а) Общие сведения о плоскоклеточном раке. Плоскоклеточный рак (ПКР), без сомнения, является наиболее распространенной злокачественной опухолью головы и шеи. Последние достижения в изучении молекулярной природы и причин возникновения плоскоклеточного рака подтверждают разностороннюю природу этой опухоли.

В большинстве случаев основным причинным агентом, приводящим к возникновению дисплазии и неоплазии слизистых оболочек головы и шеи, является табак. К сопутствующим факторам, усугубляющим воздействие табака, относится употребление алкоголя; факторами риска развития рака являются также недостаточная гигиена полости рта и неблагоприятная наследственность. В последние тридцать лет наблюдается тенденция к снижению заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи, особенно, слизистой оболочки рта, гортани, гортаноглотки. И, напротив, обнаруживается повышение заболеваемости плоскоклеточным раком ротоглотки, корня языка, губы, небной миндалины, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, которые курили и употребляли алкоголь до этого лишь эпизодически, либо не курили и не принимали алкоголь вовсе.

У пациентов из этой группы, становящейся все более обширной, обнаруживается вирус папилломы человека (ВПЧ), чаще всего ВПЧ-16, который также играет роль в развитии опухолей аногенитальной зоны. На данный момент в США около 60% случаев плоскоклеточного рака, особенно миндалин и корня языка, обусловлены ВПЧ. ВПЧ(+) плоскоклеточный рак лучше поддается химиолучевой терапии, чем ВПЧ(-); общая выживаемость пациентов с ВПЧ(-) раком выше. Прогноз у пациентов с ВПЧ(+) ПКР, являющихся курильщиками, немного хуже, чем при ВПЧ(+) ракеу не курящих пациентов, но лучше, чем при ВПЧ(-) ПКР.

Рак носоглотки представляет собой отдельное новообразование, наиболее часто встречающиеся гистопатологические варианты которого ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр. Наиболее редкая и самая агрессивная форма опухоли (кератинизирующий ПКР носоглотки) связана с табаком и алкоголем, хотя согласно некоторым литературным данным по патологии, существует связь и с ВПЧ.

Несмотря на то, что современные знания о ПКР постоянно эволюционируют в связи с лучшим пониманием молекулярных основ этих опухолей, роль рентгенолога во многом остается неизменной. Рентгенолог должен дать детальное описание первичной опухоли, позволяющее установить стадию Т, указав ее размер и локальное распространение; отследить периневральное распространение опухоли, оценить регионарные лимфоузлы и отдаленные органы на предмет метастазов. В процессе лечения необходима оценка изображений, полученных до и после с целью выявления резидуального или рецидивного ПКР; осложнений терапии, а также вторых первичных опухолей.

б) Подходы к визуализации и показания. Для стадирования ПКР любой локализации в области головы и шеи не существует определенного метода, которой мог быть признан наилучшим. Некоторые опухоли со специфической локализацией лучше видны на КТ с контрастным усилением, МРТ или ПЭТ/КТ. Выполнение магнитно-резонансной томографии пациентам с болевой симптоматикой может быть затруднено, в этом случае методом выбора становится КТ с контрастным усилением либо комбинированная ПЭТ/КТ с контрастированием. Изображения шеи хорошего качества гораздо легче получить с использованием КТ, а не МРТ. Большое поле зрения, неоптимизированные МР-последовательности и незнание основ анатомии шеи также затрудняют обнаружение ключевых признаков плоскоклеточного рака.

Плохо выполненное и неточно интерпретированное МР-исследование является дорогой и ненужной альтернативной КТ.

МРТ может быть полезной при исследовании определенных зон. Так, например, МРТ является методом выбора для стадирования рака носоглотки, т.к. выявление инфильтрации основания черепа (Т3) или распространения опухоли в полость черепа (Т4) является крайне важным моментом в стадировании опухоли и планировании терапии. МРТ обладает более высоким разрешением для мягких тканей, позволяя обнаружить маленькие первичные опухоли миндалин, и оценить глубину распространения новообразования при планировании хирургического вмешательства (резекции) или лучевой терапии с модулированной интенсивностью. По этой же причине МРТ может использоваться для исследования рта и ротоглотки. Для исследования гортани МРТ не подходит из-за артефактов от движения, и используется лишь для оценки прорастания опухоли в хрящ (Т4а), когда результаты КТ с контрастным усилением не являются однозначными. Поражение лимфатических узлов любой локализации можно достаточно хорошо оценить как при помощи КТ с контрастным усилением, так и МРТ; ПЭТ, однако, превосходит оба этих метода исследования.

Из-за сложной анатомии ПЭТ с ФДГ для оценки головы и шеи лучше всего комбинировать с КТ с контрастным усилением. Мышцы, бурый жир, слюнные железы, лимфоидная ткань, области недавней биопсии характеризуются различным накоплением ФДГ в норме, с чем связаны вероятные ложноположительные результаты ПЭТ, тем не менее, правильное измерение и указание стандартизованных значений накопления позволяет избежать ошибки. Возможной причиной ложноотрицательного результата является отсутствие накопления радиофармпрепарата в кистозных и некротически измененных узлах, однако сопоставление с данными КТ шеи с контрастным усилением позволяет внести коррективы и идентифицировать кистозные или некротически измененные лимфатические узлы, вторично пораженные опухолью.

Ультрасонография (УЗИ) играет ограниченную роль в диагностике ПКР головы и шеи. Опытные специалисты, считают, что УЗИ характеризуется высокой точностью в обнаружении распространения опухоли за пределы капсулы, а также метастазов в лимфоузлах. Под контролем УЗИ также возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии.

в) Лучевая анатомия. ПКР возникает в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и пищеварительной системы, глотки и гортани. Глотка представляет собой мышечную трубку, окруженную средним слоем глубокой фасции шеи, и прикрепляющуюся к основанию черепа при помощи фаринго-базилярной фасции. Пространство слизистой оболочки глотки представляет собой непрерывную пластинку ткани, прилежащую к воздухоносным путям и располагающуюся глубже глубокой фасции шеи. Это пространство анатомически подразделяется на различные зоны. Стадирование ПКР слизистой оболочки осуществляется для каждой зоны (и ее разных участков) отдельно.

Носоглотка, расположенная сзади от полости носа, начинается на уровне наиболее краниальных отделов глотки в области основания черепа и заканчивается на уровне мягкого неба. Ниже она переходит в ротоглотку, каудальная граница которой находится на уровне подъязычной кости. Передняя граница ротоглотки образована небно-язычными дужками и желобовидными сосочками языка. Передние 2/3 языка, расположенные в полости рта, известны как оральный сегмент языка (верхушка и тело). Задняя 1/3 языка называется основанием (корнем) и является частью ротоглотки.

Ниже уровня подъязычной кости глотка подразделяется на гортань, продолжающуюся в трахею, и гортаноглотку, переходящую в шейный отдел пищевода. Задняя стенка гортаноглотки является продолжением задней стенки ротоглотки. Боковые «карманы» гортаноглотки, отделенные от гортани черпалонадгортанными складками, формируют грушевидные синусы. Приблизительно в двух третях случаев ПКР гортаноглотки возникает в области грушевидного синуса. Гортань располагается в передних отделах шеи и подразделяется на три отдела: преддверие (надсвязочный отдел, супраглоттис) - отдел, включающий в себя надгортанник, черпалонадгортанные складки, вестибулярные складки; средний отдел (связочный, глоттис) или истинные голосовые связки; а также подсвязочный отдел (субглоттис), сообщающийся с шейной частью трахеи. Более чем в 50% случаев ПКР гортани возникает в среднем отделе.

г) Подходы к визуализации плоскоклеточного рака головы и шеи. Стадирование ПКР осуществляется согласно классификации Американского Объединенного Комитета по Раку в седьмой редакции от 2010 года. Указание данных об опухоли специфической локализации (Т) и признаков вторичного поражения лимфоузлов (N) в значительной степени улучшает качество заключения. Определение размера первичной опухоли и лимфатических узлов является важным моментом в определении стадии Т и N; измеряется, соответственно, наибольший размер. Размер некоторых поверхностно расположенных опухолей полости рта можно более точно оценить клинически. Ключевая роль томографии заключается в выявлении изменений, например, глубокой инфильтрации костной ткани, которые невозможно оценить при клиническом обследовании; тем не менее, их обнаружение приводит к повышению стадии опухоли и изменению плана лечения.

Обнаружение периневрального распространения опухоли (ПНО) может в значительной степени изменить план хирургического вмешательства и (или) поле облучения при лучевой терапии. ПКРслизистой оболочки и кожи характеризуется нейротропизмом, как и некоторые опухоли слюнных желез, а также лимфомы. Периневральная опухоль лучше визуализируется на МРТ, тем не менее, ее можно обнаружить и на КТ при тщательном осмотре отверстий основания черепа и известных путей распространения опухоли.

Метастатическое поражение лимфоузлов является наиболее важным прогностическим фактором ПКР головы и шеи. Наличие лимфатических узлов размером меньше 3 см в любой области за исключением носоглотки означает стадию N1 (и третью стадию заболевания). Наличие лимфоузлов большего размера или множественных лимфоузлов (с обеих сторон) означает стадию N2 (четвертую стадию заболевания). Рак носоглотки часто приводит к выраженному и распространенному поражению лимфоузлов, тем не менее, критерии, используемые для стадирования поражения лимфоузлов при этой опухоли, совершенно отличны. При обнаружении ПКР любой локализации в области головы и шеи необходимо оценить наличие увеличенных лимфоузлов с неоднородной структурой или лимфоузлов с явными некротическими изменениями. Экстракапсулярное распространение формально не означает повышение стадии N, но может становиться причиной изменения подхода к лечению, т.к. обычно это состояние связано с худшим прогнозом и большей частотой возникновения рецидива.

При исследовании шеи на КТ с контрастным усилением необходимо также оценить верхушки легких и кости на предмет наличия метастазов. У большинства пациентов, страдающих ПКР головы и шеи, повышен риск возникновения второй первичной опухоли. Вторичные первичные опухоли чаще всего обнаруживаются у пациентов с плоскоклеточным раком гортаноглотки, и в трети случаев существуют одновременно с первичным плоскоклеточным раком.

После оперативного лечения, лучевой терапии и (или) химиотерапии выполняется базисное исследование для подтверждения отсутствия резидуальной опухоли. Полученные данные используются также для поиска рецидива опухоли. В нашем учреждении практически всем пациентам, пролеченным по поводу плоскоклеточного рака, выполняется ПЭТ/КТ. Это исследование должно осуществляться с отсрочкой на 10-12 недель, чтобы минимизировать количество ложноположительных результатов, обусловленных повышенным накоплением ФДГ в результате поствоспалительных изменений. Базисная КТ с контрастным усилением может выполняться через 8-10 недель после химиолучевой терапии и через 10-12 неделе после операции.

При базисном исследовании после лучевой терапии и (или) химиотерапии не должно обнаруживаться признаков остаточной опухоли. Увеличенные лимфоузлы или оставшиеся после лечения участки первичной опухоли удаляются хирургическим путем. Шейная лимфодиссекция в идеале должна выполняться до десяти недель после лечения, чтобы свести к минимуму сложность операции, обусловленную фиброзными изменениями шеи. Тактика при обнаружении так называемых пороговых мягкий тканей при базисной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии может заключаться в тщательном их наблюдении, аспирации под контролем УЗИ, а также резекции.

Лучевая терапия в последние двадцать лет все больше видоизменяется, при этом возрастает частота использования лучевой терапии с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) для лечения пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи. ЛТМИ позволяет добиться максимального облучения опухоли, минимизируя облучение окружающих ее нормальных тканей, однако требует четкого определения границ опухоли. При этом от рентгенолога требуется больше данных, позволяющих лучше оценить объем опухоли для точного планирования терапии: с этой целью используются МРТ, ПЭТ /КТ или КТ с контрастным усилением. Лучевая терапия, возможно, в сочетании с химиотерапией, приводит к существенному изменению внешнего вида мягких тканей шеи. Облучение обусловливает острое воспаление и отек всех тканей в зоне облучения. Со временем в зоне облучения возникает фиброз, атрофические изменения и изменения нормальной анатомии, обнаруживаемые на КТ с контрастным усилением и МРТ. И острые, и хронические ожидаемые лучевые изменения на КТ и МРТ могут быть весьма различными.

Резекция первичной опухоли и (или) лимфатических узлов шеи также может приводить к нарушению контура шеи. Хорошее знание различных вариантов операций на шее и наиболее часто выполняемых реконструктивных операций с использованием лоскута ткани позволяет выявить и осложнения, и рецидив. Крайне важным моментом является наличие данных об оперативном вмешательстве, выполненном до лучевого исследования. Признаки некоторых резекционных вмешательств, например, селективной шейной лимфодиссекции, могут быть практически неразличимы на томограммах, в то время как крупные резекционные вмешательства с реконструкцией лоскутом ткани могут приводить к появлению более выраженных изменений. МРТ менее подвержена артефактам, обусловленным неисправностью оборудования, и обладает большей чувствительностью в обнаружении рецидива опухоли; однако денервированный мышечный компонент мягкотканного лоскута может обладать сигналом различной интенсивности и по-разному накапливать контраст. Тем не менее, резидуальная или прогрессирующая опухоль должна быть описана при базисном исследовании после реконструктивного вмешательства.

Рецидив ПКР чаще всего возникает в течение первых двух лет после начала лечения. Частота скрининговых исследований на протяжении этого времени варьирует. Так томография может выполняться с промежутками в три или шесть месяцев, в зависимости от стадии опухоли, прогностических признаков, клинического течения, изменений при физикальном исследовании. При каждом повторном исследовании необходимо принимать во внимание возможность возникновения второй первичной опухоли, а также оценивать наличие резидуальной, рецидивной и вновь возникшей опухоли.

д) Стадирование первичной опухоли на КТ или МРТ:

• Определить локализацию первичной опухоли, изучить таблицу для стадирования TNM в конкретной локализации

• Оценить размер и местную, а также глубокую распространенность опухоли, имеется ли инфильтрация костного мозга, ПНО, насколько далеко опухоль распространяется в каждую сторону; первичную опухоль лучше всего описать отдельной строкой

• Оценить регионарные и контрлатеральные лимфоузлы; указать, имеются ли ретрофарингеальные лимфоузлы

• Оценить легкие и кости, попавшие в зону сканирования, на предмет наличия метастазов

• Согласно нашему опыту использование ПЭТ или ПЭТ в сочетании с КТ с контрастным усилением в значительной степени увеличивает точность стадирования

е) Клиническое значение. Клиническое обследование пациентов с впервые выявленным объемным образованием шеи, представляющим собой вторично измененный лимфоузел при ПКР, проводится оториноларингологом. Если локализация первичного новообразования не является очевидной, оно расценивается как неизвестная первичная опухоль. В этом случае важная роль, заключающаяся в определении точного расположения новообразования и контроле при выполнении его биопсии, отводится методам визуализации. Существуют четыре основных места, которые необходимо исследовать в первую очередь на КТ с контрастным усилением или МРТ у пациентов с неизвестной первичной опухолью: (1) носоглотка (ямка Розенмюллера), (2) ротоглотка (небные миндалины), (3) ротоглотка (корень языка или язычная миндалина), (4) гортаноглотка (вершина грушевидного синуса).Изменения со стороны ямки Розенмюллера и вершины грушевидного синуса могут быть легко пропущены как при осмотре, так (при очень малых размерах) и при прямом эндоскопическом исследовании.

В глубине крипт небной и язычной миндалин могут «укрываться» частицы опухоли, кроме того, новообразования слизистой оболочки также могут не обнаруживаться при непосредственном осмотре или пальпации. При анализе томограмм асимметрия мягких тканей в области четырех точек, перечисленных выше, является ключевым моментом в диагностике.

Изменение структуры заболеваемости ПКР миндалин и корня языка, обусловленное увеличением количества случаев ВПЧ(+) рака ротоглотки, требует от рентгенолога внимательности при исследовании молодых некурящих пациентов с объемным образованием шеи, которое может представлять кистозный, некротический или солидный вторично измененный лимфоузел. Впервые выявленное объемное образование шеи у взрослого человека, за исключением явного зоба щитовидной железы, должно расцениваться как опухоль, пока не будет доказано обратное.

е) Список использованной литературы:
1. Landry D et al: Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: a review. Radiol Clin North Am.53(1):81-97, 2015
2. Hudgins PA et al: Introduction to the imaging and staging of cancer. Neuroimaging Clin N Am. 23(1): 1-7, 2013
3. Genden EM et al: Human papillomavirus and oropharyngeal squamous cell carcinoma: what the clinician should know. Eur Arch Otorhinolaryngol. 270(2):405-16, 2012
4. Srinivasan A et al: Biologic imaging of head and neck cancer: the present and the future. AJNR Am J Neuroradiol. 33(4):586-94, 2012
5. Yoshizaki T et al: Current understanding and management of nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx. 39(2): 137-44, 2012
6. Trotta BM et al: Oral cavity and oropharyngeal squamous cell cancer: key imaging findings for staging and treatment planning. Radiographics. 31 (2):339-54, 2011
7. Ang KK et al: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 363( 1 ):24-35, 2010
8. Subramaniam RM et al: Fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography imaging of head and neck squamous cell cancer, AJNR Am J Neuroradiol. 31 (4):598-604, 2010

- Также рекомендуем "Рак носоглотки - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2021