МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки

а) Терминология:
1. Синоним:
• Пептическая язвенная болезнь
2. Определение:
• Эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четко очерченное скопление бариевого контраста с наличием складок, сходящихся к краю язвы при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Локализация:
о 95% язв располагаются в области луковицы, 5% в постлуковичном отделе:
- Бульбарные язвы локализуются в области верхушки, центральной части, либо в основании луковицы двенадцатиперстной кишки
- Постбульбарные язвы: медиальная стенка проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над Фатеровым сосочком
• Размер:
о Большинство язв имеют размер меньше 1 см на момент обнаружения
• Морфология:
о Скопления бариевой взвеси округлой либо овоидной формы
о 5% язв двенадцатиперстной кишки имеют линейную конфигурацию

2. Рентгеноскопия при язве двенадцатиперстной кишки:
• Рентгеноскопия с двойным контрастированием:
о Бульбарные язвы:
- Стойкая, небольшая язвенная ниша округлой, овоидной либо линейной формы
- Ровный, рентгенонегативный язвенный вал, образованный отечной слизистой оболочкой
- Конвергенция складок к краю язвенной ниши
- Кольцевая тень, образованная «ободком» бариевой взвеси, окружающей язву, расположенную на передней стенке и не заполненную бариевым контрастом (при одновременном заполнении просвета кишки воздухом и контрастным веществом)
- Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в результате отека, спазма и рубцевания
- Остаточное вдавление в центральной части рубца может имитировать язвенную нишу
- Между спазмированными участками и зонами фиброза возникают псевдодивертикулы
- Из-за пседодивертикулов луковица принимает форму «клеверного листа»
о Постбульбарные язвы:
- Ровное, округлое выпячивание стенки на противоположной от язвы стороне, обусловленное отеком и спазмом
- Кольцевая стриктура, обусловленная эксцентрическим сужением просвета за счет рубцевания
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (больше 2 см):
- Всегда локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки
- Фактически замещают луковицу, ошибочно могут приниматься за рубцовые изменения или за отсутствие патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
- Ключевой признак: фиксированная (неизменная) конфигурация
- Сужение просвета на ограниченном участке из-за отека и спазма приводит к обструкции выходного отдела

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На рентгенограмме полученной у мужчины 68 лет с болью в верхних отделах живота, определяется сужение антрального отдела желудка с наличием язвы , проецирующейся в области малой кривизны. Обратите внимание на рентгенонегативный «воротничок» в основании язвенной «ниши», заполненной бариевой взвесью. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована и спазмирована с наличием складок, радиально сходящихся к скоплению бариевой взвеси в «нише» на передней стенке, носящей стойкий характер.
(Справа) На рентгенограмме полученной у этого же пациента визуализируется язва желудка , проецирующаяся на некотором удалении в области малой кривизны, и «воротничок» язвы в основании скопления бариевой взвеси.

3. КТ при язве двенадцатиперстной кишки:
• КТ с контрастным усилением (с использованием водорастворимого перорального контраста):
о Признаки пенетрации и перфорации:
- Утолщение стенки и сужение просвета 12-перстной кишки
- Инфильтрация окружающей жировой клетчатки или органов (поджелудочной железы)
- Наличие внепросветных включений газа, расположенных внутри- или забрюшинно, возможно, также энтерального контрастного вещества
- Наличие в верхних отделах брюшной полости включений газа, расположенных как интра-, так и экстраперитонеально, является признаком, особенно специфичным для перфорации двенадцатиперстной кишки

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия с двойным контрастированием
о КТ с внутривенным или пероральным контрастированием для определения перфорации
• Выбор протокола исследования:
о С целью визуализации язв передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется рентгеноскопия в положении пациента лежа на животе (с компрессией)
о Позитивное пероральное контрастирование помогает подтвердить перфорацию на КТ

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальном КТ срезе верхних отделов живота с контрастным усилением, выполненном мужчине 24 лет, у которого на фоне хронического болевого синдрома возникла острая боль в верхних отделах живота, визуализируются расположенные интраперитонеально включения свободного газа.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента двенадцатиперстная кишка в области луковицы и в постлуковичном отделе выглядит утолщенной, определяется также инфильтрация жировой клетчатки что характерно для перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

в) Дифференциальная диагностика язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Воспаление двенадцатиперстной кишки:
• Дуоденит: воспаление без наличия явных язв
• Болезнь Крона:
о Обычно происходит поражение антрального отдела желудка
о Узловидное утолщение складок, внешний вид «булыжной мостовой»
о Одна и большее количество стриктур второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к выраженной обструкции и дилатации проксимальных отделов (мегадуоденум)
• Туберкулез:
о Обычно поражается антральный отдел желудка
о Язвы, утолщение складок, сужение просвета; или формирование фистулы
о Увеличение лимфоузлов возле двенадцатиперстной кишки приводит к сужению просвета и обструкции

2. Стриктура двенадцатиперстной кишки:
• Панкреатит:
о Утолщение складок в сочетании со сдавливанием с медиальной стороны, расширение «подковы» 12-перстной кишки о Диагноз панкреатита устанавливается на основании результатов КТ и клинических признаков
• Образование пролежней, обусловленных конкрементами в билиарной системе и их попаданием в двенадцатиперстную кишку:
о Дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке, прозрачный для рентгеновских лучей (конкремент)
о Воспаление слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияние, перфорация, обструкция
о Заброс бариевой взвеси в желчный пузырь, желчные протоки

3. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Составляет меньше 1% от всех раковых опухолей ЖКТ
• Локализуется в постлуковичных отделах в области Фатерова сосочка либо дистальнее
• Представляет собой полиповидное, язвенное либо циркулярное поражение
• Обусловливает сужение просвета и утолщение стенки

4. Дивертикул двенадцатиперстной кишки:
• Часто является случайной находкой при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью
• Чаще всего располагается в области медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в периампулярной области
• Представлено гладким округлым выпячиванием со стороны медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
• Форма дивертикула может изменяться во время исследования
• Дивертикул можно отличить от постбульбарной язвы по изменчивости его формы и отсутствию воспалительных изменений

5. Внешняя инвазия:

• Рак поджелудочной железы:
о Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Диагноз устанавливается на основании данных КТ, ЭУС, а также клинических признаков:
- Например, при выявлении гиподенсного объемного образования, обусловливающего обструкцию панкреатического и желчных протоков

• Рак желчного пузыря:
о Сдавливание луковицы либо проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки
о На КТ определяется объемное образование и утолщение стенки желчного пузыря

• Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки:
о Множественные подслизистые образования либо участки поражения в виде «бычьего глаза»
о КТ и клинические признаки позволяют отличить метастазы от язвы двенадцатиперстной кишки

6. Гематома двенадцатиперстной кишки:
• Объемное образование с хорошо определяющимися контурами, расположенное в стенке и приводящее к стенозу, обструкции
• Диффузное кровоизлияние может приводить к утолщению складок; складки становятся спикулообразными либо принимают вид «отпечатка пальца»

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на боль в животе и тошноту визуализируется растянутый желудок, определяются также воспалительные изменения тканей, окружающих вторую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, а также включения внепросветного газа, что означает перфорацию дуоденальной язвы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у другого пациента определяется скопление пузырьков газа вокругзабрюшинно расположенной части двенадцатиперстной кишки, распространяющееся также в периренальное пространство через ворота почки. Во время операции подтвердилась язва двенадцатиперстной кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Существует два основных фактора риска: Н. pylori (95-100%) и НПВС
о Другие факторы риска: прием стероидных препаратов, употребление табака, алкоголя, кофе; стресс; билиарный рефлюкс
о Менее частые причины:
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Гиперпаратиреоз
- Хроническая почечная недостаточность
- Хроническая обструктивная болезнь легких
о Патогенез:
- Н. pylori способствует повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Гиперпродукция кислоты и ускоренное опорожнение желудка приводит к усилению воздействия кислоты на двенадцатиперстную кишку

• Генные изменения:
о Генные заболевания:
- Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
- Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у монозиготных близнецов
о Частота возникновения выше у людей с первой группой крови

• Множественность:
о Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в других отделах, позволяют заподозрить синдром Золлингера-Эллисона

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Язва округлой или овоидной формы, как будто «выштампованная», с ровными стенками; слизистая оболочка возле язвы плоская

3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляции и рубцовая ткань

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвы двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В некоторых случаях может протекать бессимптомно
о Жгучая, ноющая, тянущая боль в эпигастрии, возникающая через 2-4 часа после еды:
- Купируется приемом антацидных препаратов либо пищи
о Пробуждение ото сна из-за боли (66%)
о Другие признаки/симптомы:
- Болевые эпизоды, длящиеся в течение нескольких дней или недель, чередующиеся с более длительными безболевыми интервалами
- Редко возникает отсутствие желания принимать пищу и потеря веса:
Вес увеличивается из-за приема избыточного количества пищи с целью облегчения боли
• Лабораторная диагностика:
о Серологические исследования на Н. pylori, уреазный дыхательный тест
• Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования и биопсии

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 200 тысяч случаев в течение года
о В 2-3 раза чаще по сравнению с язвами желудка

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование фистулы
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают осложнения
• Прогноз: благоприятный при лечении

4. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки:
• При язвах, не ассоциированных с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• При язвах, ассоциированных с Н. pylori: лечение, направленное на устранение геликобактерной инфекции, и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
о Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклины
• Другие препараты: сукральфат
• Продолжение лечения при наличии стойких язв и осложнений

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Эрадикация Н. pylori является первым шагом в лечении:
о В сочетании с антацидными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо обращать внимание на деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки
• Для оценки язв, расположенных в передней стенке двенадцатиперстной кишки, требуется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в положении пациента лежа на животе с компрессией
• При подозрении на перфорацию выполняется КТ с пероральным и внутривенным контрастированием

ж) Список использованной литературы:
1. Levenstein S et al: Psychological Stress Increases Risk for Peptic Ulcer, Regardless of Helicobacter pylori Infection or use of Non-steroidal Antiinflammatory Drugs. Clin Gastroenterol Hepatol. ePub, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Khamaysi I et al: Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) — initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 27(5):633-8, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика гиперплазии бруннеровых желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.