МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника

а) Определение:
• «Телескопичское» внедрение проксимального сегмента кишечника (инвагинат) в просвет дистального сегмента (часть полого органа, в которую внедрен инвагинат)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Кишка в кишке», «витая пружина»
• Локализация:
о Подвздошно-подвздошная, подвздошно-ободочная, ободочно-ободочная
о Обычно у взрослых происходит инвагинация тонкой кишки, подвздошно-подвздошная инвагинация возникает у детей
о К инвагинации ободочной кишки чаще приводят злокачественные, а не доброкачественные опухоли
о И, наоборот, в качестве причины инвагинации тонкой кишки преобладают доброкачественные опухоли

2. Рентгенография при инвагинации кишечника:
• Рентгенография:
о Уровни «жидкость-газ», дилатация проксимальных сегментов кишечника, отсутствие газа в спавшихся дистальных сегментах кишечника

3. Рентгеноскопия при инвагинации кишечника:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Классический вид «витой пружины»:
- Контраст между складками инвагината и частью кишки, в которую внедрен инвагинат
о Обструкция кишечника, дилатация проксимальных сегментов, спадение дистальных сегментов кишечника

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с подвздошно-ободочной инвагинацией визуализируется наружное кольцо (стенка ободочной кишки, в которую внедрился инвагинат, представляющий собой сегмент тонкой кишки). Инвагинированному сегменту тонкой кишки сопутствуют брыжеечный жир и кровеносные сосуды.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом определяется рениформный (имеющий форму почки) участок тонкой кишки, обусловленный инвагинацией тощей кишки. Обратите внимание на инвагинированный брыжеечный жир и сосуды.

4. КТ при инвагинации кишечника:
• «Кишка в кишке»:
о Наружный слой образован инвагинатом, внутренний слой представляет собой часть кишки, в которую внедрен инвагинат о Чередование слоев, представляющих собой брыжеечный жир и стенки кишечника, имеющие мягкотканную плотность
о Инвагинат сопровождают брыжеечные кровеносные сосуды, усиливающиеся при контрастировании
• Объемное образование, имеющие вид «почки» или «сосиски»
• Признаки кишечной обструкции:
о Уровни «жидкость-газ», растяжение проксимальных отделов кишечника
о Обструкция и ишемические изменения чаще возникают при инвагинации длинного сегмента с наличием причинного образования:
- КТ позволяет идентифицировать причинное образование
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции:
о Часто обнаруживается на КТ
о Обычно не имеет клинического значения

5. МРТ при инвагинации кишечника:
• «Кишка в кишке» или «витая пружина»
• Лучше определяется на турбо спин-эхо Т2 ВИ

6. УЗИ при инвагинации кишечника:
• Серошкальное УЗИ:
о В поперечной плоскости: симптом «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»:
- Периферическое гипоэхогенное гало, обусловленное отечной стенкой части кишки, в которую внедрен инвагинат
- Средняя гиперэхогенная область: пространство между инвагинатом и частью кишки, в которую внедрен инвагинат
- Внутреннее гипоэхогенное кольцо: стенка инвагината о На УЗИ в продольной плоскости обнаруживается симптом «псевдопочки» или симптом «вил»:
- Множественные тонкие, гипоэхогенные и эхогенные «полоски», идущие параллельно
• Цветовая допплерография:
о Вытянутые между входящий и выходящей стенкой инвагината брыжеечные сосуды

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Отличается в зависимости от возраста пациента и симптоматики
о Сонография может иметь значение в детской диагностике
о Оптимальным методом исследования у взрослых является КТ (мультипланарная реформация):
- Позволяет лучше отобразить наличие, причину и клиническое значение инвагинации

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На аксиальной КТ визуализируется инвагинат, а также его брыжеечная жировая клетчатка, находящиеся в просвете восходящей ободочной кишки, заполненной контрастом.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется гиподенсное образование сферической формы, ставшее причиной инвагинации. Образование окружено «ободком», образованным включениями кальция, что является характерным признаком мукоцеле червеобразного отростка. У взрослых пациентов инвагинация длинного сегмента кишечника, приводящая к обструкции, как и в этом случае, часто обусловлена объемным образованием.

в) Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника:

1. Первичная опухоль кишечника:
• Может стать причиной либо имитировать инвагинацию
• Карцинод, аденокарцинома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), липома, аденома
• Энтероклизма или КТ- (МР-) энтерография являются наиболее оптимальными методами диагностики, позволяющими обнаружить образование

2. Метастазы и лимфома:
• Неходжкинская лимфома (более частый вариант):
о Распределение: желудок (51 %), тонкая кишка (33%)
о Узловые, полиповидные, инфильтративные поражения с вовлечением брыжейки
о Утолщение стенки пораженного отдела кишечника в виде «сосиски»:
- Может становиться причиной инвагинации или имитировать ее
• В тонкую кишку могут метастазировать злокачественная меланома, рак легкого и молочной железы:
о Метастазы меланомы часто обусловливают инвагинацию тонкой кишки:
- Обычно выглядят как многоочаговые образования в стенке кишки
о Метастазы рака легкого и молочной железы чаще обусловливают обструкцию

3. Эктопический эндометрий:
• Эндометрий, находящийся вне полости матки
• Чаще всего вовлекаются органы таза, кишечник поражается в 37% случаях
• Волнообразное утолщение складок (кренуляция), бляшковидные деформации
• Обструкция тонкой кишки, значительно или умеренно выраженная, обычно обусловленная фиброзом, реже - инвагинацией

4. Дивертикул Меккеля:
• Является самой частой аномалией развития ЖКТ
• Представляет собой выбухание стенки подвздошной кишки приблизительно в 0,6 метрах от илеоцекального клапана
• Может становиться причиной обструкции тонкой кишки или инвагинации:
о Из-за воспаления дивертикула Меккеля может возникать спазм тонкой кишки
о Инвертированный дивертикул (обращенный в просвет кишечника) может становиться причиной инвагинации

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при инвагинации кишечника
(Слева) На корональной КТ у этого же пациента определяется инвагинация длинного сегмента кишечника в сочетании с мукоцеле, что и привело к инвагинации.
(Справа) На фотографии макропрепарата, представляющего собой удаленную часть терминальных отделов подвздошной кишки и восходящую ободочную кишку, визуализируется мукоцеле червеобразного отростка; видна инвагинация.
Лучевая диагностика инвагинации кишечника
(Слева) При поперечном УЗИ (цветовая допплерография), выполненном по поводу инвагинации тонкой кишки, определяется кровоток во внутрипросветном образовании, а также два эхо генных подслизистых кольца, наличие которых обусловлено инвагинатом и частью кишки, в которую внедрен инвагинат.
(Справа) Усиленная цветовая допплерография в поперечной плоскости у этого же пациента, определяется выраженная гиперемия образования, которое было верифицировано как метастатическая меланома.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев у взрослых пациентов происходит инвагинация короткого сегмента кишки, которая является преходящей, не приводит к обструкции, не связана с объемным образованием
- Инвагинация может быть идиопатической или возникать в результате заболевания, протекающего с поражением тонкой кишки (например, целиакии)
- Инвагинация у детей возникает намного чаще, и обычно соотносится с гиперплазией лимфоидной ткани в стенке кишечника
о К возникновению инвагинации могут приводить как доброкачественные, так и злокачественные опухоли:
- Доброкачественные опухоли чаще обусловливают инвагинацию тонкой кишки:
Полипы; липома, лейомиома
- Злокачественные:
Рак: намного чаще обнаруживается при ободочно-ободочной инвагинации
ГИСО, карциноид и другие опухоли
- Метастазы и лимфома:
Чаще обнаруживаются при тонкокишечной инвагинации
о Послеоперационные факторы риска инвагинации (чаще тонкокишечной):
- Швы, зоны закрытия стомы
- Спайки, длинные энтеральные зонды
- «Отключенные» сегменты тонкой кишки (после наложения обходного анастомоза)
- Гранулема культи червеобразного отростка
- Нарушение перистальтики кишечника, электролитного баланса
- Длительная дилатация петли кишки
о Дивертикул Меккеля, целиакия и болезнь Уиппла
о Колит (обычно инфекционный)
о Эпиплоический аппендагит

2. Стадирование, градация и классификация инвагинации кишечника:
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции:
о Обычно самостоятельно купируется; не обусловлена опухолью
• Инвагинация длинного сегмента, приводящая к инвагинации; чаще сочетается с наличием опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Видны три слоя:
о Инвагинат: входящая (внутренняя) и выходящая (средняя) трубка
о Часть кишки, в которую внедрен инвагинат: наружная трубка («оболочка»)

4. Микроскопия:
• Ранняя фаза: воспалительные изменения
• Поздняя фаза: некроз в результате ишемии, отслойка слизистой

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У взрослых: перемежающаяся боль, рвота, кровь в каловых массах (красного цвета)
о У детей: острая боль, пальпируемое объемное образование вытянутой формы, кал в виде «смородинового желе» («желе из красной смородины»)

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа; чаще у детей, чем у взрослых
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Не столь часто встречается у взрослых, чаще возникает у детей
о Вторая по частоте причина «острого живота» у детей:
- В 90% случаев является идиопатической
- Часто связана с лимфоидной гиперплазией в стенке тонкой кишки

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, инфаркт, кровоизлияние, перфорация, перитонит
• Прогноз:
о На ранних стадиях: благоприятный после редукции или резекции; рецидив возникает крайне редко
о На поздних стадиях: неблагоприятный из-за риска серьезного нарушения кровообращения, некроза и перфорации

4. Лечение инвагинации кишечника:
• При преходящей инвагинации, которая не становится причиной обструкции, лечения не требуется
• При подвздошно-ободочной, подвздошно-слепокишечно-ободочной, ободочно-ободочной инвагинации необходима резекция
• У детей применяется гидростатическая или пневматическая редукция:
о Хирургическая редукция (или резекция) обычно применяется в случаях осложнений (например, ишемических изменений кишечника)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Инвагинация короткого сегмента, не приводящая к обструкции, часто встречается у взрослых и не требует лечения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеноскопия с бариевым контрастом:
о Из-за попадания контраста между инвагинатом и частью кишечника, в которую он внедрен, возникает картина «витой пружины»
о На вершине инвагината визуализируется дефект наполнения в бариевой взвеси, обусловленный объемный образованием с неровными краями
• КТ: «кишка в кишке»:
о Чередование слоев (стенка кишки, брыжеечный жир и сосуды)

ж) Список использованной литературы:
1. Mitchell A et al: Coeliac disease in an adult presenting as intussusception without a lead point. BMJ Case Rep. 2014, 2014
2. Potts J et al: Small bowel intussusception in adults. Ann R Coll Surg Engl. 96(1)41-4,2014
3. Lianos G et al: Adult bowel intussusception: presentation, location, etiology, diagnosis and treatment. G Chir. 34(9-10):280-3, 2013
4. El Fortia M et al: Tetra-layered sign of adult intussusception (new ultrasound approach). Ultrasound Med Biol. 32(4):479-82, 2006
5. Henry MC et al: The appendix sign: a radiographic marker for irreducible intussusception. J Pediatr Surg. 41 (3):487-9, 2006
6. Mateen MA et al: Transient small bowel intussusceptions: ultrasound findings and clinical significance. Abdom Imaging. 2006
7. Grosfeld JL: Intussusception then and now: a historical vignette. J Am Coll Surg. 201 (6):830-3, 2005
8. Kim KH et al: Intussusception after gastric surgery. Endoscopy. 37(12)4 237-АЗ, 2005
9. Ouyang ECet al: Ileocolonic intussusception. MedGenMed. 7(3)45, 2005
10. Huang BY et al: Adult intussusception: diagnosis and clinical relevance. Radiol Clin North Am. 41 (6)4 137-51, 2003
11. Lvoff N et al: Distinguishing features of self-limiting adult small-bowel intussusception identified at CT. Radiology 227(1 ):68-72, 2003
12. Saenz De Ormijana J et al: Idiopathic enteroenteric intussusceptions in adults. Abdom Imaging. 28(1 ):8-1 1,2003
13. Gayer G et al: Pictorial review: adult intussusception--a CT diagnosis. Br J Radiol. 75(890)485-90, 2002
14. Fujimoto T et al: Unenhanced CT findings of vascular compromise in association with intussusceptions in adults. AJR Am J Roentgenol. 176(5)4 167-71, 2001
15. Warshauer DM et al: Adult intussusception detected at CT or MR imaging: clinical-imaging correlation. Radiology. 212(3):853-60, 1999
16. Catalano O: Transient small bowel intussusception: CT findings in adults. Br J Radiol. 70(836):805-8, 1997
17. Lorigan JG et al: The computed tomographic appearances and clinical significance of intussusception in adults with malignant neoplasms. Br J Radiol. 63(748):257-62, 1990

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.