Лучевая диагностика варикозного расширения пищевода
а) Визуализация варикозного расширения вен пищевода:
• Восходящие: повышение давления в воротной вене обусловливает восходящий ток крови по расширенным коллатеральным сосудам пищевода в верхнюю полую вену (ВПВ):
о Варикозно расширенные вены располагаются в дистальной трети (или половине) пищевода
о Чаще встречающийся тип
• Нисходящие: при обструкции верхней полой вены возникает нисходящий ток венозной крови через пищеводные коллатерали в воротную вену и нижнюю полую вену (НПВ):
о Коллатерали выявляются в верхней/средней трети пищевода
о Менее частый вариант
• При рентгеноскопии определяются дефекты наполнения извитой формы, продольной направленности в полностью или частично спавшемся пищеводе:
о После склерозирования варикозно расширенные вены выглядят как фиксированные, ригидные дефекты наполнения
• На КТ с контрастным усилением определяются извитые околопищеводные, околожелудочные варикозно расширенные вены:
о Контрастируются аналогично другим венам в брюшной полости
о Чаще всего отмечаются варикозно расширенные вены пищевода, «коронарная» вена желудка, а также околопупочные вены
(Слева) На рисунке показаны расширенные, патологически извитые коллатеральные варикозно расширенные вены подслизистой локализации в стенке пищевода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с двойным контрастированием визуализируются извитые, узловидно утолщенные продольные «складки» — типичное проявление варикозного расширения вен пищевода. Они имеют нехарактерно четкие очертания, даже при растяжении просвета пищевода, что позволяет предположить тромбоз или последствия склерозирования.
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 55 лет с кровотечением из верхних отделов ЖКТ визуализируются крупные варикозно расширенные вены пищевода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, выполненной этому же пациенту после склерозирования, определяются множественные фиксированные дефекты наполнения в просвете пищевода. Фиксированный характер этих дефектов имитирует некоторые формы рака пищевода.
б) Дифференциальная диагностика:
• Варикозоподобная форма рака:
о Утолщенные, извитые складки слизистой оболочки в результате подслизистого распространения опухоли
о Складки ригидные и фиксированные, с наличием резкого перехода между измененной и не измененной стенкой пищевода, имеют четко очерченные края
• Рефлюкс-эзофагит:
о Отек подслизистой основы может обусловливать утолщение складок слизистой оболочки
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
в) Клинические особенности:
• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:
о Является причиной 20-50% всех летальных исходов у пациентов с циррозом печени
• Трансъюгулярное портосистемное внутрипеченочное шунтирование (ТПВШ) является более «физиологичным» вмешательством при лечении варикозно расширенных вен по сравнению с другими вариантами операции
