Дивертикул Меккеля у мужчины 23 лет.
(а, б) При контрастно-усиленной КТ в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях визуализировано прилегающее к петлям дистального отдела тонкой кишки трубчатое образование (изогнутая стрелка) с утолщенной стенкой,накапливающей контраст. Вокруг этого образования отмечено тяжистоеуплотнение жировой клетчатки (звездочка).
(в) Сцинтиграфия с использованием Тс-99м (пертехнетат): персистирующий фокус захвата препарата (изогнутая стрелка) в области правее и выше мочевого пузыря, что позволяет предположить наличие гетеротогшческой слизистой оболочки желудка.
(г) Макропрепарат: воспаленный дивертикул Меккеля (стрелки).
Дивертикул Меккеля у женщины 51 года.
(а, б) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции визуализировано наполненное жидкостью трубчатое образование, расположенное краниокаудально. Червеобразный отросток не изменен (указатель).
(в) В коронарной проекции в брюшной полости визуализировано крупное, наполненное жидкостью, изогнутое трубчатое образование (стрелки).
(г) Макропрепарат: гигантский дивертикул Меккеля (стрелки), растущий из подвздошной кишки.
Дивертикул Меккеля, осложненный тонкокишечной непроходимостью, у мужчины 48 лет.
(а-д) При КТ в аксиальной и коронарной проекциях с контрастным усилением визуализировано наполненное жидкостью изогнутое трубчатое образование (звездочки),которое исходит из дистальной части подвздошной кишки (стрелка). Выявлена диффузная дилатация тонкой кишки со скоплением жидкости, что указывает на развитие непроходимости. Переходная точка (указатель) расположена вблизи трубчатого образования, в проксимальной части тонкой кишки — скопление каловых масс (изогнутая стрелка).
(е) Макропрепарат резецированной тонкой кишки: дивертикул Меккеля (звездочки), растущий из подвздошной кишки.
Дивертикул Меккеля и гетеротопия ткани поджелудочной железы у женщины 70 лет.
(а, б) При КТ с контрастированием в аксиальной и косой коронарной проекциях в зоне правее и выше мочевого пузыря (МП) выявлено кистозное образование {стрелка). Кистозная полость содержит мягкотканное образование, накапливающее контраст (звездочка).
(в, г) При последующем выполнении КТ с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях гиподенсивная кистозная полость (изогнутая стрелка) теперь визуализирована внутри образования, окруженного воспалительными изменениями. После проведения антибиотикотерапии выполнена операция: образование связано с дистальной частью подвздошной кишки, примерно на расстоянии 100 см от илеоцекального клапана (не показано). Заключительное патоморфологическое исследование подтвердило диагноз гетеротопии ткани поджелудочной железы в образовании (предположительно дивертикул Меккеля).
Дивертикул Меккеля — врожденная аномалия, вызванная неполной атрофией пупочно-брыжеечного протока, локализуется на свободном крае дистального отдела подвздошной кишки. Гетеротопическая слизистая оболочка желудка в дивертикуле Меккеля может стать причиной осложнений, включая воспаление, изъязвление, перфорацию и кровотечение.
а) Определение и клинико-морфологические характеристики. Дивертикул Меккеля — самая частая врожденная аномалия ЖКТ, в общей популяции она встречатся у 2-3% людей. Эта аномалия связана с нарушением нормальной атрофии пупочно-брыжеечного (желточного) протока, который у эмбриона связывает желточный мешок и развивающуюся среднюю кишку. Неполная атрофия пупочно-брыжеечного протока может приводить к различным врожденным аномалиям, включая пупочный свищ, синус пупочно-брыжеечного протока, кисту пупочно-брыжеечного протока, фиброзную перемычку между подвздошной кишкой и пупком, а также дивертикул Меккеля (последний составляет 98% случаев).
Дивертикул Меккеля выявляют на свободном крае подвздошной кишки, обычно на 100 см проксимальнее илеоцекальной заслонки. Гистологически это истинный дивертикул, т.е. он имеет все слои стенки кишки, включая нормальный кишечный эпителий. В дивертикуле Меккеля часто обнаруживают гетеротипические ткани: до 50% случаев — это клетки слизистой оболочки желудка, в 5-16% находят ткань поджелудочной железы. Считают, что осложнения, развивающиеся в дивертикуле Меккеля (воспаление, изъязвление, перфорация, кровотечение), связаны с присутствием гетеротопической слизистой оболочки желудка.
У большинства пациентов дивертикул Меккеля клинически ничем не проявляется. Клинические симптомы, как правило, связаны с развитием осложнений. Кровотечение — наиболее часто развивающееся осложнение, которое связано с пептическим изъязвлением, возникающим вследствие наличия в дивертикуле гетеротопической слизистой оболочки желудка. Второе по частоте осложнение — непроходимость тонкой кишки.
К возможным механизмам развития непроходимости относят инвагинацию кишки, заворот и внутреннюю грыжу. Острый дивертикулит могут вызвать энтеролиты, копролиты, паразиты, а также воспаление и фиброз, вторичные по отношению к пептической язве.
б) Лучевая диагностика. Стандартные рентгенологические исследования имеют ограниченную ценность и выявляют неспецифические изменения. При рентгенографии тонкой кишки с применением бария дивертикул Меккеля может проявляться в виде образования со слепым концом, растущим из свободного края подвздошной кишки. Однако часто при рентгенографии дивертикул Меккеля не выявляют, что обусловлено узостью просвета в его проксимальном отделе, наличием кишечного содержимого внутри дивертикула или быстрой перистальтикой петель тонкой кишки. Иногда он бывает вывернутым и проявляется в виде полиповидного дефекта наполнения. УС имеет ограниченные диагностические возможности, однако при ее проведении можно выявить слепо оканчивающееся выпячивание нормальной стенки подвздошной кишки с сохранением в ней перистальтики.
При КТ неосложненный дивертикул Меккеля трудно отличить от прилежащих нормальных петель тонкой кишки. Как и при УС, можно выявить образование со слепым концом, наполненное жидкостью или воздухом, анатомически связанное с петлей подвздошной кишки. Решающую роль в диагностике кровотечения из дивертикула Меккеля играет сцинтиграфия с применения технеция-99m (пертехнетат). Захват препарата в тонкой кишке может указывать на наличие гетеротопической слизистой оболочки желудка, которая служит причиной кровотечения. Непроходимость кишечника может быть вызвана ущемлением кишечной петли при образовании спаек вокруг дивертикула, перекрутом вокруг этих спаек, инвагинацией дивертикула или ущемлением дивертикула Меккеля в грыжевом мешке (грыжа Литтре). Чем крупнее дивертикул, тем больше вероятность развития непроходимости.
Идентификация слепого дивертикулярного мешка на уровне переходной зоны необходима при постановке корректного предоперационного диагноза при возникновении непроходимости. Информативные признаки, выявляемыми при КТ в случае дивертикулита Меккеля,— воспалительное утолщение стенки дивертикула с накоплением в ней контрастного вещества, наличие энтеролитов в просвете дивертикула, тяжистое уплотнение прилежащей жировой клетчатки и скопление жидкости.
в) Резюме. Дивертикул Меккеля — это истинный дивертикул, расположенный на свободном крае дистального отдела подвздошной кишки. Осложнения дивертикула Меккеля связаны с присутствием гетеротопической слизистой оболочки желудка.
г) Список использованной литературы:
Feng ST, Chan T,Sun CH, Li ZP,Guo HY,Yang GQ,et al. Multiphasic MDCT in small bowel volvulus. Eur J Radiol. 2010;76: e13—18.
Huang JC.Shin JS, Huang YT, Chao CJ, Ho SC, Wu M J,et al. Small bowel volvulus among adults. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1906-12.
Ortiz-Neira CL. The corkscrew sign: midgut volvulus. Radiology. 2007;242:315-6.
Peterson CM, Anderson JS, Нага AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimo-dality imaging. Radiographics. 2009;29:1281-93.
