КТ, ПЭТ при рецидиве опухоли после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
Местный рецидив опухоли в области анастомоза. Пациент 76 лет, подвергшийся субтотальной гастрэктомии по поводу РРЖ (pT4aN2). При патоморфологическом исследовании образца, полученного после первой операции, отмечена фокальная инфильтрация опухолевыми клетками субсерозной жировой ткани. Пациенту была проведена лучевая терапия.
(а, б) При КТ, проведенной через 9 месяцев после первой операции, визуализировано выступающее в просвет образование на широком основании, локализованное вдоль линии металлического шовного материала в области ГЕ-анастомоза (указатель).
(в) При эндоскопии на задней стенке культи желудка обнаружены гиперемированные возвышающиеся образования (*). Результаты биопсии подтвердили рецидив аденокарциномы.
(г) При патоморфологическом исследовании образца выявлен рецидив РРЖ (указатели), локализованный вдоль линии шва (стрелки) культи желудка. Итоговая морфологическая стадия — rpT3N0.
Рецидив РРЖ: метастазирование в печень. Мужчина 67 лет, которому два года тому назад была выполнена тотальная гастрэктомия с резекцией печени по поводу РРЖ с инвазией в печень (pT4bN2).
(а) При КТ в аксиальной проекции, проведенной после химиотерапии, выявлено гиподенсивное образование в области купола печени (указатель).
(б) При ПЭТ/КТ это образование демонстрирует активное накопление, что указывает на его метастатическую природу.
(в) При ультрасонографии выявлено гиперэхогенное образование в правой доле печени. При помощи биопсии, проведенной под контролем УЗИ, подтверждено, что образование является метастазом РРЖ.
Рецидив опухоли: поражение брюшины.
(а) При КТ выявлены диффузная инфильтрация брюшины и мелкие узелки (указатели), расположенные вдоль большого сальника и париетальной брюшины.
(б) При диагностической эндоскопии на брюшине в полости малого таза обнаружены диссеминированные небольшие узелки.
(в) Вследствие появления околомочеточпиковых метастазов развился гидронефроз (указатели).
(г) При КТ в аксиальной проекции визуализированы неравномерное утолщение брюшины (указатель) и патологический выступ в прямой кишке (стрелка).
Рецидив опухоли: метастазирование в лимфатический узел. Мужчине 61 года два года тому назад была выполнена лапароскопическая дистальная гастрэктомия по поводу МРЖ (pT1bN0).
(а) При очередной ежегодно выполняемой КТ кпереди от верхней брыжеечной вены выявлен увеличенный лимфатический узел (указатель).
(б) При ПЭТ/КТ отмечен активный захват ФДГ (фтордезоксиглюкозы) лимфатическим узлом (указатель). При диагностической лапароскопической биопсии выявлен метастаз МРЖ.
а) Рецидив опухоли в области анастомоза. Местный рецидив рака желудка чаще всего вовлекает культю желудка или область анастомоза. Поперечные томограммы отражают структурные изменения в области анастомоза, вторичные по отношению к оперативному вмешательству. Рецидив в области культи желудка или анастомоза при КТ проявляется в виде локализованного утолщения стенки. Несмотря на то что для диагностики рецидива опухоли важно определение степени и распространенности утолщения стенки, выявленного при КТ, основную проблему составляет низкая специфичность.
К ошибочной диагностике может привести такая потенциальная патология, как перерастянутые петли кишечника, хирургическая пликация, спайки кишечника и полиповидный гипертрофический гастрит (На et al., 1993). Другие распространенные места локализации рецидива опухоли — поджелудочная железа и место операционного доступа. Однако местный рецидив в области поджелудочной железы при КТ может быть неотличим от первичной опухоли поджелудочной железы или увеличенного перипанкреатического лимфатического узла, а послеоперационный фиброз может имитировать рецидив опухоли в области операционного доступа (На et al., 1993; Miller et al., 1997).
б) Рецидив опухоли: гематогенные метастазы. Гематогенные метастазы рака желудка чаще всего встречают в печени (Miller et al., 1997; Gore, 1997). Поскольку опухоль обычно гиповаскулярна, оптимальным методом КТ служит спиральное сканирование во время венозной фазы контрастирования, так как при этом улучшается визуализация опухоли за счет усиления сигнала от нормальной печени. Чувствительность метода составляет более 90% для опухолей, размер которых превышает 1 см (Kuszyk et al., 1996).
Иногда у гиподенсивных метастазов выявляют гиперденсивность ободка. К другим реже встречаемым местам гематогенного распространения относят легкие, надпочечники и яичники. Опухоль Крукенберга чаще крупная и двусторонняя, ее визуализируют в виде солидной опухоли придатков с гетерогенным накоплением контрастного вещества (Gore, 1997).
в) Рецидив опухоли: распространение по брюшине. Желудочно-кишечные опухоли имеют тенденцию к рецидивированию вдоль поверхности брюшины, возникающему вследствие проникновения опухолевых клеток в брюшинную полость во время операции,ретроградного попадания опухолевых эмболов в пересеченные лимфатические сосуды во время послеоперационного периода либо вследствие пенетрации стенки кишечника при местном рецидиве опухоли (Nelson et al., 1992).
Асцит — одно из самых распространенных проявлений таких опухолей. Асцитическая жидкость может располагаться в отдельных камерах, может быть разделена перегородками или может вовсе отсутствовать в типичных областях, таких как полость газа. Такой злокачественный асцит (диффузный карциноматоз брюшины) хорошо визуализируют на КТ-изображениях. В последнее время интерес представляет редкое явление — диффузное вовлечение прямой кишки (метастатический пластический линит).
Распространенность и механизмы вовлечения прямой кишки изучены недостаточно, однако в одном исследовании показано, что наиболее частой характеристикой, установленной с помощью КТ, было концентрическое утолщение стенки кишечника на протяженном сегменте (> 10 см) (На et al.,2000).
г) Рецидив опухоли: метастазирование в лимфатический узлы. Метастазирование в лимфатические узлы возникает у 90% пациентов с не леченным распространенным раком желудка, а также встречается у большинства пациентов с рецидивом опухоли, хотя точная распространенность среди этих пациентов неизвестна. Поскольку регионарные перигастральные лимфатические узлы во время радикальных операций обычно удаляют, метастазы при рецидиве опухоли, как правило, вовлекают забрюшинные лимфатические узлы.
Наиболее частые места возникновения метастатической лимфаденопатии — области вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки (Miller et al., 1997), а также периаортальная область. Метастазы в лимфатических узлах могут быть легко распознаны с помощью КТ в случаях, когда узлы увеличены или спаяны в конгломераты, однако небольшие единичные или фокальные лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть не распознаны или неотличимы от непораженных лимфатических узлов.
Часто лимфаденопатия в области общей печеночной артерии, чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки вследствие внешней компрессии может вызвать обструкцию внепеченочного желчного протока, приводя к дилатации внутрипеченочного желчного протока от средней до выраженной степени.
д) Холелитиаз. Резекция печеночной ветви переднего ствола блуждающего нерва вызывает нарушение моторики желчного пузыря и потенцирует формирование камней желчного пузыря.
е) Резюме:
1. В хирургии желудка выделяют различные способы наложения анастомоза и реконструкции тонкой кишки.
2. Знание послеоперационных изменений анатомии желудочно-кишечного тракта необходимо для интерпретации послеоперационных проявлений при визуализационных исследованиях.
3. Для оценки послеоперационных осложнений информативно проведение КТ вместе с рентгенографией с применением перорального контрастного вещества.
4. Послеоперационные осложнения, специфичные для хирургии желудочно-кишечного тракта, включают несостоятельность анастомоза, его стриктуры и обструкцию, желудочно-кишечное кровотечение и ишемию кишечника.
ж) Список использованной литературы:
Budisin N, Budisin Е, Golubovic A. Early complications following total gastrectomy for gastric cancer. J Surg Oncol. 2001;77:35-41.
Choi BI, Kim SH, Yu ES, Chung HS, Han MC, Kim CW. Retained surgical sponge: diagnosis with CT and sonography. AJR Am ) Roentgenol. 1988;150:1047-50.
Ghahremani GG, Gore RM. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Radiol Clin N Am. 1989;27:787-804.
Gore RM. Gastric cancer. Clinical and pathologic features. Radiol Clin NAm. 1997;35:295-310.
Gore RM, Smith CH. Postoperative stomach and duodenum. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 707-25.
Greenfield LJ. Complications of gastric surgery. In: Complications in surgery and trauma. Philadelphia: Lippincott; 1990. p. 457-67.
Griniatsos I, Dimitriou N, Kyriaki D, Velidaki A, Sougioultzis S, Pappas P. Chylorrhea complicating D2 + a gastrectomy: review of the literature and clarification of terminology apropos one case. Chin Med J. 2010;123( 16):2279—83.
Ha HK, Kim HH, Kim HS, Lee MH, Kim KT, Shinn KS. Local recur rence after surgery for gastric carcinoma: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:975-7.
Ha HK, Jee KR, Yu E, Yu CS, Rha SE, Lee 1J, et al. CT features of metastatic linitis plastica to the rectum in patients with peritoneal carcinomatosis. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:463-6.
Kim КW, Choi BI,Han JK, Kim TK, Kim AY, Lee HJ,etal. Postoperative anatomic and pathologic findings at CT following gastrectomy. Radiographics. 2002;22:323-36.
Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA, Choti MA, Hruban RH, Sitz-mann JV, et al. Portal-phase contrast-enhanced helical CT for the detection of malignant hepatic tumors: sensitivity based on comparison with intraoperative and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:91-5.
Meyers MA. Intraperitoneal spread of infections. In: Dynamic radiology of the abdomen. New York: Springer; 1994. p. 98-104.
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG, Gore RM. Gastric cancer: radiologic staging. Radiol Clin N Am. 1997; 35:331-49.
Nelson RC,Chezmar JL,Hoel MJ,Buck DR, Sugarbaker PH. Peritoneal carcinomatosis: preoperative CT with intraperitoneal contrast material. Radiology. 1992;182:133-8.
Woodfield CA, Levine MS. The postoperative stomach. Eur J Radiol. 2005;53:341-52.
