Рентгенограмма, КТ при послеоперационной лимфорее и хилезном асците
Хилезный асцит, обусловленный лимфореей. Женщина 67 лет, месяц тому назад подвергшаяся субтотальной гастрэктомии по поводу РРЖ, предъявляет жалобы на прогрессирующее увеличение живота.
(а, б) При КТ в аксиальной проекции выявлен выраженный асцит без утолщения или контрастного усиления брюшины. У пациентки отсутствуют лихорадка и другие признаки инфекции. Визуализированы множественные металлические клипсы (указатели), используемые при обширном иссечении лимфатических узлов вдоль гепатодуоденальной связки.
(в) Для облегчения симптомов выполнено перкутанное дренирование. В асцитической жидкости обнаружено значительное количество триглицеридов. Это подтверждает, что хилезный асцит, обусловленный повреждением лимфатических сосудов, может быть связан с обширным иссечением лимфатических узлов.
Послеоперационный хилезный асцит — классическое, но редко встречающееся осложнение. Оно развивается вследствие обширной ретроперитонеальной или возникающей вблизи корня брыжейки лимфодиссекции. Частота встречаемости составляет 1,2-3%. Согласно критериям диагностики хилезного асцита, предложенным Griniatsos et al., для постановки диагноза необходимо выявление в дренажной трубке или при аспирации, начиная с 3-го дня после операции и позднее, некровянистой, не содержащей билирубин и амилазу, богатой триглицеридами, по цвету и консистенции схожей с молоком или сметаной перитонеальной жидкости, независимо от количества жидкости, дренируемой ежедневно.
Выделяют следующие возможные причины лимфореи, возникающей после гастрэктомии вследствие лимфодиссекции: (а) повреждение в области слияния брюшных лимфатических стволов, (б) концентрирование в некоторых случаях лимфатической жидкости в лимфатических сосудах и (в) различные анатомические варианты строения в месте слияния брюшных стволов или в области самой цистерны грудного протока.
При развитии лимфореи, включая хилорею, необходимы полный перевод пациента на парентеральное питание с исключением введения жиров и голодание. При неэффективности консервативной терапии рекомендовано проведение диагностической визуализации, например лимфангиографии, с последующим хирургическим вмешательством. Иногда эффективно перкутанное дренирование (Griniatsos et al., 2010).
