2. Синонимы:
• Ранее опухоли, развивающиеся в центральных дыхательных путях (трахее и главных бронхах), называли «бронхиальными аденомами»:
о К ним относили несколько типов злокачественных новообразований:
- Карциноид бронха
- Аденоидную кистозную карциному
- Мукоэпидермоидную карциному
о Карциноид представляет собой злокачественную опухоль; использование по отношению к нему термина «аденома» неправомочно
3. Определение:
• Злокачественное высокодифференцированное нейроэндокринное новообразование, редко метастазирующее в органы вне грудной клетки
• Развивается из нейроэндокринных клеток эпителия трахеи и бронхов, гистологически отличается от АК
• Легкие находятся на втором месте по частоте поражения:
о 90% карциноидов развиваются в желудочно-кишечном тракте
б) Лучевые признаки типичного карциноида легкого:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне ± постобструктивные ателектаз, пневмония или формирование слизистой пробки
• Локализация:
о 85% в главных, долевых или сегментарных бронхах
о 15-20% в периферических отделах легких (субсегментарные бронхи и бронхи дистальнее)
о Редко в трахее
• Размер:
о Обычно 1 -5 см
• Морфологические особенности:
о Узелок или объемное образование центральной локализации с четким контуром
о Дольчатый контур
о Связь с бронхом
2. Рентгенография:
• Объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне
• В 4% случаев выявляется кальцификация/оссификация
• Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей:
о Ателектаз
о «Воздушныеловушки»
о Слизистые пробки, бронхоэктазы
- Симптом «пальцев в перчатке»: затемнения V- или Y-образной формы, радиально расходящиеся от корня легкого
о Постобструктивная пневмония, может быть рецидивирующей
• Неопределенные легочные узелки периферической локализации
(а) У пациента с рецидивирующей пневмонией при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются снижение прозрачности средней и нижней долей правого легкого, а также его объемное уменьшение.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в мягкотканном (слева) и легочном (справа) режимах визуализируется окклюзия промежуточного бронха образованием, умеренно накапливающим контрастное вещество.
Данное образование вызывает ателектаз средней и нижней долей правого легкого. Дистальнее уровня окклюзии бронха определяются бронхоэктазы.
В области бифуркации трахеи случайно был выявлен кальцифицированный гранулематозный лимфатический узел.
3. КТ:
• Узелок или объемное образование в легком:
о Эндобронхиальной локализации:
- Форма «айсберга»: сочетание небольшого эндобронхиального и более крупного экстрабронхиального компонентов опухоли
- Могут быть полностью эндобронхиальными
- Могут примыкать к бронху
о 30% карциноидов центральной локализации характеризуются наличием кальцификации/оссификации
о Выраженное гомогенное контрастирование
о Периферической локализации: 20% карциноидов представлены единичными легочными узелками:
- Четкий ровный или дольчатый контур
- Медленный рост
• Лимфаденопатия корней легких или средостения:
о Метастазы в лимфатических узлах
о Реактивное увеличение лимфатических узлов вследствие рецидивирования пневмонии
• Бронхиальная обструкция:
о «Воздушные ловушки» при клапанном механизме обструкции
о Ателектаз
о Постобструктивная пневмония:
- Бронхоэктазы, абсцесс легкого О Слизистые пробки
- Ветвящиеся структуры, заполненные жидкостью (< 20 ед.Н)
- Понижение плотности периферических отделов легких вследствие наличия «воздушных ловушек»
• Редко метастазы в печени и костях
• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная клеточная гиперплазия (DIPNECH):
о Мозаичная гиперинфляция: экспираторные «воздушныеловушки»
о Пролиферация нейроэндокринных клеток может проявляться формированием множественных легочных узелков или микроопухолей (< 5 мм)
4. МРТ:
• Гиперинтенсивны на Т2ВИ и в режиме STIR
• Интенсивно контрастируются при введении гадолиния
(а) У пациента без симптомов был случайно выявлен карциноид периферической локализации. На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) определяется лишь незначительный уровень поглощения ФДГ образованием. ФДГ-ПЭТ/КТ при карциноидах часто дает ложноотрицательный результат.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением на разных уровнях визуализируются множественные мелкие легочные узелки ЕЕ7 и мозаичная гиперинфляция, характерная для DIPNECH. «Воздушные ловушки» часто возникают вследствие пролиферации нейроэндокринных клеток в дыхательных путях.
5. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ:
о При ФДГ-ПЭТ часто получают ложноотрицательные результаты вследствие относительно низкого метаболизма ТК
о ПЭТ с использованием аналога соматостатина, меченного Ga-68 (SSA):
- Для нейроэндокринных опухолей характерна гиперэкспрессия рецепторов соматостатина (SSTR)
- SSA связывается с SSTR на клетках опухоли; плотность SSTR выше в высокодифференцированных опухолях
- Чувствительность выявления ТК выше, чем АК
- SUVMaKC ТК выше, чем АК
- Предпочтительнее, чем соматостатин-рецепторная сцинтиграфия (сканирование с октреотидом):
Более высокое разрешение, более быстрое сканирование
• Сканирование с октреотидом успешно применяется для выявления бессимптомных карциоидных опухолей:
о Используются опухолевые сайты связывания соматостатина
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением, тонкая коллимация
• Рекомендации по выбору протокола:
о Внутривенное контрастное усиление: карциноидные опухоли являются гиперваскулярными и обычно (но не во всех случаях) интенсивно накапливают контрастное вещество
(а) На совмещенных микрофотографиях при окрашивании гематоксилином и эозином (слева) и Ki-67 (справа) определяются мономорфные клетки с эозинофильной цитоплазмой (слева) и низкой пролиферативной активностью (справа), что характерно для типичного карциноида.
(б) На совмещенных изображениях микропрепаратов этой же опухоли, окрашенных нейроэндокринными маркерами, визуализируется экспрессия синаптофизина, хромогранина, цитокератинов САМ 5.2 и кератина 7 (по часовой стрелке от левого верхнего изображения).
1. Рак легких:
• Контур обычно нечеткий, дольчатый или спикулообразный
• Возраст пациентов больше, чем при ТК
• При раке легких в анамнезе чаще имеются сведения о курении
2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Редкая опухоль слюнных желез, локализующаяся в долевых или сегментарных бронхах
• Форма овоидная, полиповидная, контур четкий, может быть дольчатым, кальцификация в 50% случаев
3. Гамартома:
• При КТ легочный узелок с наличием макроскопических жировых включений
• Часто кальцификация; контрастируется слабее, чем карциноид
• Эндобронхиальная локализация в 4% случаев
4. Бронхолитиаз:
• Небольшой кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Обычно полностью кальцифицирован; ТК характеризуется частичной кальцификацией
5. Легочные метастазы:
• Множественные карциноиды и микроопухоли могут имитировать метастазы
г) Патоморфология типичного карциноида:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Отсутствует связь с курением или вдыханием канцерогенных веществ
• Генетические особенности:
о Развивается у 5% пациентов, страдающих множественной эндокринной неоплазией типа 1 (МЭН 1)
- Обычно ТК; реже АК
• Сопутствующие патологические изменения:
о Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная клеточная гиперплазия (DIPNECH)
- Пролиферация нейроэндокринных клеток в эпителии бронхов и бронхиол
- Может быть реактивной при наличии заболевания легких
- Может расцениваться как предопухолевое состояние, приводящее к развитию ТК или АК
о Приблизительно в 25% случаев при резекции карциноидных опухолей в окружающем участке легкого выявлялась нейроэндокринная гиперплазия
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Стадирование выполняют в соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с раком (UICC) и 7-м изданием классификации TNM рака легких, разработанной Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC)
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Полиповидные узелок или объемное образование от желтовато-коричневого до желтого цвета, характеризующиеся гладким краем
• Большинство таких опухолей развиваются в просвете центральных бронхов
4. Микроскопические особенности:
• Нейроэндокринное новообразование из ряда более агрессивных нейроэндокринных крупноклеточных и мелкоклеточных карцином
• Гистологически делят на ТК (80-90%) и АК (10-20%)
• Типичный карциноид:
о Мономорфные клетки, формирующие слои, трабекулы или структуры наподобие желез, отграниченные фиброваскулярной стромой
о Умеренное количество цитоплазмы, содержащей множество нейросекреторных гранул
о Редкие митотические фигуры: < 2 митозов в 10 полях зрения
о Отсутствие некроза
о Дистрофическая кальцификация, оссификация
о Иммуногистохимические маркеры: хромогранин, CD56 и синаптофизин
о Низкая пролиферативная активность (< 5%) при окрашивании Ki-67
• Карциноидные микроопухоли:
о Нодулярная пролиферация нейроэндокринных клеток
о < 0,5 см
о Отсутствие митозов или некроза
о Слабое окрашивание Ki-67
д) Клинические аспекты типичного карциноида:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель
о Гемофтиз в 50% случаев (гиперваскулярное новообразование) о Рецидивирующая пневмония
о «Дебют астмы в зрелом возрасте», хрипы
• Другие симптомы:
о Синдром Кушинга: эктопическая секреция адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ):
- 2% бронхиальных карциноидов
о Карциноидный синдром: гиперемия кожных покровов, диарея и бронхоспазм:
- Системное выделение таких вазоактивных веществ, как серотонин и другие амины
- Редко при внутригрудных карциноидных опухолях
- Почти у всех пациентов имеются метастазы в печени
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 30-60 лет
о Наиболее частое первичное легочное новообразование у детей
• Пол:
о ТК: практически равное распределение между мужчинами и женщинами
о Множественные карциноидные опухоли и микроопухоли преимущественно поражают женщин
• Эпидемиология:
о Карциноид бронха: 1-2% от всех новообразований в легких
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 5% случаев на момент выявления имеются метастазы в лимфатических узлах
• Пятилетняя выживаемость:
о 90-95% при интактных лимфатических узлах
о 76-88% при наличии метастазов в лимфатических узлах
• Множественные типичные карциноидные опухоли и микроопухоли:
о Ограниченные данные: в основном прогноз благоприятный, стабильное течение заболевания даже при отсутствии лечения о Резекция при наличии симптоматики (обструкция дыхательных путей, гемофтиз)
4. Лечение:
• Наиболее эффективна полная резекция опухоли
• Результаты применения химиотерапии или лучевой терапии противоречивы
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациентов молодого и среднего возраста соответствующей симптоматики, а также узелка или объемного образования центральной локализации с четким контуром и эндобронхиальным компонентом следует заподозрить карциноидную опухоль
ж) Список литературы:
1. Caplin ME et al: Pulmonary Neuroendocrine (Carcinoid) Tumors: European Neuroendocrine Tumor Society Expert Consensus and Recommendations for Best Practice for Typical and Atypical Pulmonary Carcinoid. Ann Oncol. ePub, 2015
2. Lococo F et al: Functional imaging evaluation in the detection, diagnosis, and histologic differentiation of pulmonary neuroendocrine tumors. Thorac Surg Clin. 24(3):285-92, 2014
3. Travis WD: Pathology and diagnosis of neuroendocrine tumors: lung neuroendocrine. Thorac Surg Clin. 24(3):257-66, 2014
4. Benson RE et al: Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 33(6): 1631-49, 2013
