а) Определение:

• Нейроэндокринные (НЭ) новообразования:
о Хранение, синтез и секреция пептидных гормонов или биогенных аминов
о Гистологические особенности соответствуют неопухолевым нейроэндокринным клеткам
- Трабекулярный или гнездный характер роста
- Клетки с грубо исчерченным ядерным хроматином
о Продукция белка нейросекреторными клетками выявляется посредством иммуногистохимического окрашивания
- Обычно используются хромогранин А и синаптофизин
о Делятся на высоко- и низкодифференцированные новообразования

• Нейроэндокринные (НЭ) новообразования в легких:
о Злокачественные опухоли в легких, происходящие из нейроэндокринных клеток
о Считается, что они происходят из нормальных энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчицкого) и нейроэндокринных клеток слизистой бронхов о Спектр опухолей:
- Высокодифференцированные нейроэндокринные (НЭ) новообразования:
Типичный карциноид
Атипичный карциноид (умереннодифференцированный)
Низкодифференцированные нейроэндокринные (НЭ) новообразования:
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ):
о Наиболее распространенный и наиболее агрессивный тип НЭ карцином
о 13-15% от всех случаев рака легких
о Считается, что опухоль развивается в главных или долевых бронхах

б) Лучевые признаки нейроэндокринной карциномы:

1. Основные особенности:

• Оптимальный диагностический ориентир:
о Типичный карциноид (ТК): узелок центральной локализации ± эндобронхиальный компонент
о МРЛ: крупное объемное образование в корне легкого или средостении либо лимфаденопатия
о Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (ККНЭК): крупное объемное образование периферической локализации в верхней доле легкого

• Локализация:
о Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК): обычно центральная, также периферическая
о МРЛ: средостение или корни легких
о ККНЭК: периферическая, верхние доли; - в 1 /5 случаев-центральная

• Размер:
о Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК): размер варьируется от 0,5 до 3,0 см О МРЛ: крупное объемное образование на момент выявления о ККНЭК: объемное образование, средний размер 3,7 см

• Морфологические особенности:
о Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК): узелок шаровидной/овоидной формы с четким дольчатым контуром
о МРЛ: крупное объемное образование, местнодеструирующий рост, участки некроза
о ККНЭК: крупное объемное образование, дольчатый или спи-кулообразный контур

2. Рентгенография:
• Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК):
о Узелок или объемное образование с четким контуром в корне легкого или прикорневой зоне
о ± видимый эндобронхиальный компонент
о ± постобструктивные изменения: ателектаз, консолидация легочной ткани, бронхоэктазы
о Атипичная карцинома (АК) может иметь периферическую локализацию и большие размеры
• МРЛ:
о Объемное образование в корне легкого или средостении, расширение средостения
- Первичное новообразование и лимфаденопатия
о Симптом ампутации бронха, ателектаз, консолидация легочной ткани
• ККНЭК:
о Объемное образование шаровидной/овоидной формы, периферической локализации в верхней доле легкого о Может быть центральной локализации и приводить к ателектазу или консолидации легочной ткани

3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о ТК и АК: узелок в легком:
- Интенсивный характер контрастирования
- Эндобронхиальный компонент ± обструкция:
Образование слизистых пробок в дистальных бронхах, ателектаз, «воздушные ловушки»
- В 30% случаев выявляется кальцификация или оссификация о МРЛ:
- Крупное объемное образование в корне легкого или средостении:
Лимфаденопатия средостения часто с вовлечением бифуркационных и трахеобронхиальных лимфатических узлов
Местнодеструирующий рост: циркулярное обрастание и облитерация дыхательных путей и сосудов; обструкция ВПВ
- Узелок или объемное образование периферической локализации ± лимфаденопатия
- Сопутствующие изменения:
Ателектаз/пневмония
Плевральный, перикардиальный выпоты или мягкотканные узелки
Отдаленные метастазы: кости, печень, надпочечники, головной мозг
- Первичную опухоль выявляют редко; образование полостей также наблюдается редко
о ККНЭК:
- Объемное образование шаровидной или овоидной формы с дольчатым контуром, характеризующееся периферической локализацией:
Участки пониженной плотности соответствуют зонам некроза
- Патологический участок центральной локализации ± постобструктивные изменения:
Дифференциация опухоли и окружающих участков консолидации легочной ткани и ателектазированного легкого
- Сопутствующие изменения:
Плевральный выпот
Лимфаденопатия корней легких, средостения

4. МРТ:
• Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК): для их оценки МРТ используется редко
• Низкодифференцированные НЭ новообразования
о Выявление инвазии средостения или грудной стенки при наличии противопоказаний к введению йодсодержащего контрастного вещества
о Выявление метастазов в головном мозге

5. Методы медицинской радиологии:
• ФДГ-ПЭТ/КТ:
о Типичный карциноид (ТК) и атипичный карциноид (АК): низкий уровень поглощения ФДГ или его отсутствие о МРЛ и ККНЭК: стадирование и рестадирование
- Значение SUVMaKC может коррелировать с прогнозом
о Позволяет дифференцировать новообразование и прилежащие участки консолидации легочной ткани или ателектазированного легкого
• Меченный радиоизотопом октреотид (аналог соматостатина):
о Выявление скрытого нейроэндокринного новообразования

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением для первичного обследования
о МРЛ: ПЭТ/КТ и МРТ головного мозга для стадирования о ККНЭК: ПЭТ/КТ для стадирования
• Рекомендации по выбору протокола:
о Внутривенное контрастирование: дифференциация между опухолью и участками консолидации легочной ткани и ателектази-рованного легкого; оценка лимфатических узлов корней легких

в) Дифференциальная диагностика нейроэндокринной карциномы:
1. Типичный и атипичный карциноиды:
• Рак легких
• Метастазы в легких
• Гамартома
2. Мелкоклеточный рак легкого:
• Лимфома
• Метастатическая лимфаденопатия
3. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома:
• Немелкоклеточный рак легкого

г) Патоморфология:

1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM рака легких, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC)
• МРЛ:
о Исследовательская группа по лечению рака легких при Управлении по делам ветеранов войн (VALSG, США):
- МРЛ на ранней стадии (МРЛ-РС): опухоль охватывается одной зоной облучения разумного размера; потенциально излечима
- МРЛ на поздней стадии (МРЛ-ПС): опухоль нельзя охватить одной зоной облучения разумного размера

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• ТК и АК: отдельный узелок, эндобронхиальный компонент
• МРЛ:
о Проксимально направленный рост вдоль подслизистого слоя центральных бронхов
о Сдавление бронхов извне, эндобронхиальная опухоль встречается редко
о Обширные участки некроза и кровоизлияний
• ККНЭК: массивное объемное образование размером > 3 см с участками некроза

3. Микроскопические особенности:
• ТК и АК:
о Гомогенное клеточное строение
о ТК: < 2 митозов в 10 полях зрения; отсутствие очагов некроза о АК: > 2 митозов в 10 полях зрения
• МРЛ:
о Часто выявляется артефакт раздавливания
о Клетки небольшого размера со скудной цитоплазмой
о Мелкозернистый ядерный хроматин, ядрышки отсутствуют
о > 10 митозов в 10 полях зрения; в среднем - 80
о Иммуногистохимический анализ: CD56/NCAM (нейрональная молекула клеточной адгезии) (наибольшая чувствительность); TTF-1 (экспрессия 90%); пролиферативная активность Ki-67 (80-100%)
• ККНЭК:
о Для постановки диагноза необходимо выполнить открытую биопсию или использовать крупные биоптаты
о Низкая степень дифференцировки: > 10 митозов в поле зрения; - 70
о Иммуногистохимический анализ: хромогранин А (70%); синаптофизин (70%); TTF-1 (экспрессия 41-75%); пролиферативная активность Ki-67 (50-100%); CD56 о Для постановки диагноза необходимы:
- Гистологическая картина низкодифференцированной опухоли: наличие митозов и некрозов
- Строение, соответствующее НЭ тканям: органоидное, трабекулярное, в виде «частокола» и розеток
- Гистологические особенности немелкоклеточного рака легкого: крупные клетки с большим количеством цитоплазмы
- Положительные результаты иммуногистохимического анализа или выявление при электронной микроскопии характерных для ККНЭК особенностей

д) Клинические аспекты нейроэндокринной карциномы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, хрипы, гемофтиз, постобструктивная пневмония
о ТК и АК: симптомы могут отсутствовать
о МРЛ и ККНЭК: утомляемость, снижение веса, анорексия; симптомы, характерные для метастазов
о ККНЭК: в 25% случаев симптомы отсутствуют
о МРЛ: синдром ВПВ, паралич голосовых складок
• Другие симптомы:
о ТК и АК: множественная эндокринная неоплазия типа 1
о МРЛ: паранеопластические синдромы
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ), синдром Кушинга, гиперкальциемия, гиперпаратиреоидизм, синдром Ламберта-Итона, энцефаломиелит, дегенерация мозжечка

2. Демографические данные:
• Возраст:
о ТК и АК: средний возраст - 46 лет о МРЛ и ККНЭК: средний возраст > 60 лет
• Пол:
о ТК и АК: мужчины = женщины О МРЛ и ККНЭК: мужчины > женщины
• Эпидемиология:
о МРЛ и ККНЭК: тесная связь с курением

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Десятилетняя выживаемость: ТК - 85%; АК - 35%
• МРЛ и ККНЭК: прогноз неблагоприятный

4. Лечение:
• ТК и АК: резекция, химиотерапия при наличии метастазов
• МРЛ:
о Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией; в некоторых случаях — профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ) о При ограниченном распространении опухоли резекция в сочетании с ПОГМ
• ККНЭК: резекция, в некоторых случаях —адъювантная химиотерапия

е) Список литературы:
1. Klimstra DS et al: The spectrum of neuroendocrine tumors: histologic classification, unique features and areas of overlap. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 35:92-103, 2015
2. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6): 1707 21, 2014
3. Benson RE et al: Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 33(6): 1631 49, 2013

- Также рекомендуем "Примеры нейроэндокринной карциномы легкого на рентгене, КТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019