Рентгенограмма, КТ, МРТ при некротизирующем фасциите
а) Определения:
• Некротизирующий фасциит: агрессивная, быстро прогрессирующая, инфекция мягких тканей, которая распространяется вдоль поверхностных (на ранней стадии) и глубоких фасций, приводя к некрозу вследствие микрососудистой окклюзии
• Гангрена Фурнье: некротизирующий фасциит промежности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о В отсутствие проникающей травмы (включая ятрогенные причины, такие как хирургическое вмешательство или плевральная дренажная трубка) газ, распространяющийся вдоль фасций, является патогномоничным признаком
о Утолщенная фасция с жидкостью в совокупности с очагом некроза указывает на диагноз
2. Рентгенография и КТ при некротизирующем фасциите:
• Газ, распространяющийся в мягких тканях, поверхностных и/или глубоких
(Слева) КТ, фронтальный срез, у пациента 54 лет с сахарным диабетом и пузырно-тонкокишечным свищем, вследствие быстрого ухудшения визуализируются расслоение воздухом тканей подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой фасции. Происходит распространение в забрюшинное пространство по фасциальному футляру подвздошно-поясничной мышцы.
(Справа) Аксиальный КТ срез у этого же пациента: воздух, расслаивающий ткани подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой фасции. В этом случае некротизирующего фасциита в процесс вовлечены промежность и противоположное бедро.
3. МРТ при некротизирующем фасциите:
• Подкожная жировая клетчатка:
о Может визуализироваться циркулярное утолщение и отек
о Отек подкожной жировой клетчатки признак менее характерный для некротизирующего фасциита, чем для флегмоны
• Фасция:
о Расслаивающие скопления газа: поверхностные и/или глубокие
о Утолщение фасции с повышением сигнала в Т2 (жидкость) неизменно присутствует, но не является специфичным:
- Как правило, равномерное веретенообразное распространение вдоль мышц/пространств
о При некротизирующем фасциите утолщение фасции почти всегда вовлекает и поверхностную, и глубокую фасции:
- Некротизирующий фасциит начинается в поверхностной фасции, таким образом, на ранней стадии, дифференцировать его от флегмоны может быть затруднительно:
Только если поверхностная фасция не изменена, статистически более вероятна флегмона, но вовлечение большого сегмента, равномерное веретеновидное утолщение, некроз, фасциальный газ и заметное утолщение позволяют предположить некротизирующий фасциит
о Измененная фасция диффузно усилена:
- Возможно диффузное или очаговое утолщение
- Участки ткани без усиления, окруженные усиленной измененной фасцией, позволяют предположить некроз:
Наиболее характерный МР-признак (кроме фасциального газа)
- Может визуализироваться абсцесс с кольцом усиления
• Мышцы:
о Как правило, без отека или усиления
о Редко, визуализируется внутримышечная жидкость
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Клинический диагноз; визуализация может не потребоваться:
- Визуализация может быть выполнена для решения задач:
Полностью нормальная фасция может исключить наличие некротизирующего фасциита
- КТ используется для обнаружения газа
- МРТ с контрастированием для оценки межфасциальной жидкости
о Главная цель визуализации в случаях некротизирующего фасциита это помощь при планировании оперативного лечения
(Слева) Сагиттальная STIR МР-И: высокий сигнал от жидкости, располагающейся между медиальной головкой икроножной мышцы и подкожной жировой клетчаткой. Также визуализируются глубокие фасциальные скопления жидкости между глубоким сгибателем и ахилловым сухожилием. Признаки характерны, но неспецифичны для некротизирующего фасциита.
(Справа) Аксиальная Т2 ВИ FS МР-И: распространение жидкости по глубоким и поверхностным фасциям и их утолщение, наряду с отеком подкожной жировой клетчатки и мышц. В этом тяжелом случае некротизирующего фасциита потребовалась ампутация.
1. Не некротизирующий фасциит:
• Утолщение и усиление глубоких фасций
• Отсутствие некроза
2. Тромбоз глубоких вен:
• Тромбоз диагностируют при помощи УЗИ; визуализация возможна на МРТ
• Возможно утолщение и усиление сигнала от глубоких фасций
3. Флегмона:
• Утолщение и отек подкожно жировой клетчатки
• Нет утолщения глубоких фасций; возможно утолщение/наличие жидкости поверхностных фасций
• Отсутствие газа
4. Компартмент-синдром:
• Распространяется по ходу мышц
• Отек и разбухание мышц; потеря нормальной исчерченности мышцы
• Может быть внутримышечная межфасциальная жидкость
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы: иммунная недостаточность, сосудистая недостаточность, недавняя травма или операция:
- Больные сахарным диабетом в группе особого риска вследствие иммунной и сосудистой недостаточности
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Внезапная боль, разбухание и, часто, эритема:
- На ранних стадиях, может быть сложно дифференцировать от флегмоны, но боль, как правило, более сильная
• Другие признаки/симптомы:
о При прогрессировании инфекции, боль может исчезнуть, чувствительность в этой зоне не определяется
о На коже могут появляться очаги сине-лиловой пигментации и/или геморрагические буллы
о Несмотря на прогрессирующий сепсис, у многих пациентов состояние удовлетворительное вследствие слабого иммунного ответа
2. Течение и прогноз:
• Обширное и быстрое прогрессирование инфекции мягких тканей до сепсиса и полиорганной недостаточности:
о Частота осложнений и смертность достигает 70-80%
3. Лечение:
• Антибиотики широко спектра действия, общие поддерживающие меры и ранняя обширная хирургическая обработка:
о в 90% случаев флора полимикробная с аэробами и анаэробами
о Только 10% развивается вследствие стрептококка группы А
• Гипербарическая оксигенация может снизить смертность
е) Список использованной литературы:
1. Paz Maya 5 et al: Necrotizing fasciitis: an urgent diagnosis. Skeletal Radiol. 43(5):577-89, 2014
