1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпот обнаруживается при рентгенографии или ультрасонографии; может быть ассоциирован с сужением суставной щели (деструкция хряща), остеопения и костная деструкция
• Локализация:
о Может поражаться любой сустав; у взрослых типично поражение коленного сустава
о У детей чаще поражается тазобедренный сустав
о У пациентов с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИД и у внутривенных наркоманов в зоне риска находятся крестцово-подвздошный и грудино-ключичный суставы
(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется выпот в правый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие признаков остеомиелита или поражения ростовой зоны головки бедренной кости. Тем не менее, септический тазобедренный сустав у ребенка должен восприниматься как неотложное состояние, поскольку при этом имеется высокий риск развития остеомиелита.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: определяется выпот в левый тазобедренный сустав. Отмечается отсутствие основных признаков артрита, таких как сужение суставной щели, изменения субхондрального сигнала, киста или формирование остеофитов. Тем не менее, имеется отек мягких тканей: при аспирации был подтвержден септический тазобедренный сустав.
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: определяются классические рентгенологические признаки септического сустава на поздней стадии. Объем подздошно-поясничной жировой подушки увеличен, что указывает на выпот. Более того, отмечается утрата четкости кортикального слоя верхней и медиальной поверхностей вертлужной впадины. Также имеется и утрата хряща.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: подтверждается диагноз септического сустава. Ягодичная жировая подушка правого тазобедренного сустава расширена; это указывает на выпот в тазобедренном суставе. Отмечается деоссификация кортикального слоя вертлужной впадины, а также головки бедренной кости.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого мужчины определяются расширенные ягодичный и подвздошно-поясничный жировые срезы, что указывает на выпот в тазобедренный сустав. Неделю тому назад в спортивной клинике этому пациенту в тазобедренный сустав были введены глюкокортикостероиды, он также жаловался на усиление боли. При аспирации был подтвержден ранний септический тазобедренный сустав, еще до появления рентгенологических признаков костных изменений.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется скопление воздуха в мягких тканях В вокруг протеза тазобедренного сустава, установленного пять лет назад. Также отмечается "пышное" тетеротопическое окостенение. Такая комбинация признаков характерна для инфекции протеза.
2. Рентгенография при септическом артрите:
• Данные рентгенографии при раннем процессе нормальные
• При прогрессировании отмечаются неспецифические признаки
• Первый признак: выпот в сустав:
о Выпячивание жировых срезов
о Рентгенологические признаки выпота в тазобедренный сустав:
- Необходимо идеальное выполнение рентгенографии таза в передне-задней проекции с ротированными кнутри тазобедренными суставами
- Выпячивание жировых срезов: запирательная, ягодичная, подвздошно-поясничная мышцы
- Увеличение расстояния между рентгенологическим признаком капли и метафизом бедренной кости по сравнению с противоположным тазобедренным суставом
- Артрография с использование воздуха и тракцией тазобедренного сустава помогает обнаружить выпот
о Рентгенологические признаки выпота в коленном суставе:
- Супрапателлярный выпот
- Облитерация жировой подушки Гоффа
о Рентгенологические признаки выпота в голеностопный сустав:
- Выпячивание передней жировой подушки в области большеберцово-таранного сустава
- Ложноположительный признак при тыльном сгибании большеберцово-таранного сустава
о Рентгенологические признаки выпота в локтевой сустав:
- Выпячивание передней жировой подушки (признак паруса)
- Наличие задней жировой подушки
о Рентгенологические признаки выпота в суставы запястья:
- Выпячивание жировой подушки мышц-пронаторов
• Гиперемия приводит к околосуставному остеопорозу
• Деструкция хряща (сужение суставной щели)
• Кортикальный слой кости становится размытым
• Краевые изъязвления
• Может развиться остеомиелит соседней кости
• Реакция отторжения по типу склероза при бактериальном септическом суставе:
о Туберкулезные и грибковые септические суставы могут вызвать лишь небольшую костную реакцию
• В последствии развивается анкилоз (редко; иногда при туберкулезе, но не гнойном артрите)
• Инфицированный протез сустава:
о Обычно не патологические изменения не определяются
о В редких случаях отмечается извитая костная деструкция и периостальная реакция
о На диагноз указывает «пышное» формирование новой кости вокруг сустава
3. КТ при септическом артрите:
• При подозрении на септический сустав выполняется редко
• Признаки аналогичны данным рентгенографии: отек мягких тканей, выпот в сустав, сужение суставной щели, изъязвления кости и хряща
• Могут отмечаться изъязвления или склероз суставов, которые трудно оценить (крестцово-подвздошные и грудино-ключичные)
• Помогает при выполнении аспирации в сложных случаях (грудино-ключичные, крестцово-подвздошные суставы)
4. МРТ при септическом артрите:
• Наиболее чувствительный (100%) и более специфический (77%) метод; патологические изменения определяются в первые 24 часа после начала заболевания
• Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал от субхондрального слоя кости с обеих сторон сустава
• Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный выпот, гиперинтенсивный субхондральный слой кости, контрастирование перисиновиальных мягких тканей
• Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира: утолщение синовиальной оболочки, окружающей выпот, контрастирование субхондрального слоя кости, в редких случаях абсцесс мягких тканей
• Частота признаков:
о Контрастирование синовиальной оболочки (в 98% случаев)
о Изменения костного мозга (в 86% случаев)
о Патологический сигнал от костного мозга на Т2 (в 84% случаев) и патологическое контрастирование (в 81 % случаев)
о Патологический сигнал от костного мозга на Т1 (в 66% случаев)
о Перисиновиальный отек (в 84% случаев)
о Выпот в сустав (в 70% случаев) (почти в трети случаев отсутствует выпот; суставы кисти или стопы поражаются в первую очередь)
• При лечении абсцессы и выпот в суставы ↓ в размере:
о Отек костного мозга, целлюлит, утолщение синовиальной оболочки и сохранение контрастирования даже при разрешении инфекции
5. УЗИ при септическом артрите:
• Высокая чувствительность в отношении суставной жидкости если сустав располагается поверхностно
• Не специфично в отношении характера выпота
• Является диагностическим методом выбора для выявления выпота в тазобедренном суставе у детей; также используется для визуального контроля аспирации
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Чувствительна (90-100%), неспецифична (75%) в отношении септического сустава
о На изображениях кровотока и кровяного депо отмечается увеличение активности с обеих сторон сустава
о В отсроченной фазе определяется увеличение активности в том случае, если септический сустав прогрессировал до остеомиелита
• Артропластика:
о Повышение накопления радиометки в течение различного периода времени после операции
7. Аспирация под контролем визуализации:
• Аспирация выполняется при подозрении на септический сустав?
о Стерильный метод
о Позиционирование может быть затруднено, вследствие болезненности сустава, иногда из-за удержании в положении сгибания
о Может понадобиться толстая игла (18G), поскольку гной может быть вязким
о Рекомендуется избегать введения в сустав местных анестетиков (лидокаин обладает слабым бактериостатическим действием)
о Если при аспирации не была получена жидкость, вводится физиологический раствор, не обладающий бактериостатическим действием, затем вновь выполняется аспирация
о При необходимости подтверждения внутрисуставной локализации вводится небольшой объем воздуха или рентгенологический контраст (контраст обладает незначительным бактериостатическим эффектом)
о Жидкость отправляют на окраску по Граму, культуральный посев (с определением чувствительности к антибиотикам), анализ клеточного состава:
- Анализ кристаллов при пирофосфатной артропатии важен для дифференциальной диагностики
- Анализ на эстеразу лейкоцитов («щуп») имеет высокую чувствительность (97%), прогностическая точность положительных околопротезных аспиратов - 95%, негативного результата - 100%
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При клиническом подозрении необходима аспирация
о При рентгенографии могут определяться признаки выпота и ранней деструкции
о При МРТ определяются неспецифичные признаки патологических изменений; метод полезен при клинической неопределенности
о При подозрении на септический тазобедренный сустав у детей необходимо выполнение УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ должна включать постконтрастные изображения
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется утолщенная и контрастируемая синовиальная оболочка, подкожный отек и размытый пятнистый гиперинтенсивный сигнал от бедренной кости. Эти признаки неспецифичны; они могут свидетельствовать о воспалительном артрите с реактивными изменениями кости или септическом коленном суставе.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется краевое ↓ ИС вокруг субхондрального слоя бедренной кости. Это неспецифический признак и он может определяться либо в виде костной реакции на воспаление либо в виде септического артрита или же в остеомиелита на фоне септического сустава.
(Слева) МРТ, выполненная на этом же уровне, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется контрастирование кости в большей степени чем ожидалось для реактивного отека костного мозга при неинфекционном синовите, что характерно для остеомиелита, вследствие септического сустава; из аспирата сустава были высеяны грамположительные кокки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется скопление жидкости внутри плечелопаточного сустава, а также сложное скопление жидкости внутри поддельтовидной сумки. У этого внутривенного наркомана развился как септический сустав, так и бурсит.
(Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у женщины 65 лет определяется снижение интенсивности сигнала от ключицы и рукоятки грудины. Пожилые люди находятся в группе риска развития септического артрита грудино-ключичного сустава.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез под углом: определяется ↑ сигнала от ключицы и рукоятки грудины, жидкость внутри сустава и нормальный суставной диск. Обратите внимание на хорошую визуализацию сустава, когда он находится под углом по отношению к коронарному срезу. При аспирации был подтвержден септический артрит.
1. Воспалительный артрит:
• При ревматоидном или других воспалительных артритах может определяться только выпот/теносиновит
• На МРТ, вероятно, будет определяться отек костного мозга, возможно, ранние изъязвления
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Типичным путем распространения является гематогенный:
- Из таких отдаленных источников, как, например, пневмония, раневая инфекция, эндокардит
о Прямое обсеменение вследствие травмы или операции
о Распространение из области смежной инфекции (остеомиелит или целлюлит)
о Гнойная инфекция: самым частым патогеном (в 64% случаев) является Staphylococcus aureus:
- Другие организмы, включая Streptococcus pneumoniae (в 20% случаев), стрептококки группы В, Gonococcus (в 2% случаев), Escherichia coli (в 10% случаев), Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas (в 4% случаев)
о Внутривенные наркоманы иногда заражены необычными организмами: Mycobacterium avium, Pseudomonas aeruginosa, семейство Enterobacter
о Септический тазобедренный сустав у детей: довольно часто:
- Остеомиелит развивается в проксимальном метафизе бедренной кости
- Метафиз располагается внутри капсулы тазобедренного сустава
- Распространение остеомиелита до септического сустава происходит часто, ввиду анатомических особенностей
о Негнойная инфекция: туберкулезный или грибковый септический артрит:
- Более хронический процесс чем бактериальная инфекция
- Вызывает только слабую реакцию отторжения (она может отсутствовать)
- Триада Фемистра является характерной:
Деструкция хряща происходит медленнее (ширина суставной щели остается нормальной в течение некоторого времени)
Остеопороз, особенно внесуставной
Изъязвления развиваются поздно; при обнаружении четко отграничены
- Типичные локализации: тазобедренный сустав > колено > запястье
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется тяжелая остеопения в области межфалангового сустава. Отмечается деструкция костной ткани, вовлекающая обе фаланги. Также определяется периостальная реакция проксимальной фаланги и скопление воздуха в мягких тканях. Это классическая комбинация признаков септического артрита, дополненною остеомиелитом.
(Справа) МРТ запястья, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется обширный теносиновит, а также контрастирование синовиальной оболочки. У пациента с септическим суставом отмечается гиперинтенсивный костный сигнал.
(Слева) Рентгенография коленного сустава в боковой проекции, выполненная у мужчины 26 лет, жалующегося два месяца на усиление боли и отек. Пациент перенес четыре эпизода лихорадки и ночною гипергидроза. При обследовании отмечается обширный выпот и очаговая область деоссификации в надколеннике. Следует предположить септический сустав.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузная остеопения и обширные изъязвления надколенника. Признаки реактивных изменений отсутствуют. Анамнез и данные визуализации предполагают либо туберкулез, либо грибковый септический сустав. В аспирате был выявлен кокцидиомикоз.
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяются скопления жидкости кпереди от правого крестцово-подвздошною сустава (КПС), а также и в самом суставе. Это типичный септический КПС. Патологические изменения КПС могут быть представлены болью в тазобедренном суставе (как у этою пациента), в частности, при наличии подвздошно-поясничною абсцесса. У этого пациента имеется ВИЧ, что повышает риск инфицирования.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется контрастирования обеих сторон КПС слева, а также небольшой абсцесс кпереди от сустава, что характерно для септическою КПС.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Частый клинический диагноз, но признаки не специфичны; глубокий сепсис суставов диагностируется с трудом
о Теплый отечный сустав, снижение диапазона движения
о ± лихорадка, озноб
о Поражение одного сустава в 90% случаев
о Гемокультура положительна в 50% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Гонококковый артрит: в 66% случаев имеется ассоциированный дерматит, в 25% случаев отмечаются симптомы связанные с мочеполовым трактом
2. Демография:
• Возраст:
о Септический тазобедренный сустав у детей обычно <3 лет
о Септические суставы чаще встречаются у подростков
о Пожилые люди находятся в зоне повышенного риска хронических заболеваний
• Пациенты с повышенным риском:
о Хроническое заболевание ± глюкокортикостероиды
о Ревматоидный артрит
о Сахарный диабет, хроническая болезнь почек в терминальной стадии
о Внутривенные наркоманы, больные ВИЧ/СПИД
о Операции на суставах ± протезы
3. Течение и прогноз:
• При адекватном лечении в 60% случаев наблюдается полное восстановление
• В остальных случаях отмечается постоянное повреждение сустава, приводящее к его деформации или механическому артриту
• У пациенты, поступающих с симптомами, которые длятся > 7 дней, течение заболевания более тяжелое
• Наиболее деструктивным действием обладают S. aureus и грамотрицательные культуры
4. Лечение:
• Селективная антибиотикотерапия
• Дренирование; игольная аспирация или открытое дренирование
• Артропластика в особых случаях:
о Удаление компонентов и всего цемента; все, что остается, служит субстратом для продолжения инфекционного процесса
о Иногда цемент пропитанный антибиотиками помещают в область дефекта на несколько недель
о Перед установкой ревизионного протеза сустав должен быть оценен на наличие продолжающейся инфекции
е) Список использованной литературы:
1. Colvin ОС et al: Leukocyte esterase analysis in the diagnosis of joint infection: Can we make a diagnosis using a simple urine dipstick? Skeletal Radiol. ePub, 2015
2. Bierry G et al: MRI findings of treated bacterial septic arthritis. Skeletal Radiol. 41 (12):1509-16, 2012
