренной кости или межвертельный перелом:
о Изменения, вызванные оперативным лечением, иногда трудно определимы
о Могут визуализироваться на реконструкциях коронарного среза КТ живота/таза, полученных для оценки травмы
• Осколок Хоффа:
о Коронарно-ориентированный перелом, проходящий через мыщелок бедренной кости
о Редко встречается при переломе диафиза бедренной кости, обычно визуализируется при надмыщелковом переломе
ж) Список использованной литературы:
1. Hak DJ et al: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: current diagnostic and treatment strategies. Orthopedics. 38(4):247-51, 2015
