Синдром одиночного верхнего резца (СОВР) и средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ) на МРТ, КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром одиночного верхнего резца (СОВР)
• Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ)
2. Синонимы:
• Синтелэнцефалия
3. Определение:
• СОВР: одна из нескольких микроформ аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии (ГПЭ)
• СМПВ: ГПЭ вариант, характеризующийся слиянием дорсальных отделов конечного мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики вариантов голопрозэнцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о СОВР: одиночный центральный верхний резец, расположенный по средней линии
о СМПВ: межполушарное слияние в области задних отделов лоб-ных/теменных долей в сочетании с нормальным разделением лобных/затылочных полюсов
• Локализация:
о СОВР: по средней линии, верхний альвеолярный отросток
о СМПВ: задние отделы лобных и теменных долей
• Размер:
о СОВР: эквивалентен нормальному центральному резцу
• Морфология:
о СОВР: симметричная коронка
• СМПВ:
о Черты, отличающие СМПВ от классической голопрозэнцефалии:
- Непрерывность задних отделов лобных и теменных долей по средней линии
- Нормальное разделение лобных полюсов с наличием передней межполушарной борозды (МПБ)/серпа
- Каллозальная дисгенезия характеризуется наличием колена и валика с отсутствием ствола мозолистого тела (МТ)
- Нормальное разделение гипоталамуса, базальных ганглиев
о Частые признаки СМПВ:
- Непрерывность сильвиевых борозд по всей средней линии
- Неполное разделение таламусов (33%)
- Кортикальная дисплазия/гетеротопия
о Редкие признаки СМПВ:
- Аномалии развития мозжечка (20%): гипоплазия мозжечка, мальформация Арнольда-Киари 1 и 2 типа, цефалоцеле
о Признаки имеющиеся и при классической голопрозэнцефалии:
- Отсутствие прозрачной перегородки
- Непарная передняя мозговая артерия
(а) Бесконтрастная КТ, 3D реконструкция аксиальных изображений: гипотелоризм, а также непрорезавшийся одиночный верхний резец, расположенный центрально (СОВР).
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется локализация одиночного верхнего резца строго по средней линии Кроме того, выявляется выступающий средненебный гребень.
Твердое небо внешне выглядит поперечно суженным и имеет V-образную форму. Несмотря на то, что в некоторых случаях СОВР является изолированной аномалией развития, многие СОВР являются микроформами голопрозэнцефалии, вследствие чего необходимо проведение последующего МР-исследования.
(а) Бесконтрастная КТ, выполненная новорожденному с назальной обструкцией, корональный срез: синдром одиночного верхнего резца (СОВР). При этом со стороны головного мозга патологических изменений не наблюдалось.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется стеноз грушевидной апертуры , вызывающий назальную обструкцию. До 90% пациентов с синдромом одиночного верхнего резца (СОВР) имеют назальную обструкцию вследствие атрезии хоан, стеноза средних носовых ходов или грушевидной апертуры, что выявляется в период новорожденности. Примерно 60% пациентов со стенозом грушевидной апертуры имеют синдром одиночного верхнего резца (СОВР).
2. КТ при голопрозэнцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о СОВР:
- Одиночный центральный верхний резец, расположенный по средней линии
- Средненебный гребень сошника
- V-образное нёбо
- В 90% случаев отмечается атрезия хоан, стеноз средних носовых ходов или грушевидной апертуры
о СМПВ:
- Изоденсная полоса мозговой ткани, соединяющая оба полушария ± сильвиева борозда(СБ)
• КТ-ангиография: о СМПВ:
- Непарная передняя мозговая артерия
- В аномальной СБ могут быть найдены ветви средней мозговой артерии
3. МРТ при голопрозэнцефалии:
• Т1-ВИ:
о СОВР:
- Признаки варьируют от изолированной аномалии развития зубов до алобарной голопрозэнцефалии
- Часто отмечается микроцефалия, гипотелоризм
- Иногда гипоплазия гипофиза/его стебля
о СМПВ:
- Слияние задних отделов лобных, теменных долей, имеющих мозговую плотность на всех импульсных последовательностях; слияние СБ ±
- Часто отмечается гетеротопия/дисплазия коры головного мозга, локализующаяся вдоль слияния
- Нормальная степень развития миелина (в отличие от классической ГПЭ)
- Дисгенезия МТ (наличие колена > валика, отсутствие ствола)
• Т2-ВИ:
о СМПВ: 25%-гиперинтенсивная дорсальная киста
- Сочетается с неразделением таламусом -> обструкция III желудочка
• МР-ангиография: О СМПВ:
- Непарная передняя мозговая артерия
- В аномальной СБ могут быть найдены ветви средней мозговой артерии
4. Пренатальное УЗИ/МРТ:
• Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ) может быть диагностирована во втором триместре
• Синдром одиночного верхнего резца (СОВР) может быть диагностирована при пренатальной МРТ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации
о СОВР: КТ челюстно-лицевой области
о СМПВ: МРТ с мультипланарной 3D реконструкцией изображений, полученных с помощью Т1 градиент-эхо последовательности
• Совет по протоколу исследования: динамическое наблюдение при СОВР- МРТ головного мозга
(а) MPT, Т1-ВИ, сагиттальный срез: средний межполушарный вариант (СМПВ) голопрозэнцефалии. БВ и СВ непрерывно распространяются через среднюю линию на уровне задних областей лобных/теменных долей.
Зоны гетеротопии/дисплазии серого вещества также пересекают среднюю линию. В отличие от ГПЭ, при данной патологии отмечается отсутствие ствола мозолистого тела при наличии его колена и валика.
Также, при СМПВ гипофиз/гипоталамус, как правило, в норме.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с СМПВ определяется слияние задних отделов лобных/теменных долей по средней линии.
(а) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: непрерывность белого вещества лобных долей и сильвиевых борозд В в области средней линии. Непрерывность сильвиевой борозды является непостоянной, но довольно специфичной для СМПВ находкой.
(б) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: отсутствие прозрачной перегородки в сочетании с наличием непарной передней мозговой артерии ВЗ, что характерно для классической ГПЭ. В отличие от классической ГПЭ, передняя часть межполушарной борозды и серпа мозга сформированы, а базальные ганглии разделены. Неполное разделение таламусов встречается у 33% пациентов.
(а) УЗИ, краниальный срез: у недоношенного новорожденного со СМПВ наглядно продемонстрирована аномальная непрерывность полушарий головного мозга по средней линии на уровне середины черепа. Обратите внимание на узелковое утолщение серого вещества по средней линии.
(б) Бесконтрастная КТ, корональная реформация: у этого же пациента подтверждается наличие СМПВ.
В области задних отделов лобных и теменных долей по средней линии определяется непрерывность серого и белого вещества. Наличие узелкового утолщения серого вещества по средней линии характерно для СМПВ.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гиподонтия:
• Врожденное отсутствие зубов
• Наиболее часто отсутствуют 2-е премоляры, 3-е моляры и верхние боковые резцы
2. Сверхкомплектный верхний мелкий зуб:
• Добавочный постоянный зуб между верхними центральными резцами
• Коническая форма, немного смещен от средней линии
3. Классическая голопрозэнцефалия:
• Нарушение разделения базальных структур переднего мозга
• Степень тяжести порока развития зависит от степени развития переднего мозга:
о Алобарная (наименее дифференцированная форма): отсутствие МПБ, серпа мозга и МТ с блиновидной формой головного мозга
о Семилобарная: сформированность МПБ/серпа мозга в задних отделах головного мозга; наличие валика МТ; слияние головок хвостатых ядер
о Лобарная (наиболее дифференцированная форма): сформированность МПБ/серп в передних отделах головного мозга; аплазия/гипоплазия колена МТ; минимальное слияние лобных долей
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология
о Теория развития СОВР: отсутствие разделения клеток средней линии и бокового роста зубной пластинки на 35-38 дне гестации -х слияние левой и правой зубных пластинок в одиночный срединный резец
о СМПВ: нарушение регуляции развития пластинки крыши на 3-4 неделе гестации приводит к изменению процессов митоза/апоптоза => нарушение формирования МПБ и слияния полушарий головного мозга
• Генетика:
о СОВР: микроформа аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии (АДГПЭ); немногочисленные сообщения о спорадических случаях:
- Наиболее частые генетические мутации при АДГПЭ: SHH 7q36, ZIC2 13gЗ2, SIX32p21, TGIF 18р11.3
- При СОВР также были идентифицированы мутации генов SHH и TGIF
- АДГПЭ характеризуется широким диапазоном фенотипов (алобарная ГПЭ-> микроформы)
- 70% пенетрантность АДГПЭ => риск СОВР или других микроформ у облигатных носителей в потомстве = 13-14%
- Риск тяжелой (семилобарной/алобарной) ГПЭ у облигатных носителей АДГПЭ в потомстве = 16-21 %
о Мутации СОВР не связаны с ГПЭ: 22q11 делеция, кольцевая 18 хромосома, 47ХХХ
о СМПВ: связана с мутацией гена ZIC2 на 13q32:
- У мышей ZIC2 играет роль в дифференциации эмбриональной пластинки крыши; мутации вызывают дефекты нервной трубки, ГПЭ
- В отличие от других генов, связанных с классической ГПЭ, ZIC2 не участвует в вентральном паттернинге нейрооси => объясняет отсутствие тяжелых срединных лицевых дисморфизмов при СМПВ
• Ассоциированные аномалии
о СОВР: синдромы VACTERL, CHARGE, велокардиофациальный синдром, эктодермальная дисплазия, синдром Дуэйна, сердечные пороки (25%), аномалии развития позвоночника о СМПВ: имеются сообщения о пяти пациентах с мутаций гена ZIC2 с пороками развития конечностей, почек и гениталий
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ): наличие МПБ в области лобных, затылочных полюсов; слияние полушарий в задних отделах лобных и теменных долей; слияние СБ
• Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ): очаги недифференцированной коры; субэпендимальная гетеротопия серого вещества
3. Микроскопия:
• Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ): каллозальные волокна идентифицируются спереди и сзади
д) Клиническая картина вариантов голопрозэнцефалии:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Синдром одиночного верхнего резца (СОВР):
- Назальная обструкция у новорожденных (атрезия хоан, стеноз носовых ходов или грушевидной апертуры)
- Прорезывание молочных зубов при СОВР в 7-8 месяцев; отсутствие уздечки верхней губы
о Средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (СМПВ):
- Спастичность, гипотония, судороги, задержки развития
• Другие признаки/симптомы:
о СОВР:
- Низкорослость (50%), гипотелоризм, микроцефалия:
В 33% низкорослость обусловлена недостатком гормона роста
- Другие микроформы АДГПЭ: расщелина губы, гипоплазия средней части лица, микроцефалия, колобома, атрезия хоан, стеноз средних носовых ходов, грушевидной апертуры, задержка развития, трудности в обучении
- СОВР в сочетании с тяжелой голопрозэнцефалией (алобарной) встречается редко
о СМПВ:
- Легкий дисморфизм лица встречается часто: гипертелоризм, расщелина губы и неба, СОВР
- Тяжелые лицевые дисморфизмы (как при классической голопрозэнцефалии) не встречаются
- Эндокринные расстройства встречаются редко
• Клинический профиль:
о СОВР:
- Младенец с COBR низкорослость, гипотелоризм
- Изолированные СОВР у матери и потомства с классической голопрозэнцефалии
о СМПВ:
- Младенец/ребенок младшего возраста со спастичностью
2. Демография:
• Возраст:
о СОВР: прорезывание молочного резца в 7-8 месяцев
• Пол:
о Изолированные СОВР чаще встречаются у женщин
• Эпидемиология:
о СОВР: 1:50000
о СМПВ: редко
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Синдром одиночного верхнего резца (СОВР): определяется наличием пороков развития ЦНС; изолированный СОВР или другие микроформы, от благоприятного до отличного
о СМПВ: легкая/умеренная задержка психомоторного развития, судороги:
- Клинический профиль при СМПВ наиболее схож с таковым при лобарной голопрозэнцефалии
4. Лечение:
• Синдром одиночного верхнего резца (СОВР): лечение изолированного порока развития зубов не проводится:
о Гормонозаместительная терапия, оперативная коррекция других микроформ АДГПЭ
• СМПВ: противоэпилептическая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображения:
• Синдром одиночного верхнего резца (СОВР): осмотрите нос на наличие стеноза носовых ходов
2. Советы по отчетности:
• Синдром одиночного верхнего резца (СОВР) может являться микроформой голопрозэнцефалии, необходимо проведение последующего МР-исследования головного мозга
ж) Список литературы:
Ginat DT et al: СТ and MRI of congenital nasal lesions in syndromic conditions. Pediatr Radiol. ePub, 2015
Winter TC et al: Holoprosencephaly: a survey of the entity, with embryology and fetal imaging. Radiographics. 35(1):275—90, 2015
Lygidakis NN et al: Solitary median maxillary central incisor syndrome (SMMCI) with congenital nasal puriform aperture stenosis: literature review and case report with comprehensive dental treatment and 14 years follow-up. Eur Arch Paediatr Dent. 14(6):417—23, 2013
