Рентгенограмма, КТ при несостоятельности анастамоза и культи двенадцатиперстной кишки
Пери- и послеоперационная заболеваемость при хирургии рака желудка довольно распространена из-за обширности вмешательств. В целом большинство осложнений возникает в ближайший послеоперационный период и связано с инфекцией или со сложностями хирургических техник. Подавляющее большинство этих осложнений возникает вследствие естественного и неотъемлемого риска хирургического вмешательства, однако встречаются и ятрогенные случаи (Kim et al., 2002).
Несостоятельность анастомоза при ЭЕ-стомии с образованием небольшого абсцесса в сальниковой сумке. Мужчина 67 лет, перенесший тотальную резекцию желудка, обратился в пункт неотложной помощи с жалобой на боль в эпигастрии.
(а) При КТ, проведенной через две недели после операции, выявлены внепросветные пузырьки воздуха и небольшое скопление жидкости (указатель) позади ЭЕ-анастомоза.
(б) При эндоскопии обнаружены поврежденные шовные скобы (указатели) и дефект шва анастомоза.
(в) На рентгенограмме, выполненной после перорального введения гастрографина, установлено вытекание контрастного вещества (стрелка) в области ЭЕ-анастомоза (указатели).
Несостоятельность анастомоза при ЭЕ-стомии с формированием крупного абсцесса в левой поддиафрагмальной области. Женщина 77 лет, подвергшаяся тотальной резекции желудка, на 4-й день после операции предъявляет жалобы на лихорадку.
(а) Рентгенография с применением водорастворимого контрастного средства: фокальное вытекание (стрелка) контрастного средства в области левой латеральной части ЭЕ-анастомоза в крупное содержащее газ скопление жидкости (указатели) в левом поддиафрагмальном пространстве.
(б) При КТ, выполненной после рентгенографии, выявлены утечка контрастного вещества в левое поддиафрагмальное пространство (стрелка), а также пневмоперитонеум (указатели). (в) При эндоскопии обнаружена внепросветная полость абсцесса, содержащая гной.
Несостоятельность анастомоза при гастрогастростомии вдоль малой кривизны. Мужчина 76 лет, подвергшийся лапароскопической резекции желудка с сохранением пилорического жома по поводу МРЖ, на 16-й день после операции предъявляет жалобы на мелену.
(а—в) При КТ в аксиальной (а), сагиттальной (б) и коронарной (в) проекциях выявлен протяженный разрыв линии шва в области гастрогастростомии (указатели) вдоль малой кривизны желудка. Просвет культи желудка полностью сообщается с брюшной полостью.
(г) При эндоскопии обнаружен разрыв линии шва, эндоскоп проходит непосредственно в брюшинную полость, заполненную гноем.
(д) На рентгенограмме, выполненной после введения контрастного вещества через дренажный катетер, выявлено массивное вытекание контрастного вещества в брюшную полость (указатели).
(е) При КТ, проведенной после рентгенографии, отмечено скопление контрастного вещества в крупной полости абсцесса (*), сформированной стенкой желудка и брюшиной.
а) Несостоятельность анастомоза. Практически при всех реконструктивных желудочно-кишечных операциях имеется риск развития несостоятельности анастомоза, что может привести к отграниченному скоплению жидкости или абсцессу в операционном ложе. Несостоятельность анастомоза чаще всего возникает при тотальной гастрэктомии (Budisin et al., 2001). КТ весьма информативна для распознавания пневмоперитонеума, внепросветного скопления перорального контрастного вещества и ассоциированного внутрибрюшного абсцесса.
Однако изолированный пневмоперитонеум служит чрезвычайно частой послеоперационной находкой, а просачивание контраста возникает редко при невыраженной несостоятельности. Отграниченное скопление жидкости или абсцесс, т.е. единственные характерные проявления несостоятельности анастомоза, невозможно достоверно отличить от транзиторного послеоперационного скопления экссудата только при помощи КТ (Kim et al., 2002). При поиске доказательств несостоятельности анастомоза важно помнить об изменениях нормальных анатомических границ, происходящих вследствие пересечения связок брюшины и брыжеек во время операции, в связи с чем скопления жидкости и абсцессы могут возникать в необычных и неожиданных местах.
Для мобилизации большой кривизны желудка во время гастрэктомии пересекают желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Это создает сообщение между сальниковой сумкой и левым поддиафрагмальным пространством. Кроме того, для мобилизации дистальной части желудка и проксимальной части ДПК частично пересекают желудочно-печеночную связку, что создает сообщение между сальниковой сумкой и желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной сумками.
Именно поэтому несостоятельность анастомоза при эзофагоеюностомии или гастроеюностомии может приводить к абсцессу, локализованному в послеоперационных новообразованных пространствах («неокомпартмент») (например, сальниковая сумка и левое поддиафрагмальное, желудочно-печеночное и желудочно-селезеночное пространства) (Meyers, 1994). Небольшой абсцесс обычно стекает в левое поддиафрагмальное пространство из-за отрицательного внутрибрюшного давления под диафрагмой, связанного с дыханием.
Ассоциированная патология — экссудативный плеврит и базальный пневмофиброз — часто сопутствует поддиафрагмальным абсцессам (Kim et al., 2002).
Несостоятельность культи ДПК легкой степени. Мужчина 76 лет, перенесший лапароскопическую дистальную резекцию желудка по поводу МРЖ, обратился в пункт неотложной помощи с жалобами на боль в эпигастрии и рвоту (22-й день после операции).
(а) При КТ кпереди от культи ДПК выявлены небольшое скопление жидкости с пузырьками воздуха и утолщение стенки (стрелки).
(б) После назначения антибиотиков, а также отказа от перорального приема пищи в течение недели проведено KТ: полное разрешение осложнений (отсутствие жидкости и воздуха).
Прогрессирующая несостоятельность культи ДПК. Мужчина 42 лет, перенесший лапароскопическую дистальную резекцию желудка по поводу РРЖ, на 10-й день после операции обратился в пункт неотложной помощи с жалобами на боль в животе.
(а) При КТ вблизи культи ДПК обнаружены абсцесс диаметром 5,5 см, пузырьки воздуха, утолщение стенки (указатели) и небольшой пневмоперитонеум (*).
(б) Были назначены антибиотики, запрещен пероральный прием пищи, однако при КТ, проведенной через неделю выявлено увеличение количества жидкости и воздуха (указатели).
(в) Проведено перкутанное дренирование абсцесса (*). (г) В месте несостоятельности культи проведено также эндоскопическое клипирование.
(д) При последующей рентгеноскопии отмечены отсутствие вытекания контрастного вещества и нормальный пассаж контрастного вещества через ДПК (Д).
(е) При КТ, проведенной через 5 мес, установлено полное рассасывание полости абсцесса.
б) Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Несостоятельность культи ДПК — наиболее тревожное техническое осложнение операции по Бильрот II при резекции желудка или тотальной гастрэктомии (Greenfield, 1990). Просачивание желчи или секрета поджелудочной железы вызывает местное раздражение брюшины, а присоединение бактериальной инфекции при отсутствии адекватной терапии может в дальнейшем осложнить течение послеоперационного периода.
Несостоятельность культи ДПК приводит к послеоперационному скоплению жидкости или формированию абсцесса в правом подпеченочном пространстве с частым распространением в перипанкреатическое пространство. Широкое применение КТ облегчило постановку диагноза несостоятельности культи ДПК за счет визуализации скопления жидкости или абсцесса в этих пространствах, окружающих культю.
