КТ, ангиография при послеоперационном желудочно-кишечном кровотечении
Острое артериальное кровотечение из псевдоаневризмы. Мужчине 43 лет по поводу РРЖ проведена химиотерапия, а затем тотальная резекция желудка (стадия T3N1). На 20-й день после операции больной доставлен скорой помощью в больницу с жалобами на боли в эпигастрии.
(а, б) При КТ без контрастирования выявлена гиперденсивная крупная гематома (указатели) в околоселезеночном пространстве и полости малого таза, имеется уровень жидкости и продуктов распада. Пунктирная стрелка указывает на ЭЕ-анастомоз.
(в, г) При КТ в артериальную (в) и отсроченную венозную (г) фазы контрастирования установлено фокальное накапливающее контраст узелковое образование (стрелка), расположенное вблизи металлического шовного материала ЭЕ-анастомоза (указатель) и примыкающее к левой ножке диафрагмы. Причиной рентгенологически подтвержденного гемоперитонеума могло стать кровотечение из псевдоаневризмы левой нижней диафрагмальной артерии (ЛНДА). Была предпринята попытка терапевтической эмболизации, однако технически это оказалось невозможным из-за ригидной ангуляции корня ЛНДА. После стабилизации состояния пациента проводили и медикаментозное лечение.
(д-з) Через две недели возник рецидив эпигастральных болей и развилась артериальная гипотензия. Проведена КТ-ангиография. При КТ-ангиографии в артериальную фазу (д), отсроченную венозную фазу (е), с помощью мультипланарной реконструкции в коронарной проекции (ж), а также с помощью метода объемного представления (з) выявлено увеличение размера псевдоаневризмы (стрелки), которая оказалась отдельной структурой, расположенной вблизи дилатированной селезеночной артерии (указатель).
(продолжение) (и) Предпринята повторная ангиоинтервенция. В итоге после нескольких неудачных попыток выделения ЛНДА была успешно выполнена эмболизация псевдоаневризмы (стрелка) спиралями.
(к) Ангиография чревного ствола, выполненная после эмболизации, подтвердила, что псевдоаневризма больше не визуализирована (пунктирная стрелка).
Гемоперитонеум, обусловленный кровотечением из культи короткой артерий желудка.
У пациента 64 лет, перенесшего субтотальную гастрэктомию по поводу МРЖ, через два дня после операции отмечено снижение артериального давления.
(а-г) При КТ выявлено умеренное количество крови в брюшной полости (*), гиперденсивное перигастральное образование, расположенное вдоль большой кривизны культи желудка, а также гиперденсивная гематома в левом поддиафрагмальном пространстве, распространяющаяся до полости малого таза (указатели). В перигастральной зоне гематомы определена тонкая линейная гиперденсивность, совпадающая с ходом коротких артерий желудка (стрелка, а).
Заключение КТ: возможные ишемические изменения культи желудка вследствие кровоизлияния из короткой артерии желудка и ассоциированный внутрибрюшной гемиперитонеум. Экстренная диагностическая лапаротомия подтвердила послеоперационное кровотечение из культи короткой артерии резецированного желудка.
Послеоперационное желудочно-кишечное кровотечение — одно из наиболее опасных осложнений. Возможные источники в желудке включают пептическую язву, стресс-эрозии, синдром Мэллори-Вэйсса и варикозное расширение вен желудка.
Также оно может возникнуть при неадекватно проведенных лигировании сосудов или гемостазе, при разрыве селезенки или геморрагическом панкреатите. Развитие внутрибрюшного кровотечения клинически проявляется отделением крови через хирургический дренаж или просачиванием через послеоперационную рану, а также артериальной гипотензией.
КТ может быть использована для подтверждения н линия и локализации внутрибрюшных гематом. Несмотря на то что внутрибрюшное кровотечение можно принять за асцитическую жидкость, в острой стадии оно имеет высокую плотность (20-40 HU) при КТ (Ghahremani и Gore, 1989). Однако хроническую гематому бывает сложно отличить от скопления других жидкостей или абсцесса. Кровотечение из сосудов культи и формирование псевдоаневризмы, ассоциированной с хирургической техникой, — возможные причины послеоперационного кровотечения.
В тонкой кишке могут возникнуть артериовенозная мальформация или кровотечение из места анастомоза (Kulaylat и Dayton, 2008).
