Рентгенограмма, КТ, МРТ при кохлеарном импланте (КИ)
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Кохлеарный имплант (КИ)
2. Синоним:
• Улитковый электрод
Полуимплантируемый слуховой аппарат Vibrant Soundbridge:
(А) Наружный микрофон чрескожно соединен посредством индукционного канала связи с актуатором,
«вибрирующим протезом слуховой косточки», который закреплен на длинном отростке наковальни.
(Б) Имплантируемые компоненты устройства.
(В) Актуатор вибрирующего протеза слуховой косточки.
(Г) Программирующее устройство и внешний контур.
(Д, Е) Соединительный кабель имплантируется в кортикальный слой кзади от сосцевидного отростка подобно размещению процессора кохлеарного имплантата.
(Ж) VORP защелкивается на наковальне недалеко от углубления лицевого нерва.
3. Определение:
• Многокомпонентное электронное устройство, проводящее звук, непосредственно стимулируя слуховые волокна в улитке:
о Микрофон:
- Наружный компонент, размещаемый за ухом
- Предназначен для восприятия звуков извне
- Преобразует звуки в электрический импульс
- Передает импульс к речевому процессору
о Речевой процессор:
- Наружный компонент, который может крепиться к микрофону или раздельно к одежде
- Индивидуально запрограммированный компьютер, отличающий речь от других звуков
- Кодирует звуки в цифровой формат в соответствии с уровнями частот речи человека
- Стратегия кодирования зависит от производителя
о Передатчик:
- Наружный компонент, который находится за ухом, поверх подкожного приемника
- Чрескожно посылает магнитные импульсы от речевого процессора к приемнику
- Удерживается на месте магнитом в подкожном приемнике
о Приемник:
- Тонкий подкожный компонент, находящийся за ухом
- Имплантируется хирургическим путем
- Конвертирует магнитные импульсы от передатчика в электрический сигнал к стимулирующему электроду
о Стимулятор:
- Проводник, помещенный внутрь улитки, непосредственно стимулирующий клетки спирального ганглия и аксоны улитки
- Проводник помещается в улитку через круглое окно
- Электродный массив на рентгенограммах выглядит как крошечные бугорки
The Esteem/Envoy — это полностью имплантируемый пьезоэлектрический слуховой аппарат.
(А) По технике имплантации, вместо микрофона звук поступает в устройство через пьезоэлектрический передатчик, соединенный с молоточком и барабанной перепонкой.
Пьезоэлектрический актуатор производит усиление колебаний стремечка. Следует отметить, что наковальня удаляется для предотвращения обратной связи.
(Б) Прибор в комплекте.
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тонкий металлическая проволока (стимулятор) с маленькими «пупырышками» (электроды) в улитке
о Стимулятор соединен с ресивером, размещенным под кожей за ухом
• Локализация:
о Стимулятор должен находиться в базальном завитке улитки, в некоторых случаях во втором завитке
о Входит в улитку через круглое окно
• Размер:
о Субмиллиметровая толщина
• Морфология:
о Извитая форма; маленькие «пупырышки» на проводнике внутри улитки
2. Рентгенография при кохлеарном импланте:
• Рентгенография височной кости по Стенверсу наиболее информативна для визуализации КИ:
о Голова ротирована под углом 45° по сравнению с рентгенографией в прямой передне-задней проекции; сторона импланта находится ближе к кассете
о Голова слегка наклонена вперед
(Слева) При аксиальной КТ левой височной кости визуализируется нормальный кохлеарный имплант. Проводник введен во второй завиток улитки через базальный завиток сквозь круглое окно. Проводник не согнут и не сломан.
(Справа) При корональной КТ височной кости у этого же пациента визуа лизируется проводник кохлеарного импланта, правильно расположенный в улитке. На этой томограмме хорошо видны электроды в виде «четок» в дистальных отделах проводника.
3. КТ при кохлеарном импланте:
• КТ в костном окне:
о Оценка перед имплантацией: абсолютные и относительные противопоказания:
- Безоговорочное абсолютное противопоказание к операции: аплазия улитки(изолированная или в сочетании с аплазией лабиринта)
- Ключевые относительные противопоказания: оссифицирующий лабиринтит, другие дисплазии внутреннего уха
о КТ перед имплантацией: изменения, могущие осложнять вмешательство:
- Гипоплазия сосцевидного отростка
- Аберрантный ход лицевого нерва
- Отомастоидит
- Фенестральный ± кохлеарный отосклероз
- Персистирующая стременная артерия
- Зияние луковицы яремной вены
- Аберрантная внутренняя сонная артерия
- Увеличенный эндолимфатический мешок и проток
о Поиск постоперационных осложнений:
- Главное постоперационное осложнение: неправильное положение проводника (не в улитке)
- Частичное расположение электрода в улитке
- Перелом проводника
- Выход проводника за пределы внутреннего уха
4. МРТ при кохлеарном импланте:
• Т2 ВИ:
о Обязательно: последовательность высокого разрешения (для жидкости)
о До операции: следует исключить абсолютные и относительные противопоказания:
- Безоговорочное противопоказание к операции: отсутствие улиткового нерва
- Отсутствие жидкости в улитке (например, оссифицирующий лабиринтит)
- Ипсилатеральный инфаркт ствола мозга
- Поверхностный сидероз
о После операции: традиционный КИ не считается безопасным при МРТ 1,5Т:
- Магнитное поле может сместить КИ
- Смещенный магнит может привести к значительной дисторсии поля
5. Рекомендации по визуализации:
• КТ височной кости и МРТ Т2 высокого разрешения дополняют друг друга перед операцией
• Предоперационная оценка:
о КТ височных костей:
- Точная оценка проходимости круглого окна
- Идентификация оссифицирующего лабиринтита улитки (стадия оссификации)
- Визуализация внутренних аномалий и вариантов анатомии
о МРТ височных костей:
- Обнаружение фиброзной и костной обструкции улитки
- Вероятное отсутствие или гипоплазия улиткового нерва
• Постоперационная оценка:
о Рентгенография височных костей в проекции Стенверса: неправильное положение КИ
о КТ высокого разрешения височных костей: более информативный инструмент
(Слева) При аксиальной КТ левой височной кости визуализируются части проводника кохлеарного импланта, находящиеся в полости после мастоидэктомии. В нише круглого окна и улитке проводник не визуализируется. «Пустая улитка» свидетельствует о неправильном положении проводника кохлеарного импланта вне улитки.
(Справа) При аксиальной КТ височной кости у этого же пациента визуализируется проводник кохлеарного импланта, пересекающий среднее ухо. Его кончик неправильно расположен в костной части евстахиевой трубы. Также частично визуализируется «пустая улитка».
1. Основная идентифицируемая патология перед кохлеарной имплантацией:
• Абсолютные противопоказания:
о Аплазия-гипоплазия улиткового нерва и канала улиткового нерва
о Атрезия улитки:
- Аплазия лабиринта
- Аплазия улитки
• Относительные противопоказания:
о Мальформация улитки:
- Мальформация общей полости
- Кистозная улитково-преддверная мальформация (HP-1)
о Тяжелый оссифицирующий лабиринтит
2. Аплазия-гипоплазия улиткового нерва и канала:
• Визуализация: отсутствие улиткового нерва, маленький ВСК (кохлеарный тип)
• Эмбриогенез (нарушение формирования улиткового нерва)
3. Аплазия лабиринта:
• Визуализация: отсутствие улитки или преддверия
• Эмбриогенез: задержка развития на третьей неделе гестации
4. Аплазия улитки:
• Визуализация: отсутствие улитки
• Эмбриогенез: задержка развития на третьей неделе гестации
5. Мальформация общей полости:
• Визуализация: кистозная улитка и преддверие с отсутствием внутренней архитектуры
• Эмбриогенез: задержка развития на пятой неделе гестации
(Слева) При аксиальной КТ левой височной кости у пациента с неправильно расположенным кохлеарным имплантом определяется патологический перегиб проводника импланта в нише круглого окна. Обратите внимание на тяжелый оссифицирующий лабиринтит с замещением костной тканью базального завитка улитки, что, скорее всего, послужило причиной затруднений при внедрении кохлеарного импланта в этом случае.
(Справа) При аксиальной КТ височной кости визуализируется кохлеарный имплант, проходящий в базальном завитке ко второму завитку. Нарушение функции кохлеарного импланта обусловлено повреждением проводника. Обратите внимание на отосклероз.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Первичные причины тугоухости = врожденные, инфекционные
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кохлеарная имплантация требует частичной мастоидэктомии
3. Микроскопия:
• Стимулятор в виде «четок» (отдельные стимулирующие электроды)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тяжелая или профузная двухсторонняя нейросенсорная тугоухость (НСТУ)
• Клинические профиль:
о Кандидаты на КИ обычно >2 лет и страдают тяжелой двухсторонней НСТУ
о Кандидатам не помогают традиционные слуховые аппараты
2. Демография:
• Эпидемиология:
о По оценке 2010 года 17% (36 млн) американцев страдают тугоухостью различной степени
3. Течение и прогноз:
• Пациенты с постлингвальной глухотой (у людей, уже умеющих говорить, обычно > 5 лет): лучше прогноз КИ
• Постоперационные осложнения (5%):
о Преходящий парез ЧН VII, нарушение баланса, перилимфатическая фистула, повреждение аппарата, проблемы со стороны кожного лоскута
• 90% пациентов с КИ сообщают о понимании базовых предложений после шести месяцев
• Воздействие магнита 1,5 Т на КИ может сместить имплант; пациентам с традиционным КИ не должна выполняться МРТ 1,5 Т:
о В настоящее время доступны КИ, пригодные для МРТ
о Наружные компоненты нужно снимать во всех случаях
4. Лечение:
• КИ эффективный метод реабилитации у пациентов при глубокой тугоухости, для которых неэффективны слуховые аппараты
• Пациенты с КИ должны обращаться в клинику как минимум один раз в год для настройки речевого процессора
• Результаты после операции зависят от количества внутриулитковых электродов
• Альтернативные варианты коррекции тугоухости:
о Слуховой аппарат
о Протезирование слуховых косточек
о Стволовая имплантация
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Имеются ли противопоказания для установки КИ?
• Имеются ли нарушения, которые могут осложнить операцию?
• С какой стороны хирургу проще установить КИ?
• После операции: правильно ли расположен КИ (в базальном завитке улитки)?
ж) Список использованной литературы:
1. Colby СС et al: Standardization of CT depiction of cochlear implant insertion depth. AJNR Am J Neuroradiol. 36(2):368-71, 2015
2. Fischer N et al: Radiologic and functional evaluation of electrode dislocation from the scala tympani to the scala vestibuli in patients with cochlear implants. AJNR Am J Neuroradiol. 36(2):372-7, 2015
3. Pearl MS et al: High-resolution secondary reconstructions with the use of flat panel CT in the clinical assessment of patients with cochlear implants. AJNR Am J Neuroradiol. 35(6):1202-8, 2014
4. Vlastarakos PV et al: Cochlear implantation update: contemporary preoperative imaging and future prospects - the dual modality approach as a standard of care. Expert Rev Med Devices. 7(4):555-67, 2010
