МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника

а) Определение:
• «Телескопичское» внедрение проксимального сегмента кишечника (инвагинат) в просвет дистального сегмента (часть полого органа, в которую внедрен инвагинат)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Кишка в кишке», «витая пружина»
• Локализация:
о Подвздошно-подвздошная, подвздошно-ободочная, ободочно-ободочная
о Обычно у взрослых происходит инвагинация тонкой кишки, подвздошно-подвздошная инвагинация возникает у детей
о К инвагинации ободочной кишки чаще приводят злокачественные, а не доброкачественные опухоли
о И, наоборот, в качестве причины инвагинации тонкой кишки преобладают доброкачественные опухоли

2. Рентгенография при инвагинации кишечника:
• Рентгенография:
о Уровни «жидкость-газ», дилатация проксимальных сегментов кишечника, отсутствие газа в спавшихся дистальных сегментах кишечника

3. Рентгеноскопия при инвагинации кишечника:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Классический вид «витой пружины»:
- Контраст между складками инвагината и частью кишки, в которую внедрен инвагинат
о Обструкция кишечника, дилатация проксимальных сегментов, спадение дистальных сегментов кишечника

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с подвздошно-ободочной инвагинацией визуализируется наружное кольцо (стенка ободочной кишки, в которую внедрился инвагинат, представляющий собой сегмент тонкой кишки). Инвагинированному сегменту тонкой кишки сопутствуют брыжеечный жир и кровеносные сосуды.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом определяется рениформный (имеющий форму почки) участок тонкой кишки, обусловленный инвагинацией тощей кишки. Обратите внимание на инвагинированный брыжеечный жир и сосуды.

4. КТ при инвагинации кишечника:
• «Кишка в кишке»:
о Наружный слой образован инвагинатом, внутренний слой представляет собой часть кишки, в которую внедрен инвагинат о Чередование слоев, представляющих собой брыжеечный жир и стенки кишечника, имеющие мягкотканную плотность
о Инвагинат сопровождают брыжеечные кровеносные сосуды, усиливающиеся при контрастировании
• Объемное образование, имеющие вид «почки» или «сосиски»
• Признаки кишечной обструкции:
о Уровни «жидкость-газ», растяжение проксимальных отделов кишечника
о Обструкция и ишемические изменения чаще возникают при инвагинации длинного сегмента с наличием причинного образования:
- КТ позволяет идентифицировать причинное образование
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции:
о Часто обнаруживается на КТ
о Обычно не имеет клинического значения

5. МРТ при инвагинации кишечника:
• «Кишка в кишке» или «витая пружина»
• Лучше определяется на турбо спин-эхо Т2 ВИ

6. УЗИ при инвагинации кишечника:
• Серошкальное УЗИ:
о В поперечной плоскости: симптом «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»:
- Периферическое гипоэхогенное гало, обусловленное отечной стенкой части кишки, в которую внедрен инвагинат
- Средняя гиперэхогенная область: пространство между инвагинатом и частью кишки, в которую внедрен инвагинат
- Внутреннее гипоэхогенное кольцо: стенка инвагината о На УЗИ в продольной плоскости обнаруживается симптом «псевдопочки» или симптом «вил»:
- Множественные тонкие, гипоэхогенные и эхогенные «полоски», идущие параллельно
• Цветовая допплерография:
о Вытянутые между входящий и выходящей стенкой инвагината брыжеечные сосуды

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Отличается в зависимости от возраста пациента и симптоматики
о Сонография может иметь значение в детской диагностике
о Оптимальным методом исследования у взрослых является КТ (мультипланарная реформация):
- Позволяет лучше отобразить наличие, причину и клиническое значение инвагинации

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На аксиальной КТ визуализируется инвагинат, а также его брыжеечная жировая клетчатка, находящиеся в просвете восходящей ободочной кишки, заполненной контрастом.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется гиподенсное образование сферической формы, ставшее причиной инвагинации. Образование окружено «ободком», образованным включениями кальция, что является характерным признаком мукоцеле червеобразного отростка. У взрослых пациентов инвагинация длинного сегмента кишечника, приводящая к обструкции, как и в этом случае, часто обусловлена объемным образованием.

в) Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника:

1. Первичная опухоль кишечника:
• Может стать причиной либо имитировать инвагинацию
• Карцинод, аденокарцинома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), липома, аденома
• Энтероклизма или КТ- (МР-) энтерография являются наиболее оптимальными методами диагностики, позволяющими обнаружить образование

2. Метастазы и лимфома:
• Неходжкинская лимфома (более частый вариант):
о Распределение: желудок (51 %), тонкая кишка (33%)
о Узловые, полиповидные, инфильтративные поражения с вовлечением брыжейки
о Утолщение стенки пораженного отдела кишечника в виде «сосиски»:
- Может становиться причиной инвагинации или имитировать ее
• В тонкую кишку могут метастазировать злокачественная меланома, рак легкого и молочной железы:
о Метастазы меланомы часто обусловливают инвагинацию тонкой кишки:
- Обычно выглядят как многоочаговые образования в стенке кишки
о Метастазы рака легкого и молочной железы чаще обусловливают обструкцию

3. Эктопический эндометрий:
• Эндометрий, находящийся вне полости матки
• Чаще всего вовлекаются органы таза, кишечник поражается в 37% случаях
• Волнообразное утолщение складок (кренуляция), бляшковидные деформации
• Обструкция тонкой кишки, значительно или умеренно выраженная, обычно обусловленная фиброзом, реже - инвагинацией

4. Дивертикул Меккеля:
• Является самой частой аномалией развития ЖКТ
• Представляет собой выбухание стенки подвздошной кишки приблизительно в 0,6 метрах от илеоцекального клапана
• Может становиться причиной обструкции тонкой кишки или инвагинации:
о Из-за воспаления дивертикула Меккеля может возникать спазм тонкой кишки
о Инвертированный дивертикул (обращенный в просвет кишечника) может становиться причиной инвагинации

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На корональной КТ у этого же пациента определяется инвагинация длинного сегмента кишечника в сочетании с мукоцеле, что и привело к инвагинации.
(Справа) На фотографии макропрепарата, представляющего собой удаленную часть терминальных отделов подвздошной кишки и восходящую ободочную кишку, визуализируется мукоцеле червеобразного отростка; видна инвагинация.
Лучевая диагностика инвагинации кишечника
(Слева) При поперечном УЗИ (цветовая допплерография), выполненном по поводу инвагинации тонкой кишки, определяется кровоток во внутрипросветном образовании, а также два эхо генных подслизистых кольца, наличие которых обусловлено инвагинатом и частью кишки, в которую внедрен инвагинат.
(Справа) Усиленная цветовая допплерография в поперечной плоскости у этого же пациента, определяется выраженная гиперемия образования, которое было верифицировано как метастатическая меланома.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев у взрослых пациентов происходит инвагинация короткого сегмента кишки, которая является преходящей, не приводит к обструкции, не связана с объемным образованием
- Инвагинация может быть идиопатической или возникать в результате заболевания, протекающего с поражением тонкой кишки (например, целиакии)
- Инвагинация у детей возникает намного чаще, и обычно соотносится с гиперплазией лимфоидной ткани в стенке кишечника
о К возникновению инвагинации могут приводить как доброкачественные, так и злокачественные опухоли:
- Доброкачественные опухоли чаще обусловливают инвагинацию тонкой кишки:
Полипы; липома, лейомиома
- Злокачественные:
Рак: намного чаще обнаруживается при ободочно-ободочной инвагинации
ГИСО, карциноид и другие опухоли
- Метастазы и лимфома:
Чаще обнаруживаются при тонкокишечной инвагинации
о Послеоперационные факторы риска инвагинации (чаще тонкокишечной):
- Швы, зоны закрытия стомы
- Спайки, длинные энтеральные зонды
- «Отключенные» сегменты тонкой кишки (после наложения обходного анастомоза)
- Гранулема культи червеобразного отростка
- Нарушение перистальтики кишечника, электролитного баланса
- Длительная дилатация петли кишки
о Дивертикул Меккеля, целиакия и болезнь Уиппла
о Колит (обычно инфекционный)
о Эпиплоический аппендагит

2. Стадирование, градация и классификация инвагинации кишечника:
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции:
о Обычно самостоятельно купируется; не обусловлена опухолью
• Инвагинация длинного сегмента, приводящая к инвагинации; чаще сочетается с наличием опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Видны три слоя:
о Инвагинат: входящая (внутренняя) и выходящая (средняя) трубка
о Часть кишки, в которую внедрен инвагинат: наружная трубка («оболочка»)

4. Микроскопия:
• Ранняя фаза: воспалительные изменения
• Поздняя фаза: некроз в результате ишемии, отслойка слизистой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У взрослых: перемежающаяся боль, рвота, кровь в каловых массах (красного цвета)
о У детей: острая боль, пальпируемое объемное образование вытянутой формы, кал в виде «смородинового желе» («желе из красной смородины»)

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа; чаще у детей, чем у взрослых
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Не столь часто встречается у взрослых, чаще возникает у детей
о Вторая по частоте причина «острого живота» у детей:
- В 90% случаев является идиопатической
- Часто связана с лимфоидной гиперплазией в стенке тонкой кишки

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, инфаркт, кровоизлияние, перфорация, перитонит
• Прогноз:
о На ранних стадиях: благоприятный после редукции или резекции; рецидив возникает крайне редко
о На поздних стадиях: неблагоприятный из-за риска серьезного нарушения кровообращения, некроза и перфорации

4. Лечение инвагинации кишечника:
• При преходящей инвагинации, которая не становится причиной обструкции, лечения не требуется
• При подвздошно-ободочной, подвздошно-слепокишечно-ободочной, ободочно-ободочной инвагинации необходима резекция
• У детей применяется гидростатическая или пневматическая редукция:
о Хирургическая редукция (или резекция) обычно применяется в случаях осложнений (например, ишемических изменений кишечника)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции, часто встречается у взрослых и не требует лечения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеноскопия с бариевым контрастом:
о Из-за попадания контраста между инвагинатом и частью кишечника, в которую он внедрен, возникает картина «витой пружины»
о На вершине инвагината визуализируется дефект наполнения в бариевой взвеси, обусловленный объемный образованием с неровными краями
• КТ: «кишка в кишке»:
о Чередование слоев (стенка кишки, брыжеечный жир и сосуды)

ж) Список использованной литературы:
1. Mitchell A et al: Coeliac disease in an adult presenting as intussusception without a lead point. BMJ Case Rep. 2014, 2014
2. Potts J et al: Small bowel intussusception in adults. Ann R Coll Surg Engl. 96(1)41-4,2014
3. Lianos G et al: Adult bowel intussusception: presentation, location, etiology, diagnosis and treatment. G Chir. 34(9-10):280-3, 2013
4. El Fortia M et al: Tetra-layered sign of adult intussusception (new ultrasound approach). Ultrasound Med Biol. 32(4):479-82, 2006
5. Henry MC et al: The appendix sign: a radiographic marker for irreducible intussusception. J Pediatr Surg. 41 (3):487-9, 2006
6. Mateen MA et al: Transient small bowel intussusceptions: ultrasound findings and clinical significance. Abdom Imaging. 2006
7. Grosfeld JL: Intussusception then and now: a historical vignette. J Am Coll Surg. 201 (6):830-3, 2005
8. Kim KH et al: Intussusception after gastric surgery. Endoscopy. 37(12)4 237-АЗ, 2005
9. Ouyang ECet al: Ileocolonic intussusception. MedGenMed. 7(3)45, 2005
10. Huang BY et al: Adult intussusception: diagnosis and clinical relevance. Radiol Clin North Am. 41 (6)4 137-51, 2003
11. Lvoff N et al: Distinguishing features of self-limiting adult small-bowel intussusception identified at CT. Radiology 227(1 ):68-72, 2003
12. Saenz De Ormijana J et al: Idiopathic enteroenteric intussusceptions in adults. Abdom Imaging. 28(1 ):8-1 1,2003
13. Gayer G et al: Pictorial review: adult intussusception--a CT diagnosis. Br J Radiol. 75(890)485-90, 2002
14. Fujimoto T et al: Unenhanced CT findings of vascular compromise in association with intussusceptions in adults. AJR Am J Roentgenol. 176(5)4 167-71, 2001
15. Warshauer DM et al: Adult intussusception detected at CT or MR imaging: clinical-imaging correlation. Radiology. 212(3):853-60, 1999
16. Catalano O: Transient small bowel intussusception: CT findings in adults. Br J Radiol. 70(836):805-8, 1997
17. Lorigan JG et al: The computed tomographic appearances and clinical significance of intussusception in adults with malignant neoplasms. Br J Radiol. 63(748):257-62, 1990

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: