Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
а) Определения:
• Перелом, поражающий суставную поверхность вертлужной впадины
• Передняя колонна: часть тазовой кости, распространяющаяся от передней верхней ости подвздошной кости до лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости:
о Ограничена на рентгенограмме подвздошно-лобковой линией (т.н. подвздошно-гребешковой)
• Задняя колонна: часть тазовой кости, распространяющаяся от задней верхней ости подвздошной кости до нижней ветви лобковой кости:
о Ограничена на рентгенограмме подвздошно-седалищной линией
• Передняя и задняя стенки: формирует манжету вокруг верхней части головки бедренной кости:
о Технически является частью соответствующей колонны, но обычно учитываются в отдельности в целях классификации перелома
• Возвышение седалищного нерва: костная структура, берущая начало от крестцово-подвздошного сочленения (КПС) и распространяющаяся в вертлужную впадину:
о Соединяет функции удержания веса вертлужной впадины и осевого скелета
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Разрыв суставной поверхности вертлужной впадины
• Морфология:
о Перелом передней колонны:
- Перелом распространяется кверху через крыло подвздошной кости
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- Подвздошно-гребешковая линия всегда прерывается
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении
о Перелом задней колонны:
- Перелом распространяется внизу, проходя через подвздошную кость, обычно выходит из кости через отверстие седалищного нерва
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- Подвздошно-гребешковая линия всегда прерывается
- На аксиальном срезе( КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении, обычно проходит внизу от дна вертлужной впадины
о Перелом обеих колонн:
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении, обычно проходит внизу от дна вертлужной впадины
- Разъединяет вертлужную впадину от крестцово-подвздошного сочленения и соответственно от позвоночника:
Возвышение седалищного нерва полностью разрывается
- Разделяет пораженную половину таза на верхний и нижний осколок
о Поперечный перелом:
- Поперечно по отношению к оси вертлужной впадины, но не по отношению к оси таза
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Перелом запирательного кольца отсутствует
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в сагиттальном направлении
о Т-образный перелом:
- Этот перелом можно представить в виде поперечного перелома верхней части вертлужной впадины и разрыва нижней ее части в коронарном направлении
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в сагиттальном направлении
- Разделяет половины таза на медиальный и латеральный осколки
- Возвышение седалищного нерва не разрывается:
Все еще отмечается наличие костной структуры между крестцово-подвздошным сочленением и дном вертлужной впадины
о Перелом стенки:
- Разрывает поверхность передней или задней стенки
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется перелом задней стенки и перелом нижней ветви лобковой кости, но разрыв подвздошно-седалищной линии указывает на слабовыраженный перелом задней колонны. Подвздошно-гребешковая линия не повреждена. Перелом запирательного кольца (нижняя ветвь) предполагает травму колонны.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента, в косой под вздошной проекции Жюде, определяется разрыв задней колонный, распространяющийся до большой седалищной вырезки. Это перелом задней колонны и задней стенки.
(Слева) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента, в косой подвздошной проекции Жюде, определяется осколок задней стенки, разрыв задней колонны и перелом лобковой кости. Передняя колонна не повреждена.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется поражение дна вертлужной впадины, развернутое в коронарном направлении, что позволяет отличить перелом колонны от противоположного поперечного перелома, ориентированного в сагиттальном направлении. Размер и связь осколка задней стенки должны быть описаны в протоколе КТ.
(Слева) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется разрыв подвздошно-седалищной линии, отграничивающей заднюю колонную вертлужной впадины.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определиться направление перелома через заднюю колонну. Как и в большинстве случаев переломов задней колонны, перелом выходит через большое седалищное отверстие. Передняя колонна не повреждена.
2. Рентгенография при переломе вертлужной впадины:
• «Линии» на рентгенограммах в передне-задней проекции:
о Подвздошно-гребешковая линия отграничивает переднюю колонну
о Подвздошно-седалищная линия отграничивает заднюю колонну о Передняя и задняя стенки:
- Губа является латеральным краем стенки
о Дно (губа) вертлужной впадины
о Капля вертлужной впадины: отграничивает медиальную стенку
• Переломы запирательного кольца наблюдаются при переломе колонны или Т-образном переломе:
о Обычно через нижнюю ветвь лобковой кости
о Реже: ветвь седалищной кости, тело лобковой кости (прикрепляет верхнюю ветвь к вертлужной впадине)
• Проекция Жюде:
о Косая запирательная (внутренняя косая):
- Запирательное отверстие анфас
- Позволяет оценить переднюю колонну и заднюю губу
о Косая подвздошная (наружная косая):
- Крыло подвздошной кости анфас
- Позволяет оценить заднюю колонну и переднюю губу
• Признак шпоры: уникальный для переломов обеих колонн:
о Нижнебоковой угол подвздошной кости отделяется от вертлужной впадины, но все еще присоединен к крестцу
о Формирует треугольную шпору, распространяющуюся кзади от тазобедренного сустава/вертлужной впадины, на изображении в косой запирательной проекции
3. КТ при переломе вертлужной впадины:
• Мультидетекторная КТ в коронарном и сагиттальном срезах, 3D реконструкции являются стандартами помощи
• КТ позволяет отличить между собой переломы колонн, поперечный перелом и Т-образные переломы:
о Перелом колонны: линия перелома проходит через вертлужную впадину в коронарном срезе
о Поперечный или Т-образный перелом: линия перелома проходит сквозь вертлужную впадину на сагиттальном срезе
о Перелом стенки: косая линия перелома
• Изображения сагиттального среза позволяют визуализировать переломы колонн, распространяющиеся через передний отдел подвздошной кости или кзади от нее в отверстие седалищного нерва
• 3D реконструкция позволяет объединить все признаки при данных сложных переломах:
о Рекомендуется использовать множественные нестандартные проекции по необходимости
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Первоначально рентгенография в передне-задней проекции
о КТ является стандартом помощи при наличии перелома вертлужной впадины
• Советы по протоколу исследования:
о КТ: срез <1 мм с мультиформатными реконструкциями изображений
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется разрыв подвздошно-Гребешковой линии и распространение перелома на крыло подвздошной кости. В дополнение отмечается перелом запирательного кольца, разрыв подвздошно-седалищной линии и отделение возвышения седалищного нерва от дна вертлужной впадины, что указывает на перелом обеих колонн.
(Справа) КТ, 3D реконструкция запирательной косой проекции: у этого же пациента определяется признак шпоры, подтверждающий наличие перелома колонны с полным разрывом костной целостности от позвоночника до тазобедренного сустава. Перелом распространяется в крыло подвздошной кости.
(Слева) На рентгенограмме таза в передне-задней проекции: определяется перелом передней колонны с отсутствием смещения. Перелом распространяется от дна вертлужной впадины в крыло подвздошной кости Этот признак характерен для перелома передней колонны, но разрыв подвздошно-гребешковой линии визуализируется только при переломе лобковой кости.
(Справа) При КТ у этого же пациента подтверждено характерное направление линии перелома колонны в коронарном направлении. На серийных аксиальных срезах перелом может распропраняться на крыло подвздошной копи кверху и кпереди, а также книзу на лобковую копь (изображение отсутствует).
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется перелом передней колонны, разрывающий подвздошно-гребешковую линию. Подвздошно-седалищная линия не повреждена, что указывает на неповрежденную заднюю колонну Вторая линия перелома визуализируется нечетко, и дета -лизируется с трудом.
(Справа) КТ, 3D реконструкция задней косой проекции: у этого же пациента определяется перелом передней колонны. Визуализируется вторая линия перелома, отражающая полупоперечный компонент. Перелом передней колонны и задний полупоперечный и перелом являются редкими видами перелома вертлужной впадины.
1. Травма тазового кольца:
• Разрыв передней и/или задней части тазового кольца
• Разрывы связок и/или переломы
• Иногда возникает вместе с переломами вертлужной впадины
2. Отрывной перелом:
• Неповрежденная суставная поверхность вертлужной впадины
3. Вывих тазобедренного сустава:
• Ассоциирован с переломами вертлужной впадины
• Обычно перелом задней стенки или поперечный перелом
4. Перелом при остеопорозе:
• Суставная поверхность обычно не повреждается
• Зачастую не визуализируется при рентгенографии
(Слева) На рентгенограмме таза в передне-задней проекции определяется поперечный перелом вертлужной впадины, разделяющий тазовую кость на медиальный и латеральный осколки. Возвышение седалищного нерва не повреждено, что указывает на структурную целостность крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава. Обратите внимание на межвертельный перелома.
(Справа) КТ, 3D реконструкция косой подвздошной проекции: у этого же пациента определяется то, как поперечный перелом ориентирован поперечно вертлужной впадине, а не по отношению ко всему тазу.
(Слева) КТ, 3D реконструкция Т-образного перелома в положении со стороны входа в малый таз. В этой проекции визуализируется характерное сообщение медиальной стенки вертлужной впадины и медиальный вывих головки бедренной кости.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента в задней проекции определяется Т-образный перелом вертлужной впадины и всегда сопутствующий перелом запирательного кольца. В отличии от перелома обеих колонн, возвышение седалищного нерва не повреждено, а также отсутствует распространение в крыло подвздошной кости.
(Слева) Рентгенография после фиксации Т-образного перелома с помощью пластин для остеосинтеза, передне-задняя проекция: определяется еле заметный перелом вследствие превосходной репозиции.
(Справа) Рентгенография, полученная спустя месяц, передне-задняя проекция: у этого же пациента определяется отделение линии перелома. Было помещено имплантируемое устройство. КТ почти полностью заменило рентгенографию для оценки распространения острого перелома, но наблюдение обычно зависит в первую очередь от рентгенографии. Необходимо тщательное исследование в отношении нарушения репозиции.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной служит травма высокой интенсивности
о Падение у пожилых пациентов с остеопорозом
о Травмы тазобедренного сустава при растяжении и кручении
о Травма о приборную панель (бедро и колено согнуты) → перелом задней стенки или колонны
2. Стадирование, степени и классификация перелома вертлужной впадины:
• Классификация Жюде-Летурнеля:
о Стандартная классификация, другие почти не используются
о Пять типов простых переломов:
- Передняя колонна
- Задняя колонна
- Задняя стенка (губа) изолирована; часто
- Передняя стенка (губа); редко
- Поперечный
о Пять сочетанных (комбинация) типов переломов:
- Поперечный с поражением задней стенки (губы) встречается часто
- Задняя колонна + задняя стенка (губа) встречаются часто
- Т-образный
- Обе колонны
- Передняя колонна с задним полупоперечным переломом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Гематома, расположенная спереди или сбоку от тазобедренного сустава
о Задний вывих: бедро согнуто и ротировано кнутри
о Передний вывих: бедро ротировано кнаружи и отведено
о Травма колена о приборную доску: перелом надколенника, травма ЗКС
• Другие признаки/симптомы:
о Мультисисгемная травма
о Разрывы тазового кольца
о Травма седалищного нерва:
- 10-30% переломов вертлужной впадины
- Наиболее часто возникает при заднем вывихе
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В 15-20% случаев сочетается с переломом тазового кольца
о Изолированный перелом задней стенки составляет 18-35% всех переломов вертлужной впадины
о Перелом обеих колонн = 20-27% всех переломов вертлужной впадины
о Поперечный перелом и перелом задней стенки = 17-25% всех переломов вертлужной впадины
о Пять наиболее часто встречающихся типов переломов (включая Т-образный и поперечный) насчитывают >80% всех переломов вертлужной впадины
3. Течение и прогноз:
• Благоприятный исход болезни до 90% случаев при переломах с минимальным смещением (отступ <1 мм)
• Артрит: встречаемость = 10-20% при отклонении осколка <1 мм после хирургического лечения; 30-50% при отступе до 3 мм
4. Лечение:
• Обычно лечится хирургически
• Целью является восстановление суставной конгруэнтности и стабильности сустава
• Переломы с отсутствием смещения могут лечиться консервативно
• Осложнения:
о Летальность: 1-2% при хирургическом лечении
о Легочная тромбоэмболия ± симптоматический тромбоз глубоких вен = 2-6% случаев
о Гетеротопическое окостенение встречаются очень часто
о Часто встречается остеоартрит
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ таза при травме высокой интенсивности:
о Сочетанные нестабильные переломы таза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Частая диагностическая ошибка, связанная с дифференциальной диагностикой перелома обеих колонн и поперечного или Т-образного перелома:
о Оба этих типа проходят через обе колонны
о Перелом обеих колонн ориентирован на 90° по отношению к поперечному или Т-образному перелому
о Признак шпоры является патогномоничным для перелома обеих колонн:
- Выпячивающийся книзу треугольник крыла подвздошной кости выпячивается кзади от вертлужной впадины
- Визуализируется в запирательной проекции Жюде
- Указывает на полное нарушение целостности кости между крестцово-подвздошным сочленением и вертлужной впадиной
• Ошибка также происходит вследсвтие того, что «поперечный» перелом на самом деле ориентирован в сагиттальном направлении (поперечно по отношению ктазовой кости)
3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется использовать классификацию Жюде-Летурнеля:
о Необходимо дополнить исследование описательной информацией: отступ сустава, вывих
• Рекомендуется исключить другие травмы таза (встречаются часто)
ж) Список использованной литературы:
1. Scheinfeld МН et al: Acetabular fractures: what radiologists should know and how 3D CT can aid classification. Radiographics. 35(2):555-77, 2015
2. Harris JH etal: Acetabular fractures revisited: a new CT-based classification. Semin Musculoskelet Radiol. 9(2):150-60, 2005
