2. Определения:
• Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль кости
• Аномалия плазматических клеток — главным образом в костном мозге (КМ)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография:
- Интрамедуллярные литические «выштампованные» очаги
о МРТ или ПЭТ/КТ:
- Мультифокальная или диффузная инфильтрация костного мозга
• Локализация:
о Интрамедуллярное расположение (практически всегда):
- Аксиальное > аппендикулярное (проксимальное >> дистальное)
- Тела позвонков, а также задние элементы
о Экстрамедуллярное расположение (редко)
• Размер:
о Различный: диффузная инфильтрация или фокальные очаги (любого размера)
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR, грудной отдел позвоночника: многоочаговое поражение с сигналом низкой интенсивности в режиме Т1, и высокой - в режиме STIR, на фоне мелких узелков. Изолированное микронодулярное поражение обычно наблюдается на стадии I, в то время как многоочаговое соответствует II/III стадиями заболевания.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR и ПЭТ в проекции максимальной интенсивности: визуализируются признаки диффузной миеломы. В режиме Т1 костный мозг характеризуется сигналом более низкой интенсивности, чем сигнал от диска. В режиме STIR определяется высокоинтенсивный костномозговой сигнал, а при ПЭТ-диффузное накопление. Такая картина может ошибочно расцениваться, как стимуляция костного мозга.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 (слева) и STIR (справа), до лечения (вверху) и после двух трансплантаций (полная клиническая ремиссия) (внизу). Зона фокального низкоинтенсивного Т1, высокоинтенсивного STIR сигнала может быть ошибочно принята за атипичную гемангиому. Однако эта зона уменьшилась на фоне лечения. Обратите внимание на снижение количества жира в режиме Т1 на фоне миеломы. Признаки увеличения количества жира визуализируются после лечения.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: На раннем этапе ремиссии визуализируются очаги миеломы (высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR) в метафизе плечевой кости и в лопатке.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR, околокрестцовый костный мозг у этого же пациента через пять недель лечения (вверху), после первой трансплантации (в центре) и после второй трансплантации (внизу). Волнообразные пограничные очаги претерпели минимальное улучшение, соответствуют костным инфарктам. Положительные изменения на фоне лечения претерпела зона диффузного высокоинтенсивного сигнала и фокальные очаги.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента в стадию клинической ремиссии на фоне поддерживающей терапии визуализируется периферическая зона патологического очага, заполненная жировыми или костномозговыми элементами. Патологический очаг лопатки также уменьшился в размерах.
2. Рентгенография при множественной миеломе:
• Рентгенографическое исследование скелета:
о Литические очаги
о Диффузная остеопения ± компрессионные переломы
о Редко проявляется в виде склеротических очагов [POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеин, сопутствующие изменения кожи) синдром]
о Большое количество ложноотрицательных результатов
4. МРТ при множественной миеломе:
• Конфигурации изменений (могут сопутствовать друг другу):
о Изменения не визуализируются
о Микроузелковая («пестрота» или «соль и перец»)
о Многоочаговая (обычно >5 мм)
о Диффузная инфильтрация костного мозга
• Режим Т1:
о Диффузные или очаговые изменения: интенсивность сигнала < мышца/диск
• Режим STIR:
о При отсутствии лечения изменения характеризуются сигналом высокой интенсивности
• Режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастированием:
о При отсутствии лечения патологические очаги накапливают контрастное вещество
5. ПЭТ/КТ при множественной миеломе:
• Активные очаги: активность выше фона
• ↑ точность выявления некостных патологических очагов, поражений ребер и лопатки, по сравнению с МРТ отдельных сегментов
• Эффективна при несекреторной множественной миеломе
6. Ответ на лечение:
• МРТ: замещение ранее инфильтрированного костного мозга сначала красным, а затем желтым костным мозгом:
о Динамическое контрастирование всего тела позволяет оценивать результат лечения
о Диффузионная МРТ всего тела позволяет оценивать результат лечения
• Снижение накопления ФДГ (фтордиоксиглюкозы)
• Прежде чем произойдут положительные изменения в очагах требуется длительный и интенсивный режим терапии:
о Литические очаги почти всегда визуализируются при КТ, даже после успешного лечения
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ всего тела или близкая к тотальной МРТ
о При невозможности выполнения МРТ всего тела, ПЭТ/КТ:
- Позволяет определить протяженность медуллярного/экстрамедуллярного поражения
• Совет по протоколу:
о Наиболее чувствительны режимы Т1 и STIR
о Режим Т1 с гадолинием не увеличивает вероятность обнаружения патологических очагов
о Близкая к тотальной МРТ (учреждения без возможности проведения МРТ всего тела):
- Исследование черепа, грудины, плечевого пояса (включая проксимальные 2/3 плечевых костей), таза (включая проксимальные 2/3 бедренных костей) в корональной проекции, в режиме STIR
- Исследование всего позвоночника в сагиттальной проекции, в режимах Т1 и STIR
8. Радиоизотопная диагностика:
• Сцинтиграфия для оценки ММ неэффективна:
о Высокий уровень ложноотрицательных результатов для индивидуальных очагов
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: рецидив (вверху) миеломы в дистальном отделе ключицы и проксимальном отделе плечевой кости. Полная ремиссия после трех трансплантаций (внизу) характеризуется понижением интенсивности сигнала.
(Справа) КТ при ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: литический очаг в остистом отростке до начала лечения (вверху). После лечения литический очаг сохраняется. Прежние представления о том, что остистые отростки поражаются редко оказались неверными. Литические очаги сохраняются после лечения по причине подавления функции остеобластов.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR: визуализируется более 10 фокальных очагов на фоне неоднородного сигнала низкой интенсивности в режиме Т1 и высокоинтенсивного сигнала в режиме STIR, что указывает на широкую инфильтрацию множественной миеломой. Обращает на себя, также, внимание патологический компрессионный перелом T9.
(Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента через 35 дней лечения леналидомидом и дексаметазоном с минимальным ответом визуализируется неоднородное диффузное накопление ФДГ с зоной фокального накопления в остистом отростке L4 с литическим очагом.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: у этого же пациента визуализируются признаки лечебного ответа в виде увеличения количества желтого костного мозга и снижения интенсивности STIR сигнала в ранее инфильтрированных зонах и в области (фокальных очагов после комбинации тандемной аутологичной трансплантации с поддерживающей терапией. Зона кифопластики T9 в режимах T1/STIR характеризуется низкоинтенсивным сигналом.
(Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: визуализируются признаки лечебного ответа (тандемная трансплантация + поддерживающая терапия) в виде понижения накопления ФДГ. Обратите внимание на персистирующий литический очаг L4. Зона кифопластики T9 характеризуется артефактным повышением накопления ФДГ.
1. Множественная миелома с очаговым поражением:
• Метастазы:
о При рентгенографии часто определяются очаги деструкции с менее четкими границами
о При сцинтиграфии определяется повышенная активность
• Лейкемия:
о Проникающая костная деструкция
о Может сопровождаться диффузной остеопенией
о При сцинтиграфии определяется повышенная активность
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; упоминаемые причины: гербициды, инсектициды, бензол, радиация
• Генетика:
о Аномалия плазматических клеток с генетическими перестройками; возможны многочисленные перестройки
о Редко заболевание имеет наследственный характер
• Сопутствующие изменения:
о Эпидуральное распространение опухоли
2. Стадирование и классификация множественной миеломы:
• Классификация:
о МГНЗ:
- Может предшествовать ММ (1% в год)
- Также → болезнь Валденарема, лимфома, первичный амилоидоз или хроническая лимфоцитарная лейкемия
о ММ:
- Склеротическая ММ:
Встречается редко; чаще всего ассоциируется с POEMS синдромом
Большая выживаемость, в сравнении с симптоматической ММ
- СПК:
Должна исключать диссеминированное поражение
Обычно имеет костномозговое расположение
- ВММ:
Увеличивает риск развития ММ (1% в год в течение первых пяти лет)
- Несекреторная миелома:
М-протеин в крови или сыворотке не определяется
Лучше всего выявляется с помощью ФДГ ПЭТ/КТ
- Плазмоклеточная лейкемия: более агрессивная форма:
Более 20% циркулирующих в крови плазматических клеток
Может проявляться к моменту выявления ММ или по мере развития процесса
• Стадирование:
о Классификация Дьюри-Салмона
о Международная система аудирования (без лучевых параметров)
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: умеренно выраженная диффузная миеломная инфильтрация костного мозга. Интенсивность сигнала от дисков В аналогична таковой от костного мозга на протяжении позвоночника. При рутинной биопсии костного мозга было выявлено 90% плазматических клеток.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента, после индукционной химиотерапии, высокодозной химиотерапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируются значительные изменения в виде отчетливого увеличения количества жира в костном мозге. У пациента наступила полная ремиссия.
(Слева) МРТ на уровне таза, корональная проекция, режим STIR, до лечения: у пациента с диффузной миеломной инфильтрацией визуализируется диффузное, относительно однородное увеличение интенсивности сигнала в структуре тел позвонков, подвздошных костей и проксимальных отделах бедренных костей.
(Справа) ПЭТ, корональная проекция, до лечения: значительное повышение ФДГ активности в коаном мозге, аналогично мочевому пузырю, высокая активность которого обусловлена экскрецией.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента после индукционной химиотерапии и последующих высокодозной терапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируется снижение интенсивности сигнала, соответствующее полной ремисии. При биопсии коаного мозга признаков плазмаклеточной дискразии выявлено не было.
(Справа) ПЭТ, корональная проекция, после лечения: отчетливое снижение ФДГ активноаи в коаном мозге, по сравнению с мочевым пузырем, высокая активноаь которого обусловлена экскерцией изотопного индикатора.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в костях; высокие показатели белка в моче и крови
2. Демография:
• Возраст:
о Развивается, главным образом, в возрасте 40-80 лет
• Пол: М > Ж
3. Течение и прогноз:
• Неизбежно приводит к летальному исходу
• С появлением новых методов лечения медиана выживаемости увеличилась с 2,5 до 8,5 лет
4. Лечение:
• Химиотерапия:
о Дексаметазон
- ± мелфалан
- ± антиангиогенез (например, талидомид)
- ± ингибиторы протеазы (например, бортезомиб)
• Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток:
о Может быть тандемной
• Аллогенная трансплантация; редко → неприемлемо высокий уровень смертности
• Обычная последовательность лечебных мероприятий
о Вводная химиотерапия → заготовка периферических стволовых клеток → высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток → поддерживающая химиотерапия
о Высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток: может выполняться несколько раз
• Осложнения лечения:
о Компрессионные (патологические) переломы
о Остеонекроз
о Осложнения на фоне лечения бисфосфонатами:
- Остеонекроз нижней челюсти
- Подвертельные патологические переломы
о Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Всем пациентам с моноклональной гаммапатией неопределенного значения, вялотекущей множественной миеломой или солитарной плазмоцитомой кости:
о Необходимо исключать ММ посредством рентгенографического исследования скелета → при отрицательном результате, МРТ
2. Полезные советы:
• При определении стадии процесса важно учитывать:
о Количество очагов (<5, Б—20, >20)
о Выраженность диффузного поражения по МРТ
ж) Список использованной литературы:
1. Giles SL et al: Whole-body diffusion-weighted MR imaging for assessment of treatment response in myeloma. Radiology. 271(3):785-94, 2014
2. Padhani AR et al: Assessing the relation between bone marrow signal intensity and apparent diffusion coefficient in diffusion-weighted MRI. AJR Am J Roentgenol. 200(1):163-70, 2013
