Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при варикозном расширении пищевода
а) Определение:
• Расширение и патологическая извитость подслизистого венозного сплетения пищевода
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Извитые, «ползучие» дефекты наполнения при рентгенографии пищевода
• Локализация:
о Восходящие коллатерали: располагаются в дистальной трети либо половине пищевода (более частый вариант)
о Нисходящие коллатерали: в верхней/средней трети пищевода (менее частый вариант)
• Внешний вид:
о Извитые расширенные вены, проходящие вдоль оси пищевода, выбухающие под слизистой оболочкой или в околопищеводные мягкие ткани
• Другие особенности:
о Обычно возникают вследствие портальной гипертензии в результате цирроза или других заболеваний печени
о Идиопатическое варикозное расширение вен пищевода очень редко может наблюдаться у пациентов, не имеющих препятствий току крови по воротной или верхней полой вене
о Патофизиологическая классификация варикозно расширенных вен пищевода:
- Восходящие: при повышении давления в воротной вене возникает восходящий ток крови по расширенным коллатералям пищевода в направлении верхней полой вены
- Нисходящие: обструкция нижней полой вены приводит к перенаправлению венозного кровотока через коллатерали пищевода в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста, страдающего циррозом печени, определяются признаки цирроза и, в то же время, относительно небольшие варикозно расширенные вены пищевода. Воротная вена тромбирована (не показана).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализруются расширенные в значительной степени, варикозно измененные околоселезеночные вены, а также кальцинаты в стенке некоторых из них, что может привести к ошибочному выводу об аневризме.
2. Рентгенография при варикозном расширении вен пищевода:
• При рентгенографии органов грудной клетки
о Обнаруживаются «объемные образования» с бугристыми краями в ретрокардиальном отделе средостения
о Могут определяться расширение тени средостения, патологические изменения азигоэзофагеального легочного синуса
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о При контрастировании слизистой оболочки:
- Извитые, «ползучие», продольно ориентированные дефекты наполнения в полностью либо частично спавшемся просвете пищевода
о Двойное контрастирование:
- Множественные дефекты наполнения на фоне контрастной взвеси
о Тугое заполнение просвета пищевода:
- Варикозно расширенные вены визуализируются в виде дефектов наполнения
о После склерозирования венозные коллатерали выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения
3. КТ при варикозном расширении вен пищевода:
• КТ без контрастного усиления:
о Утолщение стенки пищевода с фестончатыми контурами
о «Объемные образования» в стенке пищевода с фестончатыми контурами
о Варикозно расширенные вены выглядят как мягкотканные образования с одной либо с обеих сторон от пищевода
• КТ с контрастным усилением:
о Венозные коллатерали определяются в виде четко очерченных извитых структур, имеющих округлую форму на поперечном срезе и вытянутую - на продольном
о Равномерно усиливаются при контрастировании в такой же степени, как и ближайшие вены
о Локализация:
- Чаще всего выявляются варикозно измененные вены пищевода, левая желудочная вена, а также околопупочные вены
- Также варикозно расширенные вены могут обнаруживаться в брюшной стенке, возле селезенки, желудка, пищевода: в забрюшинном пространстве, в сальнике и брыжейке
- Часто выявляются спонтанные венозные шунты между варикозно расширенными и системными венами:
В порядке уменьшения частоты: левая почечная вена, гонадная вена, другие вены, находящиеся в полости брюшины и забрюшинно
- Варикозно расширенные вены брыжейки:
Обычно формируются вокруг стомы у пациентов с портальной гипертензией (например, у пациента с циррозом печени в результате первичного склерозирующего холангита, которому проведено хирургическое вмешательство-колэктомия по поводу язвенного колита)
4. МРТ при варикозном расширении вен пищевода:
• Т1 и Т2 ВИ:
о Множественные участки выпадения сигнала, обусловленные током жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Портально-венозная фаза:
- Контрастное усиление варикозно расширенных вен
5. УЗИ при варикозном расширении вен пищевода:
• Серошкальное УЗИ:
о Утолщение стенки пищевода как минимум до 5 мм с неправильным наружным контуром
• Цветовая допплерография:
о Гепатофугальный (в направлении от печени) венозный кровоток в стенке пищевода
6. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Портальная венография:
- Восходящие коллатерали: может определяться кавернозная трансформация воротной вены и реверсивный ток крови в селезеночную вену, левую желудочную (коронарную) вену и вены пищевода
7. Рекомендации по визуализации:
• Спиральная нативная КТ, а также КТ с контрастным усилением
• Рентгеноскопия пищевода с выполнением рентгенограмм:
о Положение пациента: лежа на правом боку под углом (лицом к столу)
о При исследовании рельефа слизистой оболочки необходимо избегать повторного приема бариевой взвеси
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной этому же пациенту, визуализируется самостоятельно сформировавшийся селезеночно-почечный шунт, а также расширенная левая почечная вена. Шунты, сформировавшиеся произвольно или при оперативном вмешательстве, способствуют снижению давления в венах пищевода, но в то же время приводят к повышению частоты развития энцефалопатии, а также венозного портального тромбоза, делая невозможным пересадку печени впоследствии или сильно затрудняя ее.
(Справа) Ангиограмма чревного ствола: контрастированные селезеночная вена и варикозно расширенные вены, однако признаков наличия кровотока в воротной вене не выявлено.
в) Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода:
1. Рак пищевода:
• Может проявляться так же, как варикозное расширение вен
• Варикозоподобная форма рака пищевода характеризуется:
о Наличием утолщенных и извитых складок слизистой оболочки пищевода вследствие подслизистого распространения опухоли
о Ригидностью и фиксированностью утолщенных складок, резким переходом между патологически измененным и не измененным участками пищевода, четкими контурами
• Варикозно расширенные вены изменяют свою форму и размер во время перистальтических движений пищевода, при вдохе, а также при выполнении пробы Вальсальвы
• Диагностика основана на данных лучевых методов диагностики, а также эндоскопической биопсии
2. Рефлюкс-эзофагит:
• Лучевая картина может быть такой же, как при варикозном расширении вен
• Складки слизистой могут выглядеть утолщенными из-за отека подслизистого слоя
• Диагностика основана на данных эндоскопического исследования и истории заболевания
3. Метастазы в стенке пищевода и лимфома:
• Пищевод является отделом ЖКТ, наименее часто поражаемым вторичными опухолями и лимфомой
• Обычно поражения пищевода наблюдаются при неходжкинских лимфомах, реже при лимфоме Ходжкина
• У пациентов практически всегда наблюдается распространенный рак или лимфома
• Первичная лимфома пищевода может возникать у пациентов со СПИДом
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии из глубоких слоев стенки пищевода
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины, предъявляющей жалобы на одутловатость лица, определяется обструкция верхней полой вены (ВПВ) с наличием коллатерального тока крови по расширенной непарной вене и другим венам в средостении.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется расширенная непарная вена и коллатеральные вены средостения, несущие кровь от органов, венозный отток от которых в норме осуществляется в систему ВПВ. При перераспределении крови она поступает в сердце по системе нижней полой вены (НПВ); несущие кровь из системы ВПВ сосуды иногда называют «нисходящими» коллатералями.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящие коллатерали:
- Возникают в результате цирроза печени и портальной гипертензии
- Патогенез: формирование коллатерального кровотока из воротной вены через непарную вену в верхнюю полую вену
о Нисходящие коллатерали:
- Обусловлены обструкцией ВПВ дистальнее места впадения непарной вены
- Обычно возникают при раке легкого, лимфоме, фибрози-рующем медиастините
- Патогенез: коллатеральный ток крови из верхней полой вены в непарную вену, а затем в систему нижней полой или воротной вены
о Идиопатическое варикозное расширение вен: механизм возникновения точно не известен:
- Скорее всего, идиопатический варикоз возникает в результате врожденного ослабления стенки вен пищевода
• Сопутствующие патологические изменения: О Цирроз печени и портальная гипертензия
о В норме венозный отток от пищевода осуществляется следующим образом:
- От проксимальной трети пищевода: через межреберные, бронхиальные вены, нижнюю щитовидную вену
- От средней трети: через систему непарной и полунепарной вен
- От дистальной трети: через околопищеводное венозное сплетение, коронарную вену желудка, селезеночную вену
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Расширенные извитые вены, расположенные вдоль пищевода
3. Микроскопия:
• Расширенные извитые вены под слизистой оболочкой пищевода
• Могут определяться поверхностные изъязвления, тромбы, признаки воспаления
д) Клинические особенности:
1. Проявления варикозного расширения вен пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Протекают бессимптомно вплоть до момента разрыва:
- Обычно выявляется при лучевом исследовании (например, КТ с контрастным усилением по поводу цирроза печени)
о Восходящие коллатерали:
- Рвота кровью, умеренно выраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, мелена
о Нисходящие коллатерали: синдром верхней полой вены:
- Отек лица, периорбитальной зоны, шеи, рук
- Расширение поверхностных вен грудной клетки
о Лабораторные данные:
- Положительная гваяковая проба на скрытую кровь или признаки железодефицитной анемии
• Клинический профиль:
о Пациенты с циррозом печени, портальной гипертензией; ге-матемизисом, меленой; отеком лица, верхних конечностей
2. Демография:
• Возраст:
о Средний или пожилой
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Частота встречаемости: в 30-70% случаев при циррозе печени и портальной гипертензии
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Воспаление, изъязвление, кровотечение, гематемезис
о Кровотечение из варикозно расширенных вен:
- Варикозное расширение вен - наиболее частая причина острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Алкогольный цирроз является превалирующей причиной кровотечения из варикозно расширенных вен в США
- Кровотечение обусловливает 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени:
Смертность снижается в связи с распространением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) и трансплантации печени
• Прогноз:
о При отсутствии кровотечения:
- Обычно благоприятный после лечения
о При массивном кровотечении:
- Неблагоприятный, даже если пациент получает лечение
4. Лечение варикозного расширения вен пищевода:
• При отсутствии кровотечения:
о Бета-адреноблокаторы, лигирование варикозных вен
• При наличии кровотечения:
о Инфузии препаратов, содержащих вазопрессин
о Баллонная тампонада при помощи пищеводного зонда Сенгстакена-Блэкмора
о Эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно расширенных вен
о ТВПШ: создание портально-печеночного шунта
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Неизменность утолщенных складок пищевода позволяет скорее заподозрить эзофагит или рак, но не варикозное расширение вен
2. Советы по интерпретации изображений:
• При контрастировании слизистой пищевода определяются извитые продольные дефекты наполнения в спавшемся пищеводе
3. Наиболее важные моменты:
• В заключении по КТ-исследованию необходимо указывать размер варикозно расширенных вен:
о Т.к. имеется связь между размером и вероятностью развития кровотечения
ж) Список использованной литературы:
1. Aguilar-Olivos N et al: Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 13(4):420-8,2014
2. Hong WD et al: Predictors of esophageal varices in patients with HBVrelated cirrhosis: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 9:11, 2009
3. Sass DA et al: Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med Clin North Am. 93(4):837-53, vii-viii, 2009
4. Kang HK et al: Three-dimensional multi-detector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis. Radiographic. 22(5):1053-61, 2002
5. Matsumoto A et al: Three-dimensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices. AJR Am J Roentgenol. 176(4):899-905, 2001
