МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины

а) Определения:
• Перелом, поражающий суставную поверхность вертлужной впадины
• Передняя колонна: часть тазовой кости, распространяющаяся от передней верхней ости подвздошной кости до лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости:
о Ограничена на рентгенограмме подвздошно-лобковой линией (т.н. подвздошно-гребешковой)
• Задняя колонна: часть тазовой кости, распространяющаяся от задней верхней ости подвздошной кости до нижней ветви лобковой кости:
о Ограничена на рентгенограмме подвздошно-седалищной линией
• Передняя и задняя стенки: формирует манжету вокруг верхней части головки бедренной кости:
о Технически является частью соответствующей колонны, но обычно учитываются в отдельности в целях классификации перелома
• Возвышение седалищного нерва: костная структура, берущая начало от крестцово-подвздошного сочленения (КПС) и распространяющаяся в вертлужную впадину:
о Соединяет функции удержания веса вертлужной впадины и осевого скелета

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Разрыв суставной поверхности вертлужной впадины
• Морфология:
о Перелом передней колонны:
- Перелом распространяется кверху через крыло подвздошной кости
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- Подвздошно-гребешковая линия всегда прерывается
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении
о Перелом задней колонны:
- Перелом распространяется внизу, проходя через подвздошную кость, обычно выходит из кости через отверстие седалищного нерва
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- Подвздошно-гребешковая линия всегда прерывается
- На аксиальном срезе( КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении, обычно проходит внизу от дна вертлужной впадины
о Перелом обеих колонн:
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в коронарном направлении, обычно проходит внизу от дна вертлужной впадины
- Разъединяет вертлужную впадину от крестцово-подвздошного сочленения и соответственно от позвоночника:
Возвышение седалищного нерва полностью разрывается
- Разделяет пораженную половину таза на верхний и нижний осколок
о Поперечный перелом:
- Поперечно по отношению к оси вертлужной впадины, но не по отношению к оси таза
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Перелом запирательного кольца отсутствует
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в сагиттальном направлении
о Т-образный перелом:
- Этот перелом можно представить в виде поперечного перелома верхней части вертлужной впадины и разрыва нижней ее части в коронарном направлении
- Обе подвздошно-седалищные и подвздошно-лобковые линии прерываются
- Всегда присутствует перелом запирательного кольца
- На аксиальном срезе (КТ) перелом, проходящий через дно вертлужной впадины, ориентирован в сагиттальном направлении
- Разделяет половины таза на медиальный и латеральный осколки
- Возвышение седалищного нерва не разрывается:
Все еще отмечается наличие костной структуры между крестцово-подвздошным сочленением и дном вертлужной впадины
о Перелом стенки:
- Разрывает поверхность передней или задней стенки

Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется перелом задней стенки и перелом нижней ветви лобковой кости, но разрыв подвздошно-седалищной линии указывает на слабовыраженный перелом задней колонны. Подвздошно-гребешковая линия не повреждена. Перелом запирательного кольца (нижняя ветвь) предполагает травму колонны.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента, в косой под вздошной проекции Жюде, определяется разрыв задней колонный, распространяющийся до большой седалищной вырезки. Это перелом задней колонны и задней стенки.
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента, в косой подвздошной проекции Жюде, определяется осколок задней стенки, разрыв задней колонны и перелом лобковой кости. Передняя колонна не повреждена.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется поражение дна вертлужной впадины, развернутое в коронарном направлении, что позволяет отличить перелом колонны от противоположного поперечного перелома, ориентированного в сагиттальном направлении. Размер и связь осколка задней стенки должны быть описаны в протоколе КТ.
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется разрыв подвздошно-седалищной линии, отграничивающей заднюю колонную вертлужной впадины.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определиться направление перелома через заднюю колонну. Как и в большинстве случаев переломов задней колонны, перелом выходит через большое седалищное отверстие. Передняя колонна не повреждена.

2. Рентгенография при переломе вертлужной впадины:
• «Линии» на рентгенограммах в передне-задней проекции:
о Подвздошно-гребешковая линия отграничивает переднюю колонну
о Подвздошно-седалищная линия отграничивает заднюю колонну о Передняя и задняя стенки:
- Губа является латеральным краем стенки
о Дно (губа) вертлужной впадины
о Капля вертлужной впадины: отграничивает медиальную стенку
• Переломы запирательного кольца наблюдаются при переломе колонны или Т-образном переломе:
о Обычно через нижнюю ветвь лобковой кости
о Реже: ветвь седалищной кости, тело лобковой кости (прикрепляет верхнюю ветвь к вертлужной впадине)
• Проекция Жюде:
о Косая запирательная (внутренняя косая):
- Запирательное отверстие анфас
- Позволяет оценить переднюю колонну и заднюю губу
о Косая подвздошная (наружная косая):
- Крыло подвздошной кости анфас
- Позволяет оценить заднюю колонну и переднюю губу
• Признак шпоры: уникальный для переломов обеих колонн:
о Нижнебоковой угол подвздошной кости отделяется от вертлужной впадины, но все еще присоединен к крестцу
о Формирует треугольную шпору, распространяющуюся кзади от тазобедренного сустава/вертлужной впадины, на изображении в косой запирательной проекции

3. КТ при переломе вертлужной впадины:
• Мультидетекторная КТ в коронарном и сагиттальном срезах, 3D реконструкции являются стандартами помощи
• КТ позволяет отличить между собой переломы колонн, поперечный перелом и Т-образные переломы:
о Перелом колонны: линия перелома проходит через вертлужную впадину в коронарном срезе
о Поперечный или Т-образный перелом: линия перелома проходит сквозь вертлужную впадину на сагиттальном срезе
о Перелом стенки: косая линия перелома
• Изображения сагиттального среза позволяют визуализировать переломы колонн, распространяющиеся через передний отдел подвздошной кости или кзади от нее в отверстие седалищного нерва
• 3D реконструкция позволяет объединить все признаки при данных сложных переломах:
о Рекомендуется использовать множественные нестандартные проекции по необходимости

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Первоначально рентгенография в передне-задней проекции
о КТ является стандартом помощи при наличии перелома вертлужной впадины
• Советы по протоколу исследования:
о КТ: срез <1 мм с мультиформатными реконструкциями изображений

Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется разрыв подвздошно-Гребешковой линии и распространение перелома на крыло подвздошной кости. В дополнение отмечается перелом запирательного кольца, разрыв подвздошно-седалищной линии и отделение возвышения седалищного нерва от дна вертлужной впадины, что указывает на перелом обеих колонн.
(Справа) КТ, 3D реконструкция запирательной косой проекции: у этого же пациента определяется признак шпоры, подтверждающий наличие перелома колонны с полным разрывом костной целостности от позвоночника до тазобедренного сустава. Перелом распространяется в крыло подвздошной кости.
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) На рентгенограмме таза в передне-задней проекции: определяется перелом передней колонны с отсутствием смещения. Перелом распространяется от дна вертлужной впадины в крыло подвздошной кости Этот признак характерен для перелома передней колонны, но разрыв подвздошно-гребешковой линии визуализируется только при переломе лобковой кости.
(Справа) При КТ у этого же пациента подтверждено характерное направление линии перелома колонны в коронарном направлении. На серийных аксиальных срезах перелом может распропраняться на крыло подвздошной копи кверху и кпереди, а также книзу на лобковую копь (изображение отсутствует).
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется перелом передней колонны, разрывающий подвздошно-гребешковую линию. Подвздошно-седалищная линия не повреждена, что указывает на неповрежденную заднюю колонну Вторая линия перелома визуализируется нечетко, и дета -лизируется с трудом.
(Справа) КТ, 3D реконструкция задней косой проекции: у этого же пациента определяется перелом передней колонны. Визуализируется вторая линия перелома, отражающая полупоперечный компонент. Перелом передней колонны и задний полупоперечный и перелом являются редкими видами перелома вертлужной впадины.

в) Дифференциальная диагностика перелома вертлужной впадины:

1. Травма тазового кольца:
• Разрыв передней и/или задней части тазового кольца
• Разрывы связок и/или переломы
• Иногда возникает вместе с переломами вертлужной впадины

2. Отрывной перелом:
• Неповрежденная суставная поверхность вертлужной впадины

3. Вывих тазобедренного сустава:
• Ассоциирован с переломами вертлужной впадины
• Обычно перелом задней стенки или поперечный перелом

4. Перелом при остеопорозе:
• Суставная поверхность обычно не повреждается
• Зачастую не визуализируется при рентгенографии

Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) На рентгенограмме таза в передне-задней проекции определяется поперечный перелом вертлужной впадины, разделяющий тазовую кость на медиальный и латеральный осколки. Возвышение седалищного нерва не повреждено, что указывает на структурную целостность крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава. Обратите внимание на межвертельный перелома.
(Справа) КТ, 3D реконструкция косой подвздошной проекции: у этого же пациента определяется то, как поперечный перелом ориентирован поперечно вертлужной впадине, а не по отношению ко всему тазу.
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) КТ, 3D реконструкция Т-образного перелома в положении со стороны входа в малый таз. В этой проекции визуализируется характерное сообщение медиальной стенки вертлужной впадины и медиальный вывих головки бедренной кости.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента в задней проекции определяется Т-образный перелом вертлужной впадины и всегда сопутствующий перелом запирательного кольца. В отличии от перелома обеих колонн, возвышение седалищного нерва не повреждено, а также отсутствует распространение в крыло подвздошной кости.
Рентгенограмма, КТ при переломе вертлужной впадины
(Слева) Рентгенография после фиксации Т-образного перелома с помощью пластин для остеосинтеза, передне-задняя проекция: определяется еле заметный перелом вследствие превосходной репозиции.
(Справа) Рентгенография, полученная спустя месяц, передне-задняя проекция: у этого же пациента определяется отделение линии перелома. Было помещено имплантируемое устройство. КТ почти полностью заменило рентгенографию для оценки распространения острого перелома, но наблюдение обычно зависит в первую очередь от рентгенографии. Необходимо тщательное исследование в отношении нарушения репозиции.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной служит травма высокой интенсивности
о Падение у пожилых пациентов с остеопорозом
о Травмы тазобедренного сустава при растяжении и кручении
о Травма о приборную панель (бедро и колено согнуты) → перелом задней стенки или колонны

2. Стадирование, степени и классификация перелома вертлужной впадины:
• Классификация Жюде-Летурнеля:
о Стандартная классификация, другие почти не используются
о Пять типов простых переломов:
- Передняя колонна
- Задняя колонна
- Задняя стенка (губа) изолирована; часто
- Передняя стенка (губа); редко
- Поперечный
о Пять сочетанных (комбинация) типов переломов:
- Поперечный с поражением задней стенки (губы) встречается часто
- Задняя колонна + задняя стенка (губа) встречаются часто
- Т-образный
- Обе колонны
- Передняя колонна с задним полупоперечным переломом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Гематома, расположенная спереди или сбоку от тазобедренного сустава
о Задний вывих: бедро согнуто и ротировано кнутри
о Передний вывих: бедро ротировано кнаружи и отведено
о Травма колена о приборную доску: перелом надколенника, травма ЗКС
• Другие признаки/симптомы:
о Мультисисгемная травма
о Разрывы тазового кольца
о Травма седалищного нерва:
- 10-30% переломов вертлужной впадины
- Наиболее часто возникает при заднем вывихе

2. Демография:
• Эпидемиология:
о В 15-20% случаев сочетается с переломом тазового кольца
о Изолированный перелом задней стенки составляет 18-35% всех переломов вертлужной впадины
о Перелом обеих колонн = 20-27% всех переломов вертлужной впадины
о Поперечный перелом и перелом задней стенки = 17-25% всех переломов вертлужной впадины
о Пять наиболее часто встречающихся типов переломов (включая Т-образный и поперечный) насчитывают >80% всех переломов вертлужной впадины

3. Течение и прогноз:
• Благоприятный исход болезни до 90% случаев при переломах с минимальным смещением (отступ <1 мм)
• Артрит: встречаемость = 10-20% при отклонении осколка <1 мм после хирургического лечения; 30-50% при отступе до 3 мм

4. Лечение:
• Обычно лечится хирургически
• Целью является восстановление суставной конгруэнтности и стабильности сустава
• Переломы с отсутствием смещения могут лечиться консервативно
• Осложнения:
о Летальность: 1-2% при хирургическом лечении
о Легочная тромбоэмболия ± симптоматический тромбоз глубоких вен = 2-6% случаев
о Гетеротопическое окостенение встречаются очень часто
о Часто встречается остеоартрит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• КТ таза при травме высокой интенсивности:
о Сочетанные нестабильные переломы таза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Частая диагностическая ошибка, связанная с дифференциальной диагностикой перелома обеих колонн и поперечного или Т-образного перелома:
о Оба этих типа проходят через обе колонны
о Перелом обеих колонн ориентирован на 90° по отношению к поперечному или Т-образному перелому
о Признак шпоры является патогномоничным для перелома обеих колонн:
- Выпячивающийся книзу треугольник крыла подвздошной кости выпячивается кзади от вертлужной впадины
- Визуализируется в запирательной проекции Жюде
- Указывает на полное нарушение целостности кости между крестцово-подвздошным сочленением и вертлужной впадиной
• Ошибка также происходит вследсвтие того, что «поперечный» перелом на самом деле ориентирован в сагиттальном направлении (поперечно по отношению ктазовой кости)

3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется использовать классификацию Жюде-Летурнеля:
о Необходимо дополнить исследование описательной информацией: отступ сустава, вывих
• Рекомендуется исключить другие травмы таза (встречаются часто)

ж) Список использованной литературы:
1. Scheinfeld МН et al: Acetabular fractures: what radiologists should know and how 3D CT can aid classification. Radiographics. 35(2):555-77, 2015
2. Harris JH etal: Acetabular fractures revisited: a new CT-based classification. Semin Musculoskelet Radiol. 9(2):150-60, 2005

- Также рекомендуем "Признаки изолированной травмы таза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.