МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода

а) Определение:
• Расширение и патологическая извитость подслизистого венозного сплетения пищевода

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Извитые, «ползучие» дефекты наполнения при рентгенографии пищевода
• Локализация:
о Восходящие коллатерали: располагаются в дистальной трети либо половине пищевода (более частый вариант)
о Нисходящие коллатерали: в верхней/средней трети пищевода (менее частый вариант)
• Внешний вид:
о Извитые расширенные вены, проходящие вдоль оси пищевода, выбухающие под слизистой оболочкой или в околопищеводные мягкие ткани
• Другие особенности:
о Обычно возникают вследствие портальной гипертензии в результате цирроза или других заболеваний печени
о Идиопатическое варикозное расширение вен пищевода очень редко может наблюдаться у пациентов, не имеющих препятствий току крови по воротной или верхней полой вене
о Патофизиологическая классификация варикозно расширенных вен пищевода:
- Восходящие: при повышении давления в воротной вене возникает восходящий ток крови по расширенным коллатералям пищевода в направлении верхней полой вены
- Нисходящие: обструкция нижней полой вены приводит к перенаправлению венозного кровотока через коллатерали пищевода в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста, страдающего циррозом печени, определяются признаки цирроза и, в то же время, относительно небольшие варикозно расширенные вены пищевода. Воротная вена тромбирована (не показана).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализруются расширенные в значительной степени, варикозно измененные околоселезеночные вены, а также кальцинаты в стенке некоторых из них, что может привести к ошибочному выводу об аневризме.

2. Рентгенография при варикозном расширении вен пищевода:
• При рентгенографии органов грудной клетки
о Обнаруживаются «объемные образования» с бугристыми краями в ретрокардиальном отделе средостения
о Могут определяться расширение тени средостения, патологические изменения азигоэзофагеального легочного синуса
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о При контрастировании слизистой оболочки:
- Извитые, «ползучие», продольно ориентированные дефекты наполнения в полностью либо частично спавшемся просвете пищевода
о Двойное контрастирование:
- Множественные дефекты наполнения на фоне контрастной взвеси
о Тугое заполнение просвета пищевода:
- Варикозно расширенные вены визуализируются в виде дефектов наполнения
о После склерозирования венозные коллатерали выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения

3. КТ при варикозном расширении вен пищевода:
• КТ без контрастного усиления:
о Утолщение стенки пищевода с фестончатыми контурами
о «Объемные образования» в стенке пищевода с фестончатыми контурами
о Варикозно расширенные вены выглядят как мягкотканные образования с одной либо с обеих сторон от пищевода
• КТ с контрастным усилением:
о Венозные коллатерали определяются в виде четко очерченных извитых структур, имеющих округлую форму на поперечном срезе и вытянутую - на продольном
о Равномерно усиливаются при контрастировании в такой же степени, как и ближайшие вены
о Локализация:
- Чаще всего выявляются варикозно измененные вены пищевода, левая желудочная вена, а также околопупочные вены
- Также варикозно расширенные вены могут обнаруживаться в брюшной стенке, возле селезенки, желудка, пищевода: в забрюшинном пространстве, в сальнике и брыжейке
- Часто выявляются спонтанные венозные шунты между варикозно расширенными и системными венами:
В порядке уменьшения частоты: левая почечная вена, гонадная вена, другие вены, находящиеся в полости брюшины и забрюшинно
- Варикозно расширенные вены брыжейки:
Обычно формируются вокруг стомы у пациентов с портальной гипертензией (например, у пациента с циррозом печени в результате первичного склерозирующего холангита, которому проведено хирургическое вмешательство-колэктомия по поводу язвенного колита)

4. МРТ при варикозном расширении вен пищевода:
• Т1 и Т2 ВИ:
о Множественные участки выпадения сигнала, обусловленные током жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Портально-венозная фаза:
- Контрастное усиление варикозно расширенных вен

5. УЗИ при варикозном расширении вен пищевода:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение стенки пищевода как минимум до 5 мм с неправильным наружным контуром
• Цветовая допплерография:
о Гепатофугальный (в направлении от печени) венозный кровоток в стенке пищевода

6. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Портальная венография:
- Восходящие коллатерали: может определяться кавернозная трансформация воротной вены и реверсивный ток крови в селезеночную вену, левую желудочную (коронарную) вену и вены пищевода

7. Рекомендации по визуализации:
• Спиральная нативная КТ, а также КТ с контрастным усилением
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о Положение пациента: лежа на правом боку под углом (лицом к столу)
о При исследовании рельефа слизистой оболочки необходимо избегать повторного приема бариевой взвеси

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной этому же пациенту, визуализируется самостоятельно сформировавшийся селезеночно-почечный шунт, а также расширенная левая почечная вена. Шунты, сформировавшиеся произвольно или при оперативном вмешательстве, способствуют снижению давления в венах пищевода, но в то же время приводят к повышению частоты развития энцефалопатии, а также венозного портального тромбоза, делая невозможным пересадку печени впоследствии или сильно затрудняя ее.
(Справа) Ангиограмма чревного ствола: контрастированные селезеночная вена и варикозно расширенные вены, однако признаков наличия кровотока в воротной вене не выявлено.

в) Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода:

1. Рак пищевода:
• Может проявляться так же, как варикозное расширение вен
• Варикозоподобная форма рака пищевода характеризуется:
о Наличием утолщенных и извитых складок слизистой оболочки пищевода вследствие подслизистого распространения опухоли
о Ригидностью и фиксированностью утолщенных складок, резким переходом между патологически измененным и не измененным участками пищевода, четкими контурами
• Варикозно расширенные вены изменяют свою форму и размер во время перистальтических движений пищевода, при вдохе, а также при выполнении пробы Вальсальвы
• Диагностика основана на данных лучевых методов диагностики, а также эндоскопической биопсии

2. Рефлюкс-эзофагит:
• Лучевая картина может быть такой же, как при варикозном расширении вен
• Складки слизистой могут выглядеть утолщенными из-за отека подслизистого слоя
• Диагностика основана на данных эндоскопического исследования и истории заболевания

3. Метастазы в стенке пищевода и лимфома:
• Пищевод является отделом ЖКТ, наименее часто поражаемым вторичными опухолями и лимфомой
• Обычно поражения пищевода наблюдаются при неходжкинских лимфомах, реже при лимфоме Ходжкина
• У пациентов практически всегда наблюдается распространенный рак или лимфома
• Первичная лимфома пищевода может возникать у пациентов со СПИДом
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии из глубоких слоев стенки пищевода

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины, предъявляющей жалобы на одутловатость лица, определяется обструкция верхней полой вены (ВПВ) с наличием коллатерального тока крови по расширенной непарной вене и другим венам в средостении.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется расширенная непарная вена и коллатеральные вены средостения, несущие кровь от органов, венозный отток от которых в норме осуществляется в систему ВПВ. При перераспределении крови она поступает в сердце по системе нижней полой вены (НПВ); несущие кровь из системы ВПВ сосуды иногда называют «нисходящими» коллатералями.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящие коллатерали:
- Возникают в результате цирроза печени и портальной гипертензии
- Патогенез: формирование коллатерального кровотока из воротной вены через непарную вену в верхнюю полую вену
о Нисходящие коллатерали:
- Обусловлены обструкцией ВПВ дистальнее места впадения непарной вены
- Обычно возникают при раке легкого, лимфоме, фибрози-рующем медиастините
- Патогенез: коллатеральный ток крови из верхней полой вены в непарную вену, а затем в систему нижней полой или воротной вены
о Идиопатическое варикозное расширение вен: механизм возникновения точно не известен:
- Скорее всего, идиопатический варикоз возникает в результате врожденного ослабления стенки вен пищевода
• Сопутствующие патологические изменения: О Цирроз печени и портальная гипертензия
о В норме венозный отток от пищевода осуществляется следующим образом:
- От проксимальной трети пищевода: через межреберные, бронхиальные вены, нижнюю щитовидную вену
- От средней трети: через систему непарной и полунепарной вен
- От дистальной трети: через околопищеводное венозное сплетение, коронарную вену желудка, селезеночную вену

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Расширенные извитые вены, расположенные вдоль пищевода

3. Микроскопия:
• Расширенные извитые вены под слизистой оболочкой пищевода
• Могут определяться поверхностные изъязвления, тромбы, признаки воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления варикозного расширения вен пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Протекают бессимптомно вплоть до момента разрыва:
- Обычно выявляется при лучевом исследовании (например, КТ с контрастным усилением по поводу цирроза печени)
о Восходящие коллатерали:
- Рвота кровью, умеренно выраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, мелена
о Нисходящие коллатерали: синдром верхней полой вены:
- Отек лица, периорбитальной зоны, шеи, рук
- Расширение поверхностных вен грудной клетки
о Лабораторные данные:
- Положительная гваяковая проба на скрытую кровь или признаки железодефицитной анемии
• Клинический профиль:
о Пациенты с циррозом печени, портальной гипертензией; ге-матемизисом, меленой; отеком лица, верхних конечностей

2. Демография:
• Возраст:
о Средний или пожилой
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Частота встречаемости: в 30-70% случаев при циррозе печени и портальной гипертензии

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Воспаление, изъязвление, кровотечение, гематемезис
о Кровотечение из варикозно расширенных вен:
- Варикозное расширение вен - наиболее частая причина острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Алкогольный цирроз является превалирующей причиной кровотечения из варикозно расширенных вен в США
- Кровотечение обусловливает 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени:
Смертность снижается в связи с распространением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) и трансплантации печени
• Прогноз:
о При отсутствии кровотечения:
- Обычно благоприятный после лечения
о При массивном кровотечении:
- Неблагоприятный, даже если пациент получает лечение

4. Лечение варикозного расширения вен пищевода:
• При отсутствии кровотечения:
о Бета-адреноблокаторы, лигирование варикозных вен
• При наличии кровотечения:
о Инфузии препаратов, содержащих вазопрессин
о Баллонная тампонада при помощи пищеводного зонда Сенгстакена-Блэкмора
о Эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно расширенных вен
о ТВПШ: создание портально-печеночного шунта

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Неизменность утолщенных складок пищевода позволяет скорее заподозрить эзофагит или рак, но не варикозное расширение вен

2. Советы по интерпретации изображений:
• При контрастировании слизистой пищевода определяются извитые продольные дефекты наполнения в спавшемся пищеводе

3. Наиболее важные моменты:
• В заключении по КТ-исследованию необходимо указывать размер варикозно расширенных вен:
о Т.к. имеется связь между размером и вероятностью развития кровотечения

ж) Список использованной литературы:
1. Aguilar-Olivos N et al: Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 13(4):420-8,2014
2. Hong WD et al: Predictors of esophageal varices in patients with HBVrelated cirrhosis: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 9:11, 2009
3. Sass DA et al: Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med Clin North Am. 93(4):837-53, vii-viii, 2009
4. Kang HK et al: Three-dimensional multi-detector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis. Radiographic. 22(5):1053-61, 2002
5. Matsumoto A et al: Three-dimensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices. AJR Am J Roentgenol. 176(4):899-905, 2001

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика дивертикула Ценкера"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.