МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Обструкция тонкой кишки (ОТК)
2. Определение:
• Обструкция (блокада) одного или большего количества сегментов тонкой кишки из-за сужения ее просвета, обусловленного внутренней или внешней причиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление переходной зоны между расширенным и спавшимся сегментами кишечника является важным моментом в определении наличия, места и причины обструкции (лучше обнаруживается на КТ, чем на рентгенограммах)
• Размер:
о Диаметр петель тонкой кишки составляет больше 3 см на рентгенограммах (вследствие эффекта увеличения), на КТ 2,5 см

2. Рентгенография при непроходимости тонкой кишки:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости в положении пациента лежа на спине, стоя, а также латерография:
- Дилатация петель тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ» на рентгенограммах в положении пациента стоя и на латерограммах (в положении лежа)
о При рентгенографии существует вероятность пропуска обструкции тонкой кишки (т. к. растянутые жидкостью петли тонкой кишки не являются очевидными на рентгенограммах)
о Симптом «нитки жемчуга»: маленькие пузырьки газа в растянутом жидкостью кишечнике (на рентгенограммах в положении лежа на спине)

3. Рентгеноскопия при непроходимости тонкой кишки:
• Энтероклизма или рентгеноскопия тонкой кишки:
о Прохождение контраста из тонкой кишки в толстую позволяет исключить полную непроходимость тонкой кишки
о Область перехода позволяет определить локализацию, степень и причину обструкции:
- Так, обнаружение сегмента кишки с угловой деформацией и дисторсией складок позволяет предположить спаечную кишечную непроходимость

Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту, которому ранее было осуществлено оперативное вмешательство, и на данный момент возникла тошнота и рвота, определяется дилатация проксимальных отделов тонкой кишки и декомпрессия кишечника дистальнее зоны перехода.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется переход между расширенным и спавшимся отделами кишечника. Не определяется объемных образований, грыж либо других специфических причин, которые могли бы привести к обструкции, из-за чего было сделано предположение, что обструкция имеет спаечный характер, что впоследствии было подтверждено во время операции.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ у пожилой женщины с жалобами на вздутие живота, боль в животе и рвоту определяется выраженное расширение проксимальных сегментов тонкой кишки в то время как дистальные сегменты тонкой кишки и ободочная кишка декомпрессированы.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки определяется правосторонняя бедренная грыжа и дилятация тонкой кишки, выпавшей в правый бедренный канал.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется часть тонкой кишки, находящаяся в бедренном канале (бедренная грыжа), что и послужило причиной обструкции с наличием точки перехода в данной области.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки определяется переходная зона в области, где расширенная тонкая кишка входит в правый бедренный канал (бедренная грыжа). Грыжи являются второй по частоте причиной обструкции тонкой кишки, хотя и намного менее распространенной, чем спайки.

4. КТ при непроходимости тонкой кишки:

• Расширение петель тонкой кишки больше 2,5 см, возможно, с наличием уровней «жидкость-газ»

• Наличие симптома каловых масс в тонкой кишке: пузырьки газа, смешанные с содержимым в расширенных петлях кишки сразу же проксимальнее места обструкции

• Внешнее воздействие:
о Спайки:
- В переходной зоне определяется изгиб тонкой кишки под углом в сочетании с минимальным утолщением стенки
- Сами спайки не визуализируются на КТ
- Спаечная обструкция тонкой кишки является диагнозом исключения; выставляется при отсутствии грыжи или объемного образования
о Грыжи:
- Наружные грыжи (паховая, бедренная, спигелиева, запирательная и др.):
Наиболее частые типы грыж, которые могут приводить к обструкции тонкой кишки
- Внутренние грыжи: группа расширенных петель тонкой кишки; скручивание, смещение, сближение брыжеечных кровеносных сосудов
- В грыжевой мешок выпадают расширенные петли тонкой кишки; петли, выходящие из него, выглядят спавшимися
- Странгуляционная грыжа: утолщение стенки кишечника, возможно, в сочетании с кровоизлиянием в стенку
о Канцероматоз брюшины: объемные образования сальника и брюшины, дилатация петель кишечника, множественные переходные зоны:
- Метастазы могут вызывать обструкцию, перекрывая просвет кишечника; также может иметь место функциональная обструкция вследствие поражения серозы (и ухудшения перистальтики)
о Другие причины воспалительного характера (аппендицит, дивертикулит и т.д.)

• Внутренние поражения:
о Злокачественные опухоли (аденокарцинома, ГИСО, карциноид и др.):
- Утолщение и контрастное усиление стенки, сужение просвета в переходной зоне
о Болезнь Крона:
- Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек на протяженном участке тонкой кишки
о Инвагинация:
- «Кишка-в-кишке»
- Слои стенки кишки перемежаются с брыжеечным жиром и сосудами
о Другие инфекционные, ишемические или воспалительные процессы:
- Например, лучевая или ишемическая стриктура, туберкулезный энтероколит

• Внутрипросветные поражения: желчные конкременты, инородные тела, безоары, аскариды:
о Классическая триада признаков при кишечной непроходимости, обусловленной желчным конкрементом: наличие эктопического кальцинированного конкремента, газ в желчном пузыре/в желчных протоках, обструкция тонкой кишки
о Безоар: образование в просвете кишечника с наличием газа в структуре, находящееся в переходной зоне

• Обструкция по типу закрытой петли: обструкция в двух точках с наличием изменений со стороны брыжейки:
о Пораженные сегменты тонкой кишки в значительной степени растянуты (больше 4 см) с наличием жидкости и небольшого количества газа
о Дилатация петель кишечника, находящихся проксимальнее закрытой петли, выражена относительно мало
о Конвергенция растянутых брыжеечных сосудов по направлению к точке скручивания
о Симптом клюва: веретенообразное коническое сужение в точке скручивания или обструкции
о Вольвулюс: С- или U-образная конфигурация тонкой кишки, либо приобретение ею формы кофейного зерна:
- Симптом «водоворота», обусловленный тугим скручиванием брыжеечных сосудов
- «Шарики на веревочках»: расширенные петли тонкой кишки, деформированные натянутыми брыжеечными сосудами

• Странгуляционная непроходимость тонкой кишки: прекращение тока крови к пораженным петлям тонкой кишки:
о Отсутствие либо уменьшение степени контрастного усиления, либо отсроченное контрастное усиление стенки пораженных сегментов тонкой кишки
о Утолщение стенки кишечника вследствие отека либо кровоизлияния:
- Увеличение плотности стенки тонкой кишки при нативной КТ означает кровоизлияние и ишемические изменения
о Отек брыжейки и тканей между петлями кишечника, возможно, с наличием асцита
о Края пораженных сегментов тонкой кишки хуже накапливают контраст из-за комбинации ряда факторов
о Брыжеечные сосуды из-за отека окружающих тканей переполнены кровью, тромбированы, контрастное усиление их снижено

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мультипланарная КТ с контрастным усилением: чувствительность метода при диагностике выраженной обструкции тонкой кишки составляет 95%, специфичность 96%
- КТ является обязательным:
При подозрении на ишемические изменения кишечника
При подозрении на сепсис с локализацией воспалительного процесса в брюшной полости
Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе
При верифицированном раке (либо подозрение на рак)
о Энтероклизма: наиболее чувствительный метод диагностики для пациентов с преходящей невыраженной обструкцией

• Выбор протокола исследования:
о Позитивное пероральное контрастирование используется редко и может ухудшить визуализацию осложнений обструкции тонкой кишки на КТ, например, изменений ишемического характера

Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На КТ, выполненной женщине с метастатическим раком яичника, которой ранее была произведена резекция кишечника и илеостомия по поводу обструкции тонкой кишки, визуализируется илеостома и «спутанные» петли тонкой кишки без явного наличия брыжеечной жировой клетчатки между ними.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируются петли тонкой кишки, «инкапсулированные» и ангулированные за счет метастазов рецидивного рака яичника в серозной оболочке. Симптомы обструкции тонкой кишки развиваются практически у половины всех женщин, страдающих раком яичника.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На КТ, выполненной молодому мужчине с муковисцидозом, рецидивирующей болью и увеличением живота, визуализируется контраст в декомпрессированной ободочной кишке, оказавшийся здесь в результате пердшествующих попыток очищения кишки путем клизмы с водорастворимым контрастным веществом. Тонкая кишка в значительной степени растянута с наличием каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки Этот классический пример иллюстрирует СДИО (синдром дистальной интестинальной обструкции) у пациента с муковисидозом.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется спавшаяся ободочная кишка и расширенная тонкая кишка в результате СДИО.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ, выполненной молодому мужчине, длительное время страдающему болезнью Крона, с прогрессирующим увеличением живота и болевой симптоматикой, определяется массивная дилатация некоторых сегментов тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ. Ободочная кишка находится в состоянии декомпрессии.
(Справа) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется дилатация более проксимальных отделов тонкой кишки с наличием переходной зоны между более дистальными отделами, слизистая оболочка которых накапливает контраст, подслизистый слой отечен, а просвет сужен. Еще одним типичным признаком болезни Крона является брыжеечная лимфаденопатия.

в) Дифференциальная диагностика непроходимости тонкой кишки:

1. Адинамический (паралитический) илеус:
• Дилятация тонкой и ободочной кишки без точки перехода
• Илеус в сочетании с асцитом может имитировать обструкцию тонкой кишки:
о Скопление газа в независимых отделах тонкой кишки и поперечной ободочной кишки
о Минимальное количество газа в зависимых отделах ободочной и прямой кишки

2. Аэрофагия:
• Проглатывание большого количества воздуха: отрыжка, метеоризм, вздутие живота
• Избыточный объем газа в желудке, тонкой кишке, ободочной кишке без выраженной дилятации либо уровней «жидкость-газ»

3. Обструкция ободочной кишки:
• Дилятация ободочной кишки при отсутствии причин механической обструкции (опухоль, заворот)

4. Муковисцидоз:
• Синдром обструкции дистальных отделов кишечника
• Функциональная обструкция тонкой кишки из-за вязкости и утолщения кишечного содержимого
• Наличие каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки
• Следует исключить липоматозную псевдогипертрофию поджелудочной железы, изменения легких вследствие муковисцидоза

Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине пожилому мужчине с жалобами на боль и увеличение живота, определяется умеренная дилатация проксимальных сегментов тонкой кишки с наличием газа в просвете; в дистальных отделах тонкой кишки количество газа минимально. Возможно имеется объемное образование в нижних отделах живота.
(Справа) На аксиальной КТ (этот же пациент) определяется дилатация средних отделов тонкой кишки, которая заполнена жидкостью и малым количеством газа; на рентгенограмме именно из-за тонкой кишки возникло подозрение на объемное образование. Брыжеечные сосуды, подходящие к этим сегментам тонкой кишки, переполнены кровью, близко прилежат друг к другу и имеют нечеткие края. Также определяется асцит.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется симптом водоворота, заключающийся в скручивании брыжеечных сосудов.
(Справа) На другом КТ срезе (этот же пациент) визуализируются нечеткие края растянутых сегментов тонкой кишки, обусловленные инфильтрацией брыжейки тонкой кишки и ограниченным асцитом с наличием жидкости между пораженными петлями тонкой кишки. Брыжеечные сосуды изогнуты под острым углом.
Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки
(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируются растянутые жидкостью петли тонкой кишки, имеющие типичный вид «шариков на веревочках», деформированные растянутыми брыжеечными сосудами.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе у этого же пациента также визуализируются «шарики на веревочках», при этом «веревочки» являются брыжеечными сосудами, а «шарики» петлями тонкой кишки, измененными за счет обструкции по типу закрытой петли. У этого пациента имеют место множество классических КТ-признаков обструкции тонкой кишки по типу закрытой петли с наличием ишемических изменений, что подтвердилось на операции.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины: спайки (60%), грыжи (15%), опухоли (15%, чаще метастазы, чем первичные опухоли)
о Причины ишемии при обструкции тонкой кишки:
- Скручивание и окклюзия брыжеечных сосудов (часто при обструкции по типу закрытой петли)
- Окклюзия мелких сосудов в стенке тонкой кишки, обусловленная ее дилятацией

2. Стадирование, градация и классификация непроходимости тонкой кишки:
• Классификация зависит от степени выраженности обструкции:
о Неосложненная обструкция:
- Преходящая частичная невыраженная обструкция
- Продолжительная, полная или выраженная обструкция
о Осложненная обструкция:
- По типу закрытой петли или с ущемлением: обычно за счет спаек, затем внутренней или наружной грыжи
- Странгуляция является самым частым осложнением обструкции по типу закрытой петли, и свидетельствует о нарушении кровообращения

д) Клинические особенности:

1. Проявления непроходимости тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы могут варьировать, выраженность боли колеблется от умеренной до сильной, имеет место рвота:
- Увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки
- При аускультации кишечника на ранних стадиях выслушиваются большое количество звуков, в позднюю фазу они полностью пропадают

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обструкция тонкой кишки имеет место в 20% случаев «острого живота»

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Странгуляция кишечника, инфаркт, гангрена, перфорация, перитонит, сепсис
• Прогноз:
о Вплоть до 80% случаев спаечной обструкции тонкой кишки происходит самостоятельное разрешение
о Смертность составляет более 25% в случаях персистенции симптоматики либо при задержке оперативного вмешательства на срок более 36 часов
о Смертность снижается до 8%, если операция выполнена в срок меньше либо равный 36 часам
о При отсутствии лечения в случаях странгуляционной кишечной непроходимости тонкой кишки (при ее ишемии) смертность достигает 100%

4. Лечение:
• Аспирация через назогастральный зонд, декомпрессия, внутривенное введение жидкости
• Консервативная терапия в случаях неполной обструкции и раннего разрешения симптоматики
• Немедленная операция при полной обструкции или обструкции по типу закрытой петли

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть: • Компьютерная томография имеет крайне важное значение в диагностике обструкции тонкой кишки по типу «закрытой петли» либо странгуляционной обструкции, обусловливающей ишемию, в плане выполнения экстренного оперативного вмешательства
2. Советы по интерпретации изображений:
• Важно знать КТ признаки обструкции тонкой кишки по типу закрытой петли (ишемической)

ж) Список использованной литературы:
1. Geffroy Y et al: Increased unenhanced bowel-wall attenuation at multidetector CT is highly specific of ischemia complicating small-bowel obstruction. Radioloqy. 270(0:159-67, 2014
2. Keenan JE et al: Trials of nonoperative management exceeding 3 days are associated with increased morbidity in patients undergoing surgery for uncomplicated adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg. 76(6): 1367-72, 2014
3. Millet I et al: Adhesive small-bowel obstruction: value of CT in identifying findings associated with the effectiveness of nonsurgical treatment. Radiology. 273(2):425-32, 2014
4. O'Leary EA et al: Letting the sun set on small bowel obstruction: can a simple risk score tell us when nonoperative care is inappropriate? Am Surg. 80(6):572-9, 2014
5. Suri RR et al: Computed tomography features associated with operative management for nonstrangulating small bowel obstruction. Can J Surg. 57(4):254-9, 2014
6. Barnett RE et al: Accuracy of computed tomography in small bowel obstruction. Am Surg. 79(6):641-3, 2013
7. van Oudheusden TR et al: Challenges in diagnosing adhesive small bowel obstruction. World J Gastroenterol. 19(43):7489-93,2013
8. Delabrousse E et al: Small-bowel obstruction from adhesive bands and matted adhesions: CT differentiation. AJR Am J Roentgenol. 192(3):693-7, 2009

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика интестинального пневматоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.