Лучевые признаки рецидива рака легких после лечения на рентгене, КТ
а) Определения:
• Динамическое наблюдение за состоянием пациентов с раком легких после проведенного лечения с целью выявления резидуальной, рецидивирующей или новой опухоли
• Рецидивирование опухоли: местное (культя бронха, грудная стенка или оставшееся легкое), регионарное (лимфатические узлы средостения) или отдаленное (печень, головной мозг или кости)
• Новая опухоль: новый первичный рак легких
б) Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Изменения после лечения не изменяют своей выраженности, либо она уменьшается со стиханием инфекции
о Появление новых или увеличение ранее выявленных легочных узелков или внутригрудных лимфатических узлов свидетельствует о наличии резидуальной опухоли, ее рецидивировании или развитии новой опухоли:
- После абляции под визуализационным контролем выявить рецидивирование опухоли трудно в течение первых 3-6 месяцев
- После лучевой терапии выявить рецидивирование опухоли трудно в течение первых 12 месяцев
• Локализация:
о Резидуальная опухоль или ее местно-регионарное рецидивирование:
- Появление новых увеличенных лимфатических узлов (> 1 см) или увеличение ранее выявленных лимфатических узлов до 1 см на путях оттока лимфы от ложа опухоли:
Наличие лимфатических узлов средостения размером >1 см по короткой оси позволяет заподозрить злокачественное новообразование
Неувеличенные лимфатические узлы могут содержатьми-крометастазы
- Появление новых или увеличение ранее выявленных узелков вдоль хирургического шва (швов)
- Значительное утолщение мягких тканей культи бронха после пневмонэктомии, лобэктомии или циркулярной резекции бронха
- Увеличение постлучевого рубца или формирование дольчатости его контура, а также появление содержимого в ранее свободных эктазированных бронхах
о Метастазы или второй первичный рак легких:
- Появление новых или увеличение ранее выявленных узелков вне ложа опухоли или путей оттока от него лимфы
• Морфологические особенности:
о Метастазы: обычно множественные шаровидные узелки различных размеров и контуров
о Новый первичный рак легких: обычно единичный узелок или объемное образование в легком
в) Рентгенография:
о Изменения после лечения зависят от его вида (например, хирургическое или лучевая терапия):
- Типичны объемное уменьшение легкого и фиброзные изменения
о Появление или увеличение объема плеврального выпота позволяет заподозрить рецидив опухоли
г) КТ. КТ с контрастным усилением:
о Рецидивирование опухоли после хирургического лечения:
- Появление новых или увеличение ранее выявленных узелков вдоль хирургического шва
- Утолщение мягких тканей культи бронха
- Появление новых или увеличение ранее выявленных легочных узелков
- Появление новых увеличенных лимфатических узлов (> 1 см) или увеличение ранее выявленных лимфатических узлов до 1 см
о Новая опухоль или ее рецидивирование после лучевой терапии
- Увеличение постлучевого рубца, формирование дольчатости или вогнутости его контура
- Появление содержимого в ранее свободных эктазированных бронхах в области постлучевого рубца
о Метастазы в плевре:
- Увеличение выраженности утолщения плевры, его узловатый характер, накопление контрастного вещества, появление или увеличение выраженности плеврального выпота
(а) На совмещенных изображениях представлены данные ФДГ-ПЭТ/КТ с контрастным усилением, выполненной для оценки увеличенных лимфатических узлов средостения после правой верхнедолевой лобэктомии. Определяется высокий уровень поглощения ФДГ лимфатическими узлами левой надключичной области и средостения, что соответствует наличию в них метастазов.
(б) При КТ с контрастным усилением визуализируются объемное уменьшение верхней доли левого легкого и хирургические скобы; в ней, что указывает на выполненную субдолевую резекцию. Мягкотканные узелки в плевре слева соответствуют рецидив прованию опухоли. Следует отметить объемное уменьшение правого легкого, что указывает на выполненную ранее резекцию.
д) Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ органов грудной клетки, выполненная после лечения пациентам без симптомов через определенные промежутки времени:
- В настоящее время сведения о повышении уровня выживаемости благодаря регулярному наблюдению методами лучевой диагностики отсутствуют
- Регулярное наблюдение методами лучевой диагностики призвано обеспечить выявление нового первичного рака легких или его местно-регионарного рецидивирования для применения резервной терапии
- Наблюдение должно проводиться до тех пор, пока функциональное состояние и пульмональный резерв пациента позволяют переносить лечение новой или рецидивирующей опухоли
- В соответствии с опубликованными консенсусными рекомендациями КТ органов грудной клетки после лечения следует выполнять каждые 6 месяцев в течение первых двух лет, а затем каждые 12 месяцев
о ПЭТ/КТ: не является рутинным методом наблюдения; используется для изучения отдельных подозрительных областей
• Рекомендации по выбору протокола:
о Внутривенное контрастное усиление облегчает выявление лимфаденопатии при КТ и ПЭТ/КТ
о Некоторые организации рекомендуют проводить долговременное наблюдение с помощью низкодозной КТ
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением после левой верхнедолевой лобэктомии (слева) и при повторном исследовании (справа) определяются культя левого верхнедолевого бронха и новые легочные узелки , появление которых позволяет заподозрить метастазирование или развитие инфекционного процесса.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением после лучевой терапии (слева) и при повторном исследовании (справа) визуализируются тракционные бронхоэктазы, объемное уменьшение правого легкого и нарушение его архитектоники. Утолщение мягких тканей в зоне оучения с формированием выпуклого контура, а также содержимое в эктазированных бронхах соответствуют рецидивированию опухоли.
е) Дифференциальная диагностика:
1. Гранулема послеоперационного рубца:
• Узловатое уплотнение мягких тканей вблизи хирургического шва, накапливающих контрастное вещество; может сохраняться в течение 3 месяцев и со временем подвергается инволюции
2. Резидуальный рак легких или его местно-регионарное рецидивирование:
• Появление новых или увеличение ранее выявленных легочных узелков или внутригрудных лимфатических узлов свидетельствует о наличии метастазов
3. Метастазы злокачественного новообразования внелегочной локализации:
• Появление множественных новых или увеличение ранее выявленных легочных узелков может соответствовать метастазам рака легких или злокачественной опухоли внелегочной локализации
4. Инфекция:
• Множественные новые легочные узелки могут соответствовать инфекции
5. Метахронный первичный рак легких:
• Новый единичный узелок с большей вероятностью соответствует новому первичному раку легких, а не метастазу
ж) Патоморфология. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Рецидивирование опухоли:
о Местное (культя бронха, грудная стенка или оставшееся легкое)
о Регионарное (лимфатические узлы средостения)
о Отдаленное (метастазы в печень, головной мозг или кости)
• Новая опухоль: новый первичный рак легких:
о Новый первичный рак легких гистологически может как совпадать, так и не совпадать с ранее выявленным раком легких
(а) После пневмонэктомии по поводу рака легких на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в ложе удаленного правого легкого контрастируются участки уплотнения и узелки. В базальных отделах определяется мягкотканное объемное образование, соответствующее рецидивирующей опухоли.
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ непосредственно после резекции верхней доли правого легкого по поводу карциномы (слева) визуализируется объемное уменьшение доли легкого. При повторном исследовании (справа) в нижней доле правого легкого субплеврально выявляется участок консолидации легочной ткани, соответствующий новому раку легких.
ж) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель
о Одышка
о Гемофтиз
о Необъяснимая потеря веса
о Появление слабости
• Другие симптомы:
о Боль в груди или плечевом суставе, не связанная с травмой
2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о Частота рецидивирования после лечения: 30-75%:
- В большинстве случаев рецидивирование немелкоклеточного рака легкого происходит в первые пять лет после хирургического лечения
80% случаев приходится на первые 2-3 года
о В данной группе пациентов новый первичный рак легких возникает с частотой 2% в год
3. Лечение:
• Новые патологические образования подвергаются облучению, абляции под визуализационным контролем, химиотерапии или комбинированной терапии:
о Выбор тактики лечения зависит от:
- Кардиопульмонального резерва пациента
- Общего состояния пациента
- Проводимого ранее лечения
• Выбор тактики лечения пациента должен осуществляться сообща врачами различного профиля
з) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• Следует изучить медицинскую документацию пациента, чтобы знать, какими методами его лечили
• Следует изучить состояние дыхательных путей и соответствующих участков легкого, чтобы выявить послеоперационные изменения
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует изучить состояние хирургического шва, поскольку выявление новых или увеличение ранее выявленных мягкотканых узелков свидетельствует о наличии резидуальной опухоли или местно-регионарном рецидивировании:
о Мышечный лоскут, используемый для укрепления анастомоза и снижения риска ишемии или утечки воздуха (особенно после лучевой терапии), может быть принят за рецидивирующую опухоль
- Для пластики используются межреберные мышцы, широчайшая мышца спины и передние зубчатые мышцы
• Следует выявлять наличие содержимого в ранее свободных эктазированных бронхах в области постлучевого рубца, что свидетельствует о местно-регионарном рецидивировании или развитии нового рака легких
• Области, подвергнутые облучению, могут интенсивно поглощать ФДГ в течение 2 лет:
о Для подтверждения рецидивирования опухоли требуется проведение гистологического анализа
• Следует исключить наличие метастазов в костях, печени и надпочечниках
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Следует указывать методы проведенного лечения и задействованные анатомические области:
о Следует дифференцировать ожидаемые изменения после лечения и новую или рецидивирующую опухоль
• Следует сравнивать полученные данные сданными исследования, выполненного непосредственно после хирургического лечения:
о Медленно растущие резидуальные или рецидивирующие опухоли проще обнаружить путем сравнения полученных данных сданными первичного послеоперационного исследования, а не последующих исследований
и) Список литературы:
1. Huang К et al: Follow-up of patients after stereotactic radiation for lung cancer: a primer for the nonradiation oncologist. J Thorac Oncol. 10(3):412-9, 2015
2. Colt HG et al: Follow-up and surveillance of the patient with lung cancer after curative-intent therapy: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143(5 Suppl): e437S-54S, 2013
3. Jaklitsch MT et al: The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg. 144(1):33-8, 2012
