а) Определение:
• Равномерная газовая дилятация толстой и тонкой кишки без механической обструкции (вследствие отсутствия перистальтики)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Равномерная дилатация тонкой и толстой кишки без точки перехода (на рентгенограммах)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография органов брюшной полости в положении пациента лежа на спине, стоя; а также латерография О КТ (МПР) является более точным методом, позволяющим избежать множества диагностических ошибок
• Выбор протокола исследования:
о Пероральное контрастирование редко требуется при компьютерной томографии; пациенты могут плохо переносить контрастное вещество, принимаемое внутрь
3. Рентгенологические данные при илеусе:
• Рентгенография:
о Симметричное расширение толстой и тонкой кишки:
- Диаметр тонкой кишки, измеренный на рентгенограммах, составляет больше 3 см, и обычно превышает размер, полученный на КТ, т. к. изображение на рентгеновских снимках является увеличенным
о На рентгенограммах в положении пациента стоя и на латерограммах определяются уровни «жидкость-газ»
о Возможная ошибка в диагностике: илеус в сочетании с асцитом может имитировать обструкцию тонкой кишки:
- Газ скапливается преимущественно в брыжеечных сегментах кишечника (тонкой кишке, поперечной ободочной и сигмовидной кишке)
- Забрюшинные сегменты ободочной кишки в основном остаются свободными от газа и не визуализируются на рентгенограммах в положении лежа на спине
- КТ легко решает эту проблему, позволяя обнаружить генерализованную дилатацию тонкой и ободочной кишки и отсутствие точки перехода
о Изменения на рентгенограммах, выполненных после недавнего оперативного вмешательства, могут имитировать обструкцию тонкой кишки:
- Тонкая кишка расширена до уровня разреза
- Эти изменения могут быть проявлением илеуса и обычно проходят самостоятельно
(Слева) На рентгенограмме, полученной в положении пациента лежа на спине (мужчина 88 лет с жалобами на вздутие живота, с гипокалиемией, обусловленной приемом диуретиков), определяется равномерная дилатация толстой и тонкой кишки без явной точки перехода. После коррекции электролитного баланса признаки илеуса исчезли.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине женщине 90 лет, у которой после остеосинтеза шейки бедренной кости с использованием металлоконструкции возникло вздутие живота и появилась боль, определяется газовая дилатация толстой и тонкой кишки, которые имеют единообразный вид; точка перехода отсутствует.
4. Рентгеноскопия при илеусе:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Замедление транзита бариевого контраста по тонкой кишке
о Отсутствие признаков механической обструкции, отсутствие перехода между расширенным и спавшимся участками кишечника
• Контрастная клизма:
о Отсутствие обструкции ободочной кишки
о Беспрепятственное прохождение контраста через илеоцекальный клапан
5. КТ при илеусе:
• Дилатация тонкой и толстой кишки:
о Диаметр тонкой кишки больше 2,5 см
в) Дифференциальная диагностика илеуса:
1. Обструкция тонкой или ободочной кишки:
• Дилатация проксимальных отделов кишечника до уровня точки перехода, наличие поражения, являющегося причиной обструкции
• Каловые массы в кишечнике, обнаруживаемые сразу же проксимальнее области обструкции
2. Псевдообструкция кишечника:
• Причины:
о Миопатия или нейропатия внутренних органов
о Дегенеративные заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона)
о Склеродермия
3. Синдром Огилви:
• Острая псевдообструкция ободочной кишки, часто возникающая после оперативных вмешательств или при сепсисе
• Чаще поражается правая часть ободочной кишки и слепая кишка, реже изменения затрагивают поперечную ободочную кишку
4. Аэрофагия:
• Заглатывание воздуха; часто имеет место у госпитализированных пациентов
• Особенно у пациентов, находящихся на зондовом энтеральном питании
• Избыточное количество газа в желудке, тонкой кишке, ободочной кишке без признаков их дилатации
(Слева) На рентгенограмме органов брюшной полости, выполненной женщине 52 лет с циррозом печени, у которой нарастало увеличение живота, появилась рвота, определяется дилатация поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, в других сегментах ободочной кишки газ не визуализируется. В полости таза и латеральных каналах определяется асцитическая жидкость.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется асцит; визуализируется растянутый жидкостью кишечник. Газом заполнены только передние отделы кишечника, в то время как в задних отделах тонкой и ободочной кишки находится жидкость, что можно ошибочно интерпретировать как обструкцию тонкой кишки.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, общая анестезия
о Применение наркотиков (опиоидов)
о Электролитные нарушения (особенно гипокалиемия), гипотиреоидные состояния
о Симпатические влияния, обусловленные стрессом; цито-кин-обусловленные факторы воспаления
о Сепсис (особенно перитонит), мезентериальная ишемия, почечная колика
о Забрюшинное кровоизлияние, острый инфаркт миокарда, травма позвоночника
д) Клинические особенности:
1. Проявления илеуса:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вздутие живота, боль в животе, тошнота и рвота
• Другие признаки/симптомы:
о Запор, метеоризм, «немой» кишечник при аускультации
о Тимпанический звук при перкуссии живота, отсутствие отхождения газов
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Илеус является самой частой причиной задержки пациента в стационаре после операции
3. Течение и прогноз:
• После операции илеус обычно разрешается самостоятельно в течение 3-7 дней
е) Список использованной литературы:
1. Blumenfeld YJ et al: Risk factors for prolonged postpartum length of stay following cesarean delivery. Am J Perinatol. ePub, 2015
2. Gan TJ et al: Impact of postsurgical opioid use and ileus on economic outcomes in gastrointestinal surgeries. Curr Med Res Opin. 1-28, 2015
3. Moss G: The etiology and prevention of feeding intolerance paralytic ileus-revisiting an old concept. Ann Surg Innov Res. 3:3, 2009
