Рентгенограмма (эзофагография) при дивертикуле Ценкера
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Глоточно-пищеводный дивертикул, задний гипофарингеальный дивертикул, задний дивертикул гортаноглотки
2. Определение:
• Выпячивание слизистой оболочки в области треугольника Киллиана, являющегося «слабым» участком, расположенным между поперечными волокнами перстневидно-глоточной мышцы и косыми волокнами нижнего констриктора глотки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализация мешковидного выпячивания задней стенки шейного сегмента пищевода, заполненного бариевой взвесью
• Локализация:
о Глоточно-пищеводный переход:
- Между мышечными волокнами в области треугольника Киллиана
- По средней линии со стороны задней стенки в области глоточно-пищеводного перехода сразу же над перстневидно-глоточной мышцей на уровне 5-6 шейного позвонков:
Треугольник Киллиана ограничен волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточного сфинктера
- «Слабая» область в глотке имеется у 1/3 пациентов
• Размер:
о Средняя величина дивертикула составляет 2,5 см о Размер выпячивания стенки может колебаться от 0,5 до 8 см
• Внешний вид:
о Мешковидное выбухание со стороны задней стенки нижних отделов глотки, ворота которого открываются выше перстневидно-глоточной мышцы
• Дивертикул Ценкера не является истинным:
о В стенке дивертикула нет мышц, присутствуют только слизистая оболочка и подслизистая основа
• Практически у всех пациентов имеется сопутствующее нарушение перистальтики пищевода, часто в сочетании с ГПОД и ГЭРБ
• Если при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью определяется хотя бы минимальная неровность контура Ценкеровского дивертикула, это является достаточным основанием, чтобы заподозрить воспалительный или неопластический процесс
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии, определяется типичный дивертикул Ценкера в виде «слепого» выпячивания стенки в области перехода глотки в пищевод (приблизительно на уровне 5-6 шейных позвонков). Пищевод смещен в сторону, его просвет сдавлен заполненным дивертикулом.
(Справа) На рентгенограмме, полученной чуть позже, определяется, что дивертикул остается заполненным контрастом и после прохождения бариевой взвеси, просвет пищевода до сих пор сдавлен извне заполненным дивертикулом.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография органов грудной клетки:
о Может определяться уровень «жидкость-газ» в проекции верхнего средостения
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о В передней проекции:
- Мешковидное выпячивание, заполненное контрастом, расположенное ниже уровня гортаноглотки
- Большие дивертикулы могут спускаться в нижележащие отделы средостения
о В боковой или косой проекции:
- Мешковидное выбухание, заполненное бариевой взвесью, позади шейного сегмента пищевода
- «Ворота» дивертикула находятся со стороны задней стенки нижних отделов глотки над перстневидно-глоточной мышцей
- Наблюдается выбухание или утолщение перстневидно-глоточной мышцы
- В результате давления извне возникает сужение просвета проксимальных отделов пищевода:
Сужение имеет повторяющийся характер, появляется после прохождения контрастного вещества по пищеводу
- Может наблюдаться назофарингеальная регургитация
о Во время проглатывания бариевой взвеси:
- Дивертикул Ценкера выглядит как выпячивание задней стенки нижних отделов глотки, расположенное над выбухающей кпереди перстневидно-глоточной мышцей в области глоточно-пищеводного перехода
о В состоянии покоя:
- Дивертикул, заполненный контрастом, находится ниже уровня перстневидно-глоточной мышцы и сзади от шейного сегмента пищевода
- Большие дивертикулы могут смещаться влево или сдавливать пищевод в шейном сегменте
о После проглатывания контраста:
- Прохождение бариевой взвеси в обратном направлении из дивертикула в нижние отделы полости глотки
о Дивертикул Ценкера необходимо дифференцировать от псевдодивертикула:
- Псевдодивертикул Ценкера: контраст, не прошедший в пищевод во время перистальтической волны, и оставшийся в полости глотки из-за выбухания перстневидно-глоточной мышцы либо преждевременного закрытия верхнего пищеводного сфинктера
- Не распространяется кзади за пределы контура шейного сегмента пищевода
- После прохождения перистальтической волны при задержке дыхания, контраст попадает в пищевод и псевдодивертикул Ценкера исчезает
3. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия глотки и пищевода с выполнением рентгенограмм
• С использованием прямой, боковой и косой проекций
• Исследование в боковой проекции во время задержки дыхания:
о С целью исключения псевдодивертикула Ценкера
(Слева) При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной пожилой женщине после попытки введения зонда для энтерального питания, определяется тень извитой формы в проекции средостения.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной после проглатывания бариевой взвеси, у этой же пациентки визуализируется большой дивертикул, спускающийся далеко вниз.
1. Дивертикул Киллиана-Джеймисона:
• Преходящее или периодическое выбухание переднебоковой стенки шейного сегмента пищевода в треугольнике Киллиана-Джеймисона (боковой дивертикул шейного сегмента пищевода)
• Морфология:
о Дивертикул имеет вытянутую или округлую форму, гладкую, ровную поверхность
• Локализация:
о В области переднебоковой стенки шейного сегмента пищевода (в «слабой» зоне треугольной формы):
- Непосредственно под перстневидно-глоточной мышцей
• Диаметр грыжевого выпячивания составляет 3-20 мм
• Встречается реже, чем дивертикул Ценкера, имеет меньшие размеры
• Реже обусловливает развитие симптоматики
• Реже осложняется аспирацией содержимого дивертикула, не так часто сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом по сравнению с дивертикулом Ценкера
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о В прямой проекции:
- Выглядит как неглубокое выпячивание стенки с широким основанием
- Располагается в области боковой стенки верхних отделов пищевода
- Поздно заполняется при проглатывании бариевой взвеси; после проглатывания длительно опорожняется
о В боковой проекции:
- Визуализируется заполненное взвесью сульфата бария мешковидное выпячивание стенки
- Шейка дивертикула Киллиана-Джеймисона открывается ниже уровня перстневидно-глоточной мышцы
- Шейка дивертикула Ценкера открывается со стороны задней стенки в области глоточно-пищеводного перехода над перстневидно-глоточной мышцей на уровне 5-6 шейных позвонков; дивертикул располагается сзади по отношению к шейному сегменту пищевода
2. Мембраны пищевода:
• Мембрана выглядит как рентгенонегативное «кольцо» в проксимальных отделах шейного сегмента пищевода возле перстневидно-глоточной мышцы
• Лучевые признаки:
о Дефект наполнения шириной 1 -2 мм, с преобладанием продольных размеров, со стороны передней стенки шейного сегмента пищевода
о Легкое, умеренное или значительное сужение просвета пищевода
3. Эпидермолиз и пемфигоид:
• Стриктура на фоне расширения проксимальных отделов шейного сегмента пищевода
• Мембраны в шейном сегменте пищевода рядом с перстневидно-глоточной мышцей или ниже ее
• Стриктуры или мембраны проксимальных отделов пищевода у детей или подростков в совокупности с данными анамнеза позволяют предположить правильный диагноз
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этой же пациентки визуализируется дивертикул большого размера, расположенный в области перехода глотки в желудок, который смещает кпереди пищевод и трахею.
(Справа) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии у пожилого мужчины с жалобами на боль после попытки введения зонда для энтерального питания, определяется скопление газа и водорастворимого контраста позади тени пищевода и в проекции средостения. Полоска контрастного вещества находится параллельно стенке проксимальных отделов пищевода. У пациента была подтверждена перфорация дивертикула Ценкера.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дисфункция перстневидно-глоточной мышцы (ахалазия, спазм, преждевременное закрытие сфинктера), повышение внутрипросветного давления
о Спазм, дискоординация, нарушение расслабления верхнего пищеводного сфинктера (ахалазия)
о Другие факторы, способствующие развитию дивертикула Ценкера:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Рефлюкс-эзофагит
- ГПОД
- Спазм пищевода, ахалазия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Гастроэзофагеальный рефлюкс
о Рефлюкс-эзофагит, ГПОД
• Дивертикул Ценкера не является истинным:
о Т.к. его стенка состоит только из слизистой оболочки и подслизистой основы
о Мышечная ткань отсутствует
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Выпячивание задней стенки нижних отделов глотки с широкой или узкой шейкой
3. Микроскопия:
• Слизистая оболочка и подслизистая основа гортаноглотки
• Отсутствие мышечной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления дивертикула Ценкера:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дисфагия, нарушение прохождения содержимого в верхние отделы пищевода
о Регургитация, аспирация пищи, попавшей в дивертикул
о Неприятный запах изо рта, ощущение нехватки воздуха, охриплость голоса, наличие объемного образования в области шеи
о У некоторых пациентов наблюдается бессимптомное течение
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще у пожилых людей
о В 50% случаев дивертикул Ценкера выявляется в 70-80 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Распространенность: выявляется у 1% пациентов с дисфагией
о В целом среди населения распространенность составляет два случая на 100000 человек
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Аспирационная пневмония (в 30% случаев)
о Бронхиты, возникновение бронхоэктазов, формирование абсцесса легкого
о Дивертикулит, изъязвление стенки дивертикула, образование свищевого хода
о Имеется риск перфорации стенки дивертикула при эндоскопической процедуре или введении назогастрального зонда
о Риск развития рака (в 0,3% случаев)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Пищевод Барретта в 15-20% случаев
• Прогноз:
о После оперативного лечения обычно благоприятный
о Неблагоприятный при развитии злокачественной опухоли
4. Лечение дивертикула Ценкера:
• Если дивертикул имеет небольшие размеры и не провоцирует развитие симптоматики, лечение не требуется
• При больших дивертикулах, дающих (или не дающих) симптоматику:
о Дивертикулотомия открытым способом или эндоскопическое лечение, в некоторых случаях в сочетании с перстневидно-глоточной миотомией
• Лечение основного заболевания, приводящего к нарушению моторики пищевода
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дифференциальный диагноз с дивертикулом Киллиана-Джеймисона
2. Советы по интерпретации изображений:
• После хирургического лечения дивертикула Ценкера может обнаруживаться остаточное выпячивание стенки
ж) Список использованной литературы:
1. Prisman E et al: Zenker diverticulum. Otolaryngol Clin North Am. 46(6): 1101-11,2013
2. Fama AF et al: Harmonic scalpel in the treatment of Zenker's diverticulum. Laryngoscope. 119(7): 1265-9, 2009
3. Grant PD et al: Pharyngeal dysphagia: what the radiologist needs to know. Curr Probl Diagn Radiol. 38(1):17-32, 2009
4. Hillel AT et al: Evolution of endoscopic surgical therapy for Zenker's diverticulum. Laryngoscope. 119(1):39-44, 2009
5. Osammor JY: Excision of Zenker's diverticulum: a new surgical approach. Clin Otolaryngol. 34(1 ):85-6, 2009
6. Skrobic OM et al: Current concepts in the anatomy and origin of pharyngeal diverticula. Acta Chir lugosl. 56( 1): 17-24, 2009
7. Syamal IVIN et al: Operative adaptation for endoscopic identification of Zenker's diverticulum. Laryngoscope. 1 19(5):861 -3, 2009
8. Sakai P: Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum. Gastrointest Endosc. 65(7)4054-5, 2007
9. Ibrahim IM: Zenker diverticulum. Arch Surg. 138(1 ):111, 2003
10. Postma GN: RE: endoscopic diverticulotomy of Zenker's diverticulum: management and complications (Dysphagia 17:34-39). Dysphagia. 18(3):227; author reply 227-8, 2003
11. Rubesin SE et al: Killian-Jamieson diverticula: radiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 177(0:85-9, 2001
12. Sydow BD et al: Radiographic findings and complications after surgical or endoscopic repair of Zenker's diverticulum in 16 patients. AJR Am J Roentgenol. 177(5)4067-71, 2001
