Лучевая диагностика атипичного карциноида легкого на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Терминология:
1. Сокращение:
• Атипичный карциноид (АК)
2. Определение:
• Злокачественное умереннодифференцированное нейроэндокринное новообразование
• Развивается из нормальных нейроэндокринных клеток эпителия трахеи и бронхов
• 2-10 митозов в 1 0 полях зрения или признаки некроза
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования ± лимфаденопатия
о Объемное образование в корне легкого или прикорневой зоне ± постобструктивный ателектаз, пневмония или образование слизистой пробки
• Локализация:
о Центральная: в главных, долевых или сегментарных бронхах; может быть периферическая
о Метастазы:
- По сравнению с типичным карциноидом (ТК) более характерно наличие лимфаденопатии корней легких или средостения
- Печень, кости (склеротические очаги), надпочечники, головной мозг
• Размер:
о Обычно 1-5 см, чаще по размеру превосходят типичный карциноид (ТК)
• Морфологические особенности:
о Узелок или объемное образование центральной локализации с четким контуром
о Дольчатый контур
о Связь с бронхом: частично или полностью располагаются в просвете бронха, либо тесно прилежат к нему
2. Рентгенография:
• Узелок (узелки) в легких периферической локализации
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне
• В 4% случаев выявляется кальцификация/оссификация
• Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей:
о Ателектаз
о «Воздушные ловушки»
о Слизистые пробки, бронхоэктазы
о Постобструктивная пневмония, может быть рецидивирующей
3. КТ:
• Узелок или объемное образование в легком:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерна периферическая локализация:
- Неровный или дольчатый контур
- Менее гомогенный характер контрастирования
о Эндобронхиальная локализация:
- Как и типичный карциноид (ТК), может напоминать «айсберг» либо располагаться полностью в просвете бронха
- Бронхиальная обструкция, постобструктивная пневмония, «воздушные ловушки», слизистые пробки
• Лимфаденопатия корней легких или средостения:
о По сравнению с типичным карциноидом (ТК) для атипичного карциноида (АК) более характерно наличие метастазов в лимфатических узлах
о Реактивные изменения в лимфатических узлах, обусловленные рецидивирующей пневмонией
4. МРТ:
• Гиперинтенсивны на Т2ВИ и в режиме STIR
• Интенсивно контрастируются при введении гадолиния
(а) На совмещенном изображении при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) в нижней доле левого легкого определяется объемное образование размером 3 см с эн -добронхиальным компонентом. Данное образование характеризуется интенсивным уровнем поглощения ФДГ.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ визуализируются интенсивно накапливающие ФДГ объемное образование в нижней доле левого легкого и множественные очаги в печени, соответствующие метастазам. ПЭТ позволяет облегчить выявление метастазов и стадирование новообразования. Как и в случае с карциноидными опухолями желудочно-кишечного тракта, метастазы карциноида бронха в первую очередь формируются в печени.
(а) У пациента с атипичным карциноидом при КТ с контрастным усилением в среднедолевом бронхе определяется узелок, распространяющийся на промежуточный бронх
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется ателектаз средней доли, обусловленный обструкцией бронха опухолью. Пациенту была выполнена средняя лобэктомия. Однако в нескольких гомолатеральных бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах средней доли были выявлены метастазы.
5. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ:
о По сравнению с ТК для АК при ФДГ-ПЭТ характерно более высокое значение SUVMaxc
- По сравнению с ТК чувствительность обнаружения АК выше о ПЭТ с использованием аналога соматостатина, меченного Ga-68 (SSA)
- Для нейроэндокринных опухолей характерна гиперэкспрессия рецепторов соматостатина (SSTR)
- SSA связывается с SSTR на клетках опухоли; плотность SSTR выше в высокодифференцированных опухолях:
Чувствительность выявления ТК выше, чем атипичный карциноид (АК)
SUVMaxc для ТК выше, чем для АК
- Множество носителей: DOTA-TOC, DOTA-NOC, DOTA-TATE
- Предпочтительнее, чем соматостатин-рецепторная сцинтиграфия (сканирование с октреотидом):
Более высокое разрешение
Более быстрое сканирование
• Сканирование с октреотидом:
о Используются опухолевые сайты связывания соматостатина
о Выявление бессимптомных карциоидных опухолей
- Позволяет обнаруживать - 80% первичных опухолей
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением, тонкая коллимация
• Рекомендации по выбору протокола:
о При подозрении на наличие метастазов в печени выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением (артериальная и венозная фазы) или МРТ с динамическим контрастированием
в) Дифференциальная диагностика атипичного карциноида:
1. Рак легких:
• Контур обычно нечеткий, дольчатый или спикулообразный
• При раке легких в анамнезе чаще имеются сведения о курении
2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Редкая опухоль слюнных желез
• Локализуется в долевых или сегментарных бронхах
• Форма овоидная, полиповидная; контур четкий, может быть дольчатым
• Кальцификация в 50% случаев
3. Гамартома:
• При КТ легочный узелок с наличием макроскопических жировых включений
• Часто выявляются кальцификаты; контрастируется слабее, чем карциноид
• Эндобронхиальная локализация в 4% случаев
4. Аденоидная кистозная карцинома:
• Опухоль слюнных желез
• В 90% случаев развивается в трахее или главных бронхах (по сравнению с карциноидом в дыхательных путях располагается более проксимально)
• Местнодеструирующий характер роста, требует тщательной оценки наличия роста опухоли за пределами бронха и в средостении
5. Бронхолитиаз:
• Небольшой кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Чаще кальцифицирован полностью, в то время как карциноид характеризуется частичной кальцификацией
6. Легочные метастазы:
• Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе сведений о первичной злокачественной опухоли
• Обычно множественные узелки в легочной ткани
г) Патоморфология атипичного карциноида:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Отсутствует связь с курением или вдыханием канцерогенных веществ
о У курильщиков и лиц, куривших ранее, АК встречается чаще, чем ТК
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Стадирование выполняют в соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с раком (UICC) и 7-м изданием классификации TNM рака легких, разработанной Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC)
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Полиповидные узелок или объемное образование от желтовато-коричневого до желтого цвета, характеризующиеся гладким краем
• АК по сравнению с ТК чаще имеет периферическую локализацию, однако также может располагаться центрально
(а) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при низком увеличении (окрашивание ГЭ, х 100) определяются островки опухолевых клеток, локально инвазирующие прилежащие ткани и жировую клетчатку средостения.
(б) На микрофотографии препарата атипичного карциноида при большом увеличении (окрашивание ГЭ, х400) визуализируются опухолевые клетки, имеющие органоидный характер роста, а также, как минимум, две фигуры митоза. Для атипичного карциноида характерно более двух митозов в 10 полях зрения.
4. Микроскопические особенности:
• Нейроэндокринное новообразование из ряда нейроэндокринных крупноклеточных и мелкоклеточных карцином
• Карциноид подразделяют на типичный (80-90%) и атипичный (10-20%)
• Атипичный карциноид:
о Повышенная митотическая активность: 2-10 митозов в 10 полях зрения
о Участки некроза опухоли (часто точечные)
о Утрата типичного строения; повышенная клеточность о Повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение или ядерный полиморфизм
о Иммуногистохимические маркеры: хромогранин, CD56 и си-наптофизин
о Умеренная пролиферативная активность (5-20%) при окрашивании Ki-67
• Достоверно дифференцировать АК и ТК по данным цитологического анализа или при биопсии небольшого образца ткани не представляется возможным
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Отсутствие симптомов при узелке в легком периферической локализации
о Кашель
о Гемофтиз в 50% случаев (гиперваскулярное новообразование) о Рецидивирующая пневмония о «Дебют астмы в зрелом возрасте», хрипы
• Другие симптомы:
о Синдром Кушинга: эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ):
- 2% бронхиальных карциноидов
- Чаще встречается при АК, чем при ТК
о Карциноидный синдром: системное выделение таких вазоактивных веществ, как серотонин и другие амины:
- Редко при внутригрудных карциноидных опухолях
- Почти у всех пациентов имеются метастазы в печени
- Гиперемия кожных покровов, диарея и бронхоспазм
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 65 лет
о По сравнению с ТК средний возраст лиц с АК больше О АК у детей:
- Соотношение уровня заболеваемости типичным и атипичным карциноидом у детей соответствует таковому у взрослых
• Пол:
о По результатам недавнего анализа данных, полученных в рамках программы SEER (изучение течения, распространённости и исходов злокачественных новообразований), в 69% случаев АК поражает женщин
• Эпидемиология:
о 0,05% от всех новообразований легких и бронхов
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 50-60% случаев на момент выявления имеются метастазы в лимфатических узлах
• Пятилетняя выживаемость:
о 25-80% в зависимости от стадии на момент выявления
• В целом прогноз при АК хуже, чем при ТК, однако лучше, чем при немелкоклеточном раке легкого:
о Рецидивирование АК стадии I-III наблюдалось - в 40% случаев, ТК-в 1 % случаев
о Отдаленные метастазы выявлялись в 20% случаев при атипичном карциноиде (АК) и в 3% случаев при типичном карциноиде (ТК)
• Отрицательные прогностические факторы:
о Пожилой возраст
о Более высокая стадия
4. Лечение:
• Наиболее эффективна полная резекция опухоли:
о По сравнению с лобэктомией или более широкой резекцией частота местнорегионарного рецидивирования при субдолевой резекции была выше; однако в целом значительные отличия в показателях выживаемости отсутствовали
• Результаты применения химиотерапии или лучевой терапии противоречивы:
о Могут быть проведены для лечения заболевания, характеризующегося высоким риском (стадии IIB/IIIA)
- Лечение аналогами соматостатина
- Химиотерапия с использованием комбинации этопозида с препаратами платины или темозоломида
• При метастазировании, ограниченном органом, часто проводится местное лечение (например, при метастазах в печени выполняются хирургическая операция, эмболизация или абляция)
• Метастазирование: возможно применение аналогов соматостатина или проведение цитотоксической химиотерапии
• При карциноидном синдроме применяют аналоги соматостатина
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациента пожилого возраста узелка или объемного образования периферической либо центральной локализации с четким контуром, а также метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов следует заподозрить скорее атипичную карциноидную опухоль, чем типичную
ж) Список литературы:
1. Caplin ME et al: Pulmonary Neuroendocrine (Carcinoid) Tumors: European Neuroendocrine Tumor Society Expert Consensus and Recommendations for Best Practice for Typical and Atypical Pulmonary Carcinoid. Ann Oncol. ePub, 2015
2. Chong CR et al: Chemotherapy for locally advanced and metastatic pulmonary carcinoid tumors. Lung Cancer. 86(2):241-6, 2014
3. Lococo F et al: PET/CT assessment of neuroendocrine tumors of the lung with special emphasis on bronchial carcinoids. Tumour Biol. 35(9):8369-77, 2014
4. Steuer CEet al: Atypical Carcinoid Tumor of the Lung: a Surveillance, Epidemiology, and End Results Database Analysis. J Thorac Oncol. ePub, 2014
5. Travis WD: Pathology and diagnosis of neuroendocrine tumors: lung neuroendocrine. Thorac Surg Clin. 24(3):257-66, 2014
6. Benson RE et al: Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 33(6): 1631-49, 2013
