Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Обструкция тонкой кишки (ОТК)
2. Определение:
• Обструкция (блокада) одного или большего количества сегментов тонкой кишки из-за сужения ее просвета, обусловленного внутренней или внешней причиной
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление переходной зоны между расширенным и спавшимся сегментами кишечника является важным моментом в определении наличия, места и причины обструкции (лучше обнаруживается на КТ, чем на рентгенограммах)
• Размер:
о Диаметр петель тонкой кишки составляет больше 3 см на рентгенограммах (вследствие эффекта увеличения), на КТ 2,5 см
2. Рентгенография при непроходимости тонкой кишки:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости в положении пациента лежа на спине, стоя, а также латерография:
- Дилатация петель тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ» на рентгенограммах в положении пациента стоя и на латерограммах (в положении лежа)
о При рентгенографии существует вероятность пропуска обструкции тонкой кишки (т. к. растянутые жидкостью петли тонкой кишки не являются очевидными на рентгенограммах)
о Симптом «нитки жемчуга»: маленькие пузырьки газа в растянутом жидкостью кишечнике (на рентгенограммах в положении лежа на спине)
3. Рентгеноскопия при непроходимости тонкой кишки:
• Энтероклизма или рентгеноскопия тонкой кишки:
о Прохождение контраста из тонкой кишки в толстую позволяет исключить полную непроходимость тонкой кишки
о Область перехода позволяет определить локализацию, степень и причину обструкции:
- Так, обнаружение сегмента кишки с угловой деформацией и дисторсией складок позволяет предположить спаечную кишечную непроходимость
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту, которому ранее было осуществлено оперативное вмешательство, и на данный момент возникла тошнота и рвота, определяется дилатация проксимальных отделов тонкой кишки и декомпрессия кишечника дистальнее зоны перехода.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется переход между расширенным и спавшимся отделами кишечника. Не определяется объемных образований, грыж либо других специфических причин, которые могли бы привести к обструкции, из-за чего было сделано предположение, что обструкция имеет спаечный характер, что впоследствии было подтверждено во время операции.
(Слева) На аксиальной КТ у пожилой женщины с жалобами на вздутие живота, боль в животе и рвоту определяется выраженное расширение проксимальных сегментов тонкой кишки в то время как дистальные сегменты тонкой кишки и ободочная кишка декомпрессированы.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки определяется правосторонняя бедренная грыжа и дилятация тонкой кишки, выпавшей в правый бедренный канал.
(Слева) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется часть тонкой кишки, находящаяся в бедренном канале (бедренная грыжа), что и послужило причиной обструкции с наличием точки перехода в данной области.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки определяется переходная зона в области, где расширенная тонкая кишка входит в правый бедренный канал (бедренная грыжа). Грыжи являются второй по частоте причиной обструкции тонкой кишки, хотя и намного менее распространенной, чем спайки.
4. КТ при непроходимости тонкой кишки:
• Расширение петель тонкой кишки больше 2,5 см, возможно, с наличием уровней «жидкость-газ»
• Наличие симптома каловых масс в тонкой кишке: пузырьки газа, смешанные с содержимым в расширенных петлях кишки сразу же проксимальнее места обструкции
• Внешнее воздействие:
о Спайки:
- В переходной зоне определяется изгиб тонкой кишки под углом в сочетании с минимальным утолщением стенки
- Сами спайки не визуализируются на КТ
- Спаечная обструкция тонкой кишки является диагнозом исключения; выставляется при отсутствии грыжи или объемного образования
о Грыжи:
- Наружные грыжи (паховая, бедренная, спигелиева, запирательная и др.):
Наиболее частые типы грыж, которые могут приводить к обструкции тонкой кишки
- Внутренние грыжи: группа расширенных петель тонкой кишки; скручивание, смещение, сближение брыжеечных кровеносных сосудов
- В грыжевой мешок выпадают расширенные петли тонкой кишки; петли, выходящие из него, выглядят спавшимися
- Странгуляционная грыжа: утолщение стенки кишечника, возможно, в сочетании с кровоизлиянием в стенку
о Канцероматоз брюшины: объемные образования сальника и брюшины, дилатация петель кишечника, множественные переходные зоны:
- Метастазы могут вызывать обструкцию, перекрывая просвет кишечника; также может иметь место функциональная обструкция вследствие поражения серозы (и ухудшения перистальтики)
о Другие причины воспалительного характера (аппендицит, дивертикулит и т.д.)
• Внутренние поражения:
о Злокачественные опухоли (аденокарцинома, ГИСО, карциноид и др.):
- Утолщение и контрастное усиление стенки, сужение просвета в переходной зоне
о Болезнь Крона:
- Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек на протяженном участке тонкой кишки
о Инвагинация:
- «Кишка-в-кишке»
- Слои стенки кишки перемежаются с брыжеечным жиром и сосудами
о Другие инфекционные, ишемические или воспалительные процессы:
- Например, лучевая или ишемическая стриктура, туберкулезный энтероколит
• Внутрипросветные поражения: желчные конкременты, инородные тела, безоары, аскариды:
о Классическая триада признаков при кишечной непроходимости, обусловленной желчным конкрементом: наличие эктопического кальцинированного конкремента, газ в желчном пузыре/в желчных протоках, обструкция тонкой кишки
о Безоар: образование в просвете кишечника с наличием газа в структуре, находящееся в переходной зоне
• Обструкция по типу закрытой петли: обструкция в двух точках с наличием изменений со стороны брыжейки:
о Пораженные сегменты тонкой кишки в значительной степени растянуты (больше 4 см) с наличием жидкости и небольшого количества газа
о Дилатация петель кишечника, находящихся проксимальнее закрытой петли, выражена относительно мало
о Конвергенция растянутых брыжеечных сосудов по направлению к точке скручивания
о Симптом клюва: веретенообразное коническое сужение в точке скручивания или обструкции
о Вольвулюс: С- или U-образная конфигурация тонкой кишки, либо приобретение ею формы кофейного зерна:
- Симптом «водоворота», обусловленный тугим скручиванием брыжеечных сосудов
- «Шарики на веревочках»: расширенные петли тонкой кишки, деформированные натянутыми брыжеечными сосудами
• Странгуляционная непроходимость тонкой кишки: прекращение тока крови к пораженным петлям тонкой кишки:
о Отсутствие либо уменьшение степени контрастного усиления, либо отсроченное контрастное усиление стенки пораженных сегментов тонкой кишки
о Утолщение стенки кишечника вследствие отека либо кровоизлияния:
- Увеличение плотности стенки тонкой кишки при нативной КТ означает кровоизлияние и ишемические изменения
о Отек брыжейки и тканей между петлями кишечника, возможно, с наличием асцита
о Края пораженных сегментов тонкой кишки хуже накапливают контраст из-за комбинации ряда факторов
о Брыжеечные сосуды из-за отека окружающих тканей переполнены кровью, тромбированы, контрастное усиление их снижено
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультипланарная КТ с контрастным усилением: чувствительность метода при диагностике выраженной обструкции тонкой кишки составляет 95%, специфичность 96%
- КТ является обязательным:
При подозрении на ишемические изменения кишечника
При подозрении на сепсис с локализацией воспалительного процесса в брюшной полости
Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе
При верифицированном раке (либо подозрение на рак)
о Энтероклизма: наиболее чувствительный метод диагностики для пациентов с преходящей невыраженной обструкцией
• Выбор протокола исследования:
о Позитивное пероральное контрастирование используется редко и может ухудшить визуализацию осложнений обструкции тонкой кишки на КТ, например, изменений ишемического характера
(Слева) На КТ, выполненной женщине с метастатическим раком яичника, которой ранее была произведена резекция кишечника и илеостомия по поводу обструкции тонкой кишки, визуализируется илеостома и «спутанные» петли тонкой кишки без явного наличия брыжеечной жировой клетчатки между ними.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируются петли тонкой кишки, «инкапсулированные» и ангулированные за счет метастазов рецидивного рака яичника в серозной оболочке. Симптомы обструкции тонкой кишки развиваются практически у половины всех женщин, страдающих раком яичника.
(Слева) На КТ, выполненной молодому мужчине с муковисцидозом, рецидивирующей болью и увеличением живота, визуализируется контраст в декомпрессированной ободочной кишке, оказавшийся здесь в результате пердшествующих попыток очищения кишки путем клизмы с водорастворимым контрастным веществом. Тонкая кишка в значительной степени растянута с наличием каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки Этот классический пример иллюстрирует СДИО (синдром дистальной интестинальной обструкции) у пациента с муковисидозом.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется спавшаяся ободочная кишка и расширенная тонкая кишка в результате СДИО.
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной молодому мужчине, длительное время страдающему болезнью Крона, с прогрессирующим увеличением живота и болевой симптоматикой, определяется массивная дилатация некоторых сегментов тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ. Ободочная кишка находится в состоянии декомпрессии.
(Справа) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется дилатация более проксимальных отделов тонкой кишки с наличием переходной зоны между более дистальными отделами, слизистая оболочка которых накапливает контраст, подслизистый слой отечен, а просвет сужен. Еще одним типичным признаком болезни Крона является брыжеечная лимфаденопатия.
1. Адинамический (паралитический) илеус:
• Дилятация тонкой и ободочной кишки без точки перехода
• Илеус в сочетании с асцитом может имитировать обструкцию тонкой кишки:
о Скопление газа в независимых отделах тонкой кишки и поперечной ободочной кишки
о Минимальное количество газа в зависимых отделах ободочной и прямой кишки
2. Аэрофагия:
• Проглатывание большого количества воздуха: отрыжка, метеоризм, вздутие живота
• Избыточный объем газа в желудке, тонкой кишке, ободочной кишке без выраженной дилятации либо уровней «жидкость-газ»
3. Обструкция ободочной кишки:
• Дилятация ободочной кишки при отсутствии причин механической обструкции (опухоль, заворот)
4. Муковисцидоз:
• Синдром обструкции дистальных отделов кишечника
• Функциональная обструкция тонкой кишки из-за вязкости и утолщения кишечного содержимого
• Наличие каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки
• Следует исключить липоматозную псевдогипертрофию поджелудочной железы, изменения легких вследствие муковисцидоза
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине пожилому мужчине с жалобами на боль и увеличение живота, определяется умеренная дилатация проксимальных сегментов тонкой кишки с наличием газа в просвете; в дистальных отделах тонкой кишки количество газа минимально. Возможно имеется объемное образование в нижних отделах живота.
(Справа) На аксиальной КТ (этот же пациент) определяется дилатация средних отделов тонкой кишки, которая заполнена жидкостью и малым количеством газа; на рентгенограмме именно из-за тонкой кишки возникло подозрение на объемное образование. Брыжеечные сосуды, подходящие к этим сегментам тонкой кишки, переполнены кровью, близко прилежат друг к другу и имеют нечеткие края. Также определяется асцит.
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется симптом водоворота, заключающийся в скручивании брыжеечных сосудов.
(Справа) На другом КТ срезе (этот же пациент) визуализируются нечеткие края растянутых сегментов тонкой кишки, обусловленные инфильтрацией брыжейки тонкой кишки и ограниченным асцитом с наличием жидкости между пораженными петлями тонкой кишки. Брыжеечные сосуды изогнуты под острым углом.
(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируются растянутые жидкостью петли тонкой кишки, имеющие типичный вид «шариков на веревочках», деформированные растянутыми брыжеечными сосудами.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе у этого же пациента также визуализируются «шарики на веревочках», при этом «веревочки» являются брыжеечными сосудами, а «шарики» петлями тонкой кишки, измененными за счет обструкции по типу закрытой петли. У этого пациента имеют место множество классических КТ-признаков обструкции тонкой кишки по типу закрытой петли с наличием ишемических изменений, что подтвердилось на операции.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины: спайки (60%), грыжи (15%), опухоли (15%, чаще метастазы, чем первичные опухоли)
о Причины ишемии при обструкции тонкой кишки:
- Скручивание и окклюзия брыжеечных сосудов (часто при обструкции по типу закрытой петли)
- Окклюзия мелких сосудов в стенке тонкой кишки, обусловленная ее дилятацией
2. Стадирование, градация и классификация непроходимости тонкой кишки:
• Классификация зависит от степени выраженности обструкции:
о Неосложненная обструкция:
- Преходящая частичная невыраженная обструкция
- Продолжительная, полная или выраженная обструкция
о Осложненная обструкция:
- По типу закрытой петли или с ущемлением: обычно за счет спаек, затем внутренней или наружной грыжи
- Странгуляция является самым частым осложнением обструкции по типу закрытой петли, и свидетельствует о нарушении кровообращения
д) Клинические особенности:
1. Проявления непроходимости тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы могут варьировать, выраженность боли колеблется от умеренной до сильной, имеет место рвота:
- Увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки
- При аускультации кишечника на ранних стадиях выслушиваются большое количество звуков, в позднюю фазу они полностью пропадают
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обструкция тонкой кишки имеет место в 20% случаев «острого живота»
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Странгуляция кишечника, инфаркт, гангрена, перфорация, перитонит, сепсис
• Прогноз:
о Вплоть до 80% случаев спаечной обструкции тонкой кишки происходит самостоятельное разрешение
о Смертность составляет более 25% в случаях персистенции симптоматики либо при задержке оперативного вмешательства на срок более 36 часов
о Смертность снижается до 8%, если операция выполнена в срок меньше либо равный 36 часам
о При отсутствии лечения в случаях странгуляционной кишечной непроходимости тонкой кишки (при ее ишемии) смертность достигает 100%
4. Лечение:
• Аспирация через назогастральный зонд, декомпрессия, внутривенное введение жидкости
• Консервативная терапия в случаях неполной обструкции и раннего разрешения симптоматики
• Немедленная операция при полной обструкции или обструкции по типу закрытой петли
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Компьютерная томография имеет крайне важное значение в диагностике обструкции тонкой кишки по типу «закрытой петли» либо странгуляционной обструкции, обусловливающей ишемию, в плане выполнения экстренного оперативного вмешательства
2. Советы по интерпретации изображений:
• Важно знать КТ признаки обструкции тонкой кишки по типу закрытой петли (ишемической)
ж) Список использованной литературы:
1. Geffroy Y et al: Increased unenhanced bowel-wall attenuation at multidetector CT is highly specific of ischemia complicating small-bowel obstruction. Radioloqy. 270(0:159-67, 2014
2. Keenan JE et al: Trials of nonoperative management exceeding 3 days are associated with increased morbidity in patients undergoing surgery for uncomplicated adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 76(6): 1367-72, 2014
3. Millet I et al: Adhesive small-bowel obstruction: value of CT in identifying findings associated with the effectiveness of nonsurgical treatment. Radiology. 273(2):425-32, 2014
4. O'Leary EA et al: Letting the sun set on small bowel obstruction: can a simple risk score tell us when nonoperative care is inappropriate? Am Surg. 80(6):572-9, 2014
5. Suri RR et al: Computed tomography features associated with operative management for nonstrangulating small bowel obstruction. Can J Surg. 57(4):254-9, 2014
6. Barnett RE et al: Accuracy of computed tomography in small bowel obstruction. Am Surg. 79(6):641-3, 2013
7. van Oudheusden TR et al: Challenges in diagnosing adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 19(43):7489-93,2013
8. Delabrousse E et al: Small-bowel obstruction from adhesive bands and matted adhesions: CT differentiation. AJR Am J Roentgenol. 192(3):693-7, 2009
