Рентгенограмма, КТ, МРТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости
а) Определения:
• Межвертельный перелом:
о Перелом, распространяющийся вдоль межвертельной линии от большого до малого вертела
• Обратный косой межвертельный перелом:
о Перелом начинается выше малого вертела, распространяется в нижнебоковом направлении в подвертельную область
б) Визуализация:
1. Рентгенография при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости:
• Межвертельный перелом:
о Косой перелом вдоль межвертельной линии
о Перелом с отсутствием смещения иногда трудно визуализировать вследствие остеопороза о Обычно со смещением и с варусным отклонением:
- Нормальный угол между шейкой и диафизом составляет 120-135°
- Варусным отклонением считается угол между шейкой и диафизом <120°
- Вальгусным отклонением считается угол между шейкой и диафизом >135°
о Нормальное переднее отклонение по отношению к диафизу иногда утрачивается
о Может отмечаться раздробление большого и/или малого вертелов
• Обратный косой межвертельный перелом
о Линия данного перелома почти перпендикулярна по отношению к стандартному межвертельному перелому
о Распространяется выше/медиальнее межвертельной линии вниз, выходя латерально или кпереди
о Дистальный осколок смещается медиально приводящими мышцами
• Перелом большого вертела: обычно косой с отсутствием смещения
• Перелом малого вертела: обычно верхнемедиальный со смещением
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом, берущий начало от малого вертела к большому. Отмечается варусная деформация (угол между шейкой и диафизом <120°).
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении лежа ничком: у этого же пациента определяется утрата переднего отклонения шейки бедренной кости и 25% заднее смещение диафиза по отношению к шейке бедренной кости. Отмечается отступ у переднего края перелома. Седалищный бугорок является полезным ориентиром для исследования заднего отдела таза при нарушенных в следствие перелома анатомических соотношениях.
(Слева) КТ живота и таза: у молодого пациента после травмы определяется перелом проксимальной части бедренной кости, который не визуализировался при рентгенографии. На этой томограмме можно заподозрить перелом либо шейки бедренной кости, либо межвертельной области.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента подтвержден межвертельный перелом. У пациента также отмечался перелом диафиза бедренной кости со смещением, которое может затруднить хирургическую фиксацию перелома.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется неровность кортикального слоя большого и малого вертелов, но переходная линия перелома почти невидима вследствие тяжелого остеопороза.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза кости: у этого же пациента подтверждено наличие разрыва кортикального слоя большого и малого вертелов. Вследствие тяжелой деминерализации линия перелома с трудом визуализируется даже при КТ.
2. КТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости:
• Прерывистость или смещение кортикального слоя
• Остеопороз зачастую делает центральную визуализацию линии перелома затруднительной
3. МРТ при вертельном и межвертельном переломе бедренной кости:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивная зубчатая линия перелома
• STIR:
о Гиперинтенсивный отек, окруженный гипоинтенсивной линией перелома
• Особенно важно диагностировать малотравматичный перелом с отсутствием смещения, вызванный остеопорозом:
о Иногда вертикальный, пересекающий межвертельную линию
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография является методом первой линии
о Если данные рентгенографии отрицательные или сомнительные, а также имеется высокая степень клинического подозрения → МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Визуализации всего таза на МРТ для оценки других повреждений, имитирующих данные клинические проявления
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется очевидный изолированный перелом большого вертела. Поскольку пациент был не в состоянии переносить вес тела, была выполнена МРТ.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется, что данный перелом является полным, в дополнение к перелому большого вертела. Обратите внимание на частично конусовидное крупное поле зрения изображения; протокол исследования при подозрении такого перелома тазобедренного сустава должен включать визуализацию всего таза на коронарных срезах для того, чтобы оценить другие повреждения, имитирующие перелом тазобедренного сустава.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 73 лет после падения на бедро определяется обратный косой межвертельный перелом. Перелом распространяется выше малою вертела, что отличает его от подвертельного перелома. Отмечается медиальное смещение вследствие натяжения приводящими мышцами.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется обратный косой межвертельный перелом с отделением малою вертела и распространением на верхушку большою вертела.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется обратный косой межвертельный перелом с длинным спиральным компонентом, распространяющимся в диафиз бедренной кости. Раздробление распространяется кверху в большой вертел.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении пациента лежа ничком: у этого же пациента определяется перелом с небольшим смещением, но верхнее распространение перелома не визуализируется. Боковая проекция в положении пациента лежа ничком иногода является недостаточной, но ее используют, так как при этом не требуется перемещение поврежденного бедра, что может ухудшить смещение.
в) Дифференциальная диагностика вертельного и межвертельного перелома бедренной кости:
1. Патологический перелом:
• Вследствие наличия нижележащего новообразования
• Изолированный перелом малого вертела указывает на нижележащее новообразование
2. Базисцервикальный перелом:
• Перелом шейки бедренной кости сразу выше межвертельной линии
• Обычно имеет то же направление, что и межвертельный перелом
3. Подвертельный перелом:
• Ниже межвертельной линии; обычно горизонтальная или короткая косая конфигурация
4. Разрыв ягодичной, приводящей мышцы и подколенных сухожилий:
• Может иметь схожее клиническое проявление у пожилых пациентов; диагноз ставится по данным МРТ
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 90 лет определяется четырехсоставной межвертельный перелом. Основная линия перелома широко разделяется латеральнее, формируя варусное отклонение. В большом и малом вертелах определяются линии раздробленного перелома.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента подтверждено отсутствие нижележащего литического образования. Трабекулы разобщены вследствие старческого остеопороза, а плотность костного мозга позволяет предположить, что он состоит из жира, за исключением области гематомы вдоль линий перелома.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального пловца 17 лет определяется перелом большого вертела с отсутствием смещения. Перелом вероятнее всего возник вследствие отрывной травмы при натяжении сухожилия ягодичной мышцы.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется неполный межвертельный перелом При рентгенографии визуализировалась только часть большого вертела. Такой низкотравматичный перелом имеет высокий риск осложнений и смещений, если не распознан, поэтому у пациентов с остеопорозом и соответствующими симптомами необходимо выполнение МРТ.
(Слева) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у пожилого пациента определяется слабовыраженное смещение кортикального слоя большого вертела. Обратите внимание на наружную ротацию правого бедра. При повреждении тазобедренного сустава пострадавшие стремятся удерживать конечность в положении наружной ротации, что увеличивает уверенность в наличии перелома.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется неполный межвертельный перелом. Для предотвращения осложнений и смещения была выполнена профилактическая фиксация.
г) Патология. Стадирование, градации и классификация:
• Классифицируется от двух- до четырехсоставных переломов
• Двухсоставной перелом: одна линия перелома от большого до малого вертела
• Трехсоставной перелом: большой или малый вертел формирует отдельный осколок
• Четырехсоставной перелом: большой и малый вертелы являются отдельными фрагментами
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Травма с высокой силой удара; малотравматичный перелом вследствие остеопороза
2. Демография:
• Возраст:
о В 90% случаев >65 лет
о У пожилых людей встречается чаще, чем перелом шейки бедренной кости
3. Течение и прогноз:
• Поскольку такие переломы возникают дистальнее огибающих сосудов, то риск развития остеонекроза меньше, чем при переломах шейки бедренной кости
4. Лечение:
• Хирургическое: динамический винт и боковая пластина или цефаломедуллярный винт
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилого пациента определяется изолированный перелом большого вертела. Если пациент не может переносить собственный вес, то для оценки распространения в межвертельную область выполняется МРТ.
(Справа) КТ кости, коронарный срез: у пожилого пациента с усиливающейся болью в бедре при наружной ротации и отказывающегося от госпитализации, определяется перелом большого вертела с отсутствием смещения.
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: у пациента средних лет, получившего травму, определяется слабовыраженное просветление через базисцервикальную область бедренной кости с утратой переднего наклона шейки бедренной кости по отношению к диафизу. Утрата переднего наклона вследствие формирования верхушки передней угловой деформации места перелома является важным признаком слабовыраженных переломов.
(Справа) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется межвертельный перелом с отсутствием смещения в дополнении к базисцервикальному перелому шейки бедренной кости.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациентки страдающей раком молочной железы определяется отрыв малого вертела с ротацией и смещением оторванного осколка. Изолированные переломы малого вертела у взрослых всегда патологические.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется как смещение малого вертела, так и замещение опухолью костного мозга. Округлая конфигурация костного мозга, замещенного опухолью, может быть с легкостью дифференцирована от лентовидного отека, который окружает патологический перелом.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ позволяет выявить распространение вероятно изолированного перелома большого вертела, обнаруженного при рентгенографии, в межвертельную область
• Изолированный перелом малого вертела у взрослых является патологическим вследствие нижележащего новообразования
2. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать количество фрагментов, угловую деформацию и смещение; необходимо распознать обратный косой тип
ж) Список использованной литературы:
1. Sheehan SE et al: Proximal femoral fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 140301, 2015
