МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки

а) Терминология:
1. Синоним:
• Пептическая язвенная болезнь
2. Определение:
• Эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четко очерченное скопление бариевого контраста с наличием складок, сходящихся к краю язвы при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Локализация:
о 95% язв располагаются в области луковицы, 5% в постлуковичном отделе:
- Бульбарные язвы локализуются в области верхушки, центральной части, либо в основании луковицы двенадцатиперстной кишки
- Постбульбарные язвы: медиальная стенка проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над Фатеровым сосочком
• Размер:
о Большинство язв имеют размер меньше 1 см на момент обнаружения
• Морфология:
о Скопления бариевой взвеси округлой либо овоидной формы
о 5% язв двенадцатиперстной кишки имеют линейную конфигурацию

2. Рентгеноскопия при язве двенадцатиперстной кишки:
• Рентгеноскопия с двойным контрастированием:
о Бульбарные язвы:
- Стойкая, небольшая язвенная ниша округлой, овоидной либо линейной формы
- Ровный, рентгенонегативный язвенный вал, образованный отечной слизистой оболочкой
- Конвергенция складок к краю язвенной ниши
- Кольцевая тень, образованная «ободком» бариевой взвеси, окружающей язву, расположенную на передней стенке и не заполненную бариевым контрастом (при одновременном заполнении просвета кишки воздухом и контрастным веществом)
- Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в результате отека, спазма и рубцевания
- Остаточное вдавление в центральной части рубца может имитировать язвенную нишу
- Между спазмированными участками и зонами фиброза возникают псевдодивертикулы
- Из-за пседодивертикулов луковица принимает форму «клеверного листа»
о Постбульбарные язвы:
- Ровное, округлое выпячивание стенки на противоположной от язвы стороне, обусловленное отеком и спазмом
- Кольцевая стриктура, обусловленная эксцентрическим сужением просвета за счет рубцевания
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (больше 2 см):
- Всегда локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки
- Фактически замещают луковицу, ошибочно могут приниматься за рубцовые изменения или за отсутствие патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
- Ключевой признак: фиксированная (неизменная) конфигурация
- Сужение просвета на ограниченном участке из-за отека и спазма приводит к обструкции выходного отдела

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На рентгенограмме полученной у мужчины 68 лет с болью в верхних отделах живота, определяется сужение антрального отдела желудка с наличием язвы , проецирующейся в области малой кривизны. Обратите внимание на рентгенонегативный «воротничок» в основании язвенной «ниши», заполненной бариевой взвесью. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована и спазмирована с наличием складок, радиально сходящихся к скоплению бариевой взвеси в «нише» на передней стенке, носящей стойкий характер.
(Справа) На рентгенограмме полученной у этого же пациента визуализируется язва желудка , проецирующаяся на некотором удалении в области малой кривизны, и «воротничок» язвы в основании скопления бариевой взвеси.

3. КТ при язве двенадцатиперстной кишки:
• КТ с контрастным усилением (с использованием водорастворимого перорального контраста):
о Признаки пенетрации и перфорации:
- Утолщение стенки и сужение просвета 12-перстной кишки
- Инфильтрация окружающей жировой клетчатки или органов (поджелудочной железы)
- Наличие внепросветных включений газа, расположенных внутри- или забрюшинно, возможно, также энтерального контрастного вещества
- Наличие в верхних отделах брюшной полости включений газа, расположенных как интра-, так и экстраперитонеально, является признаком, особенно специфичным для перфорации двенадцатиперстной кишки

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия с двойным контрастированием
о КТ с внутривенным или пероральным контрастированием для определения перфорации
• Выбор протокола исследования:
о С целью визуализации язв передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется рентгеноскопия в положении пациента лежа на животе (с компрессией)
о Позитивное пероральное контрастирование помогает подтвердить перфорацию на КТ

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальном КТ срезе верхних отделов живота с контрастным усилением, выполненном мужчине 24 лет, у которого на фоне хронического болевого синдрома возникла острая боль в верхних отделах живота, визуализируются расположенные интраперитонеально включения свободного газа.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента двенадцатиперстная кишка в области луковицы и в постлуковичном отделе выглядит утолщенной, определяется также инфильтрация жировой клетчатки что характерно для перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

в) Дифференциальная диагностика язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Воспаление двенадцатиперстной кишки:
• Дуоденит: воспаление без наличия явных язв
• Болезнь Крона:
о Обычно происходит поражение антрального отдела желудка
о Узловидное утолщение складок, внешний вид «булыжной мостовой»
о Одна и большее количество стриктур второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к выраженной обструкции и дилатации проксимальных отделов (мегадуоденум)
• Туберкулез:
о Обычно поражается антральный отдел желудка
о Язвы, утолщение складок, сужение просвета; или формирование фистулы
о Увеличение лимфоузлов возле двенадцатиперстной кишки приводит к сужению просвета и обструкции

2. Стриктура двенадцатиперстной кишки:
• Панкреатит:
о Утолщение складок в сочетании со сдавливанием с медиальной стороны, расширение «подковы» 12-перстной кишки о Диагноз панкреатита устанавливается на основании результатов КТ и клинических признаков
• Образование пролежней, обусловленных конкрементами в билиарной системе и их попаданием в двенадцатиперстную кишку:
о Дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке, прозрачный для рентгеновских лучей (конкремент)
о Воспаление слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияние, перфорация, обструкция
о Заброс бариевой взвеси в желчный пузырь, желчные протоки

3. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Составляет меньше 1% от всех раковых опухолей ЖКТ
• Локализуется в постлуковичных отделах в области Фатерова сосочка либо дистальнее
• Представляет собой полиповидное, язвенное либо циркулярное поражение
• Обусловливает сужение просвета и утолщение стенки

4. Дивертикул двенадцатиперстной кишки:
• Часто является случайной находкой при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью
• Чаще всего располагается в области медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в периампулярной области
• Представлено гладким округлым выпячиванием со стороны медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
• Форма дивертикула может изменяться во время исследования
• Дивертикул можно отличить от постбульбарной язвы по изменчивости его формы и отсутствию воспалительных изменений

5. Внешняя инвазия:

• Рак поджелудочной железы:
о Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Диагноз устанавливается на основании данных КТ, ЭУС, а также клинических признаков:
- Например, при выявлении гиподенсного объемного образования, обусловливающего обструкцию панкреатического и желчных протоков

• Рак желчного пузыря:
о Сдавливание луковицы либо проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки
о На КТ определяется объемное образование и утолщение стенки желчного пузыря

• Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки:
о Множественные подслизистые образования либо участки поражения в виде «бычьего глаза»
о КТ и клинические признаки позволяют отличить метастазы от язвы двенадцатиперстной кишки

6. Гематома двенадцатиперстной кишки:
• Объемное образование с хорошо определяющимися контурами, расположенное в стенке и приводящее к стенозу, обструкции
• Диффузное кровоизлияние может приводить к утолщению складок; складки становятся спикулообразными либо принимают вид «отпечатка пальца»

Рентгенограмма, КТ при язве двенадцатиперстной кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на боль в животе и тошноту визуализируется растянутый желудок, определяются также воспалительные изменения тканей, окружающих вторую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, а также включения внепросветного газа, что означает перфорацию дуоденальной язвы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у другого пациента определяется скопление пузырьков газа вокругзабрюшинно расположенной части двенадцатиперстной кишки, распространяющееся также в периренальное пространство через ворота почки. Во время операции подтвердилась язва двенадцатиперстной кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Существует два основных фактора риска: Н. pylori (95-100%) и НПВС
о Другие факторы риска: прием стероидных препаратов, употребление табака, алкоголя, кофе; стресс; билиарный рефлюкс
о Менее частые причины:
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Гиперпаратиреоз
- Хроническая почечная недостаточность
- Хроническая обструктивная болезнь легких
о Патогенез:
- Н. pylori способствует повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Гиперпродукция кислоты и ускоренное опорожнение желудка приводит к усилению воздействия кислоты на двенадцатиперстную кишку

• Генные изменения:
о Генные заболевания:
- Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
- Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у монозиготных близнецов
о Частота возникновения выше у людей с первой группой крови

• Множественность:
о Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в других отделах, позволяют заподозрить синдром Золлингера-Эллисона

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Язва округлой или овоидной формы, как будто «выштампованная», с ровными стенками; слизистая оболочка возле язвы плоская

3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляции и рубцовая ткань

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвы двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В некоторых случаях может протекать бессимптомно
о Жгучая, ноющая, тянущая боль в эпигастрии, возникающая через 2-4 часа после еды:
- Купируется приемом антацидных препаратов либо пищи
о Пробуждение ото сна из-за боли (66%)
о Другие признаки/симптомы:
- Болевые эпизоды, длящиеся в течение нескольких дней или недель, чередующиеся с более длительными безболевыми интервалами
- Редко возникает отсутствие желания принимать пищу и потеря веса:
Вес увеличивается из-за приема избыточного количества пищи с целью облегчения боли
• Лабораторная диагностика:
о Серологические исследования на Н. pylori, уреазный дыхательный тест
• Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования и биопсии

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 200 тысяч случаев в течение года
о В 2-3 раза чаще по сравнению с язвами желудка

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование фистулы
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают осложнения
• Прогноз: благоприятный при лечении

4. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки:
• При язвах, не ассоциированных с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• При язвах, ассоциированных с Н. pylori: лечение, направленное на устранение геликобактерной инфекции, и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
о Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклины
• Другие препараты: сукральфат
• Продолжение лечения при наличии стойких язв и осложнений

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Эрадикация Н. pylori является первым шагом в лечении:
о В сочетании с антацидными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо обращать внимание на деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки
• Для оценки язв, расположенных в передней стенке двенадцатиперстной кишки, требуется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в положении пациента лежа на животе с компрессией
• При подозрении на перфорацию выполняется КТ с пероральным и внутривенным контрастированием

ж) Список использованной литературы:
1. Levenstein S et al: Psychological Stress Increases Risk for Peptic Ulcer, Regardless of Helicobacter pylori Infection or use of Non-steroidal Antiinflammatory Drugs. Clin Gastroenterol Hepatol. ePub, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Khamaysi I et al: Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) — initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 27(5):633-8, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика гиперплазии бруннеровых желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.