а) Определение:
• Перелом таза с отсутствием дестабилизации тазового кольца или поражения вертлужной впадины:
о Может возникнуть вследствие прямого удара, отрыва мышцы или осевой нагрузки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Крыло подвздошной кости
о Ветвь лобковой кости
о Крестец или копчик
о Отрыв апофиза
(Слева) КТ, 3D реконструкция подвздошной проекции Жюде: определяется изолированный перелом крыла подвздошной кости (Дювернье) вследствие удара о дерево при катании на лыжах. Несмотря на распространение перелома в соседнюю губу вертлужной впадины, повреждение сустава отсутствует.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется отрыв передней нижней ости подвздошной кости, ниже места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра. Костные отрывы в области прикрепления сухожилий таза возникают почти исключительно у пациентов с незрелым скелетом, в то время как у взрослых наблюдаются травмы сухожилий.
2. Рентгенография при изолированной травме таза:
• Передне-задняя проекция таза в большинстве случаев является методом выбора:
о Тазовое кольцо не разрывается в двух местах
• Изолированный перелом крыла подвздошной кости:
о Обычно крупный костный осколок с минимальным смещением
о Подвздошно-седалищная и подвздошно-лобковая линии не повреждены
о Для исключения поражения вертлужной впадины может быть выполнена КТ
• Поперечный перелом крестца или копчика:
о Лучше всего визуализируется на рентгенограмме в боковой проекции или на сагиттальном срезе при КТ
о Чаще определяется угловая деформация, а не отдельная линия перелома
• Отрывные переломы:
о Поражаются места прикрепления сухожилий, почти всегда у пациентов с незрелым скелетом
о Передняя верхняя ость подвздошной кости: портняжная мышца
о Передняя нижняя ость подвздошной кости: прямая мышца бедра, прямая головка
о Бугристость седалищной кости: мышцы задней поверхности бедра
о Гребень подвздошной кости: мускулатура стенки живота
• Переломы промежности:
о Переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости, заднее кольцо не повреждено
• Изолированные переломы ветви лобковой кости:
о При изолированной травме обычно отсутствует смещение
3. КТ при изолированной травме таза:
• Улучшенная визуализация переломов таза с отсутствием смещения
• Позволяет отличить изолированные переломы от травм тазового кольца
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о КТ является стандартом оказания помощи при травме высокой интенсивности
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяются переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости, возникшие вследствие падения пациента в положении сидя.
(Справа) КТ крестца, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется поперечный перелом крестца на уровне.
1. Разрыв тазового кольца:
• Определяется перелом или отделение передней и задней арок
• Разрыв может быть стабильным или нестабильным
2. Стрессовый перелом таза:
• Анамнез является лучшим этиологическим критерием
• Наиболее часто поражаются крестец, ветвь лобковой кости
3. Отрыв сухожилия:
• Возникает у взрослых, в то время как у подростков чаще наблюдается костный отрыв в области прикрепления сухожилия (апофизы)
• МРТ является методом выбора
• Могут поражаться мышцы задней поверхности бедра, четырехглавая, портняжная, прямая мышца живота/апоневроз приводящей мышцы
4. Перелом вертлужной впадины:
• Поражается суставная поверхность вертлужной впадины
• Оценить поражение вертлужной впадины лучше в рентгенографической проекции Жюде или по данным КТ
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом крыла подвздошной кости (перелом Дювернье):
- Прямой удар
о Поперечный перелом крестца или копчика:
- Прямая травма, зачастую вследствие падения в положении сидя
- Перелом копчика может возникать при родах
о Отрывной перелом: спортивная травма у пациентов с незрелым скелетом
о Травма промежности:
- Вследствие прямой восходящей травмы, особенно у всадников и мотоциклистов
о Односторонний перелом ветви лобковой кости:
- Падение у пожилых пациентов с остеопорозом
• Сопутствующие состояния:
о Травма промежности ассоциирована с травма мочеполового тракта
2. Стадирование, степени и классификация изолированной травмы таза:
• Классификация Ассоциации Травматологов Ортопедов (ОТА):
о Тип А (стабильный): травма, при которой сохраняется (или с отсутствием смещения) смещение задней арки:
- А1: отрывной перелом тазовой кости
- А2: перелом тазовой кости, поражающий ветви или крыло подвздошной кости (Дювернье)
- А3: поперечный перелом/смещение крестца/копчика
о Тип В (частично стабильный): неполный разрыв задней арки (задние КП связки остаются неповрежденными):
- В1: односторонний частичный разрыв задней арки с наружной ротацией (травма по типу открытой книги) [передне-задняя компрессия (ПЗК II)]
- В2: односторонний частичный разрыв задней арки с внутренней ротацией [латеральная компрессия (ЛК I, II)]
- В3: двусторонний частичный разрыв задней арки (ПЗК II, ЛК III)
о Тип С (нестабильный): полный разрыв задней арки (крестец, КП связки или задняя часть подвздошной кости):
- С1: односторонний полный разрыв задней арки (ПЗК III, ЛК II, вертикальная трещина)
- С2: двусторонний; ипсилатеральный полный, контрлатеральный неполный (ЛК III, комбинированный механизм травмы)
- С3: двусторонний полный разрыв (ПЗК III, ЛК III, ВТ, КМТ)
д) Список использованной литературы:
1. Paydar S et al: Role of routine pelvic radiography in initial evaluation of stable, high-energy, blunt trauma patients. Emerg Med J. 30(9):724-7, 2013
