а) Определение:
• Инфекция мягких тканей: может быть подкожной, внутри или между мышц
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Слабо выраженные рентгенологические признаки, подтвержденные на КТ, МРТ или УЗИ
2. Рентгенография при инфекции мягких тканей:
• Неспецифические и слабовыраженные признаки при рентгенографии:
о Отек мягких тканей
о Облитерация четких жировых срезов, тяжистое уплотнение соседней жировой ткани:
- Опухоль смещается, но не облитерирует жировые срезы, что может помочь в дифференцировке с абсцессом
о Реактивное формирование кости по соседству:
- Гораздо реже отмечаются вдавления/изъязвления
• Скопление газа в мягких тканях: редко
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется почти полная облитерация (в большей степени чем растяжение) жировых срезов. Отмечается утолщенная периостальная реакция с формированием новой кости. Такая картина характерна для абсцесса мягких тканей с перифокальной костной реакцией.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, коронарный срез: подтверждено наличие многокамерного абсцесса с несколькими скоплениями жидкости и кольцевым контрастированием. Обратите внимание на то, что костный мозг нормальный, но кортикальный слой утолщен (реакция на абсцесс). Имеются подкожный отек и тяжистое уплотнение.
(Слева) На фронтальном срезе сцинтиграфии кости определяется накопление радиометки в правой вертлужной впадине и головке бедренной кости. У этого ребенка заподозрен септический тазобедренный сустав.
(Справа) На рентгенограмме, полученной во время аспирации из тазобедренного сустава, в ПЗ проекции у этого же пациента визуализируется нормальный тазобедренный сустав (культура и окрашивание по Граму отрицательны). Обратите внимание на наличие растянутого и выпирающего запирательного жирового среза. Нижележащая кость нормальная. В этом случае подтверждено наличие абсцесса запирательной мышцы с гиперемией (накопление радиометки на сцинтиграфии). Вывод: не все случаи боли в тазобедренном суставе у детей являются проявлением септических суставов.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется гиподенсное образование с тонким контрастируемым ободком внутри дельтовидной мышцы. Причиной этого типичного абсцесса является внутримышечная инъекция.
(Справа) МРТ T1ВИ, сагиттальный срез: определяется гипоинтенсивный сигнал, замещающий жировой сигнал от жировой подушки Гоффа. Этот пациент упал на колено, что привело к прямому обсеменению и формированию абсцесса. Отмечается гипоинтенсивный сигнал в эпифизе большеберцовой кости, который может быть отражением костной реакции или инфекционного процесса.
3. КТ при инфекции мягких тканей:
• Скопление жидкости
• Стенки абсцесса и внутренние перегородки накапливают контраст
• Ассоциированный целлюлит
4. МРТ при инфекции мягких тканей:
• Мягкотканное образование с низкой ИС на Т1 и с высокой ИС на Т2
• Сопутствующий целлюлит, фасциит
• Реактивное формирование кости:
о Периостальная/эндостальная реакция
о Пятнистый умеренный сигнал от кости; реактивные изменения или остеомиелит (менее пятнистый, более сплошной сигнал)
• ± формирование блюдцеобразного углубления в соседнем кортикальном слое и дальнейшее распространение в виде остеомиелита
• Абсцесс: толстый контрастируемый ободок и перегородка
• Миозит: внутримышечный отек ± межмышечный отек, подкожный отек
• Пиомиозит: внутримышечный абсцесс с контрастируемым периферическим ободком:
о Воспаление в соседней ткани
о ± периостит/периостальное утолщение
5. УЗИ при инфекции мягких тканей:
• Четко отграниченное скопление жидкости, гипоэхогенный ободок
• ± детрит
• На эластографии определяется индурация мягких тканей
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ наиболее чувствительна в отношении глубокого абсцесса или пиомиозита; возможно определение распространения заболевания и осложнений
о Аспирация/дренирование под контролем ультрасонографии или КТ, в зависимости от глубины и доступности
(Слева) Аксиальное Т2ВИ МР-И: жидкость в плечевом суставе. Помимо этого, в переднем отделе дельтовидной мышцы определяются отек и сложное жидкостное образование. Обратите внимание на разрыв и сокращение сухожилия большой грудной мышцы и окружающую его жидкость.
(Справа) Аксиальное Т2ВИ МР-И, срез выполнен дистальнее: гетерогенный высокий персистирующий сигнал в более дистальной части дельтовидной мышцы. Мышца потеряла перистую структуру; картина более характерна для абсцесса, чем для опухоли.
(Слева) Аксиальное Т1ВИ C+ FS МР-И у этого же пациента: внутримышечные абсцессы в передней части дельтовидной мышцы с толстым ободком усиления. В этой же плоскости визуализируется разорванная и сократившаяся большая грудная мышца. Также визуализируется кольцо усиления вокруг выпота в плечевом суставе.
(Справа) Аксиальное Т1 ВИ C+ FS МР-И, срез выполнен дистальнее: диффузное усиление мягких тканей, окружающих плечевую кость. Внутримышечный абсцесс и воспаление плечевой кости произошло вследствие употребления пациентом наркотиков и использования нестерильных шприцев.
(Слева) Аксиальная PDWIFS МР-И у пациента с ВИЧ: диффузный внутримышечный отек, сопровождающийся выраженным отеком внутримышечной жировой ткани, и жидкость в поверхностной фасции, указывающие на миозит у пациента с иммунодефицитом.
(Справа) Аксиальное Т2ВИ FS МР-И у пациента с ВИЧ: двусторонний внутримышечный отек и увеличение бедер, наряду с подкожным отеком слева. Мелкий внутримышечный абсцесс указывает на пиомиозит. При посеве был выявлен Staphylococcus aureus.
1. Целлюлит:
• Обычно клинический диагноз; визуализация используется для обнаружения абсцесса или осложнений
• КТ или МРТ: ↑ плотности или сигнала (соответственно) с контрастированием подкожного жира
• Может отмечаться сопутствующее утолщение фасции и скопление жидкости (обычно только поверхностное)
2. Некротизирующий фасциит:
• Скопление жидкости, распространяющееся вдоль утолщенных фасциальных лож
• Поверхностное и глубокое поражение
• Могут отмечаться области некроза, имитирующие абсцесс
3. Растяжение, сустав Шарко:
• Нейропатические суставы приводят к чрезмерному растяжению сустава:
о Скопления жидкости могут выходить за пределы ожидаемой локализации, имитируя формирование абсцесса
4. Инфекционный бурсит:
• Скопление жидкости с контрастируемым ободком
• Те же характеристики при МРТ, как и у абсцесса
• Локализуется в пределах анатомической локализации сумки
5. Воспалительный миозит:
• Обычно отмечаются множественные симметричные локализации, не является объемным образованием
2. Эпидемиология:
о Прямое обсеменение: травма, внутривенные наркоманы
о Тропический миозит: редкий; обычно отмечается у детей и подростков
о Умеренный миозит: возросшая встречаемость, вследствие увеличения количества людей с иммуносупрессией:
- Дополнительные факторы риска: сахарный диабет, болезнь почек на терминальной стадии, лечение глюкокортикостероидами
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Может прогрессировать до тяжелого системного сепсиса
о Септический артрит, теносиновит, остеомиелит
о Изъязвление, формирование свища
4. Лечение:
• Дренирование: либо путем вскрытия, либо чрескожно
• Адекватная антибиотикотерапия
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При дифференциальной диагностике опухоли и абсцесса необходимо учитывать характер смещения/облитерации жировых срезов
• В кости может определяется пятнистый гиперинтенсивный сигнал и контрастирование, что свидетельствует об истинной инфекции
• Сплошные области гипоинтенсивного сигнала внутри костного мозга на Т1 ВИ характерны в большей степени для остеомиелита, чем для простой костной реакции (для нее характерен пятнистый или сетчатый рисунок)
е) Список использованной литературы:
1. Turecki MB et al: Imaging of musculoskeletal soft tissue infections. Skeletal Radiol. 39(10):957-71, 2010
