3. Определение:
• Некроз нижней или верхней челюсти, связанный с использованием лекарственных препаратов, чаще бисфосфонатов:
о Нарушение заживления, обнажение кости, сохраняющееся спустя 8 недель у пациента, не подвергавшегося облучению головы и лица
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деструктивные изменения смешанного (склеротического и литического) характера в месте экстракции зуба
• Локализация:
о Нижняя челюсть >> верхняя челюсть
о Поражение альвеолярного гребня, потеря зубов
о При запущенном течении патологический процесс распространяется на ветвь нижней челюсти
• Размер
о От фокуса до распространенной области деструкции кости
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Смешанные (пермеативные и склеротические) изменения, деструкция кортикальной пластинки и периостальная реакция
о Распространение литического процесса в канал нижнего альвеолярного нерва или патологический перелом в тяжелых случаях
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется очаг литического характера с нарушением целостности кортикальной пластинки нижней челюсти слева. Возле корней моляров нижней челюсти слева определяются участки «просветления». Изменения (незаживающая язва, обнажение кости, а также факт использования бисфосфонатов) позволяют сделать заключение об остеонекрозе.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне определяются типичные признаки остеонекроза нижней челюсти, обусловленного внутривенным введением бисфосфонатов. Обратите внимание на очаг смешанного (склеротического и литического характера) в теле нижней челюсти слева в месте недавней экстракции зуба.
3. КТ при остеонекрозе челюсти:
• КТ в костном окне:
о Ранние изменения: отсутствие заживления «лунки» после удаления зуба
о Поздние изменения: диффузная деструкция альвеолярного гребня
о Расширение пространства периодонтальной связки
о Возможен патологический перелом
о Отек мягких тканей в случаях тяжелой деструкции, инфицирования, патологического перелома
о После лечения возникает перманентный остеосклероз, новые литические изменения отсутствуют
4. МРТ при остеонекрозе челюсти:
• Т2ВИ:
о Изменения могут варьировать:
- В острой фазе: отек костной ткани с гиперинтенсивным сигналом
- В фазе заживления: сигнал различной интенсивности, в том числе гипоинтенсивный при наличии склеротических изменений
о Окружающие мягкие ткани, особенно жевательные мышцы, часто характеризуются сигналом высокой интенсивности, обусловленным отеком
о Реактивная ненекротическая лимфаденопатия I и II уровня
• ПВИС + FS:
о В процессе заживления в костях и окружающих мягких тканях часто происходит накопление контраста:
- Что не означает инфицирования или наличие опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Панорамная рентгенография зубов - первый метод визуализации, используемый для подтверждения диагноза
о КТ в костном окне, КТ с контрастным усилением при подозрении на присоединение инфекции
• Выбор протокола:
о КТ в костном окне с реформатированием в аксиальной и корональной плоскости для полной оценки распространенности поражения, а также потери зубов
(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции у пациентки, находящейся на лечении бисфосфонатами по поводу рака молочной железы, с жалобами на боль в области челюсти, определяется отек нижней челюсти справа с сигналом низкой интенсивности, тогда как слева сигнал в коаном мозге не изменен. Определяется также перифокальное воспаление мягких тканей.
(Справа) Корональная КТ в костном окне, признаки тяжелого остеонекроза и дестарукции верхней челюсти у пациента с множественной миеломой (после внутривенного введения бисфосфонатов). Обратите внимание на костный секвестр. Определяется снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, которое, скорее всего, не связано с остеонекрозом.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Остеомиелит нижней/верхней челюсти:
• Инфицированный зуб с поражением ближайших отделов нижней челюсти
• Периостальная реакция, кортикальный синусный тракт±абсцесс
2. Остеорадионекроз нижней/верхней челюсти:
• Данные о проводимой ранее лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака рта или ротоглотки
• Фокальные пермеативные изменения костей ± диссолюция (КТ)
3. Метастазы в нижней/верхней челюсти:
• Присутствует известная первичная опухоль
• Деструктивное мягкотканное новообразование нижней челюсти
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остеонекроз связан с использованием новых лекарственных препаратов/бисфосфонатов с антирезорбтивными и антиангиогенными свойствами:
- Используются для лечения пациентов с метаболическими и онкологическими заболеваниями костей: болезнью Педжета, множественной миеломой, метастазами в костях
- Механизм действия: подавление активности остеокластов, уменьшение выраженности резорбции кости и остеолитических изменений
о Остеонекроз верхней или нижней челюсти может возникать спустя месяцы или годы после лечения
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изъязвление слизистой оболочки рта, часто с обнажением нежизнеспособной кости
• Диагноз должен устанавливаться клинически, поскольку биопсия может усугубить течение заболевания
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области челюстей и появление язв, расшатывание зубов, плохое заживление раны после экстракции зуба
• Другие признаки/симптомы:
о Острая и сильная боль: необходимо исключить патологический перелом
2. Течение и прогноз:
• Локальная санация, отмена лекарственных препаратов (бисфосфонатов) способствует прекращению прогрессирования процесса
• Остеонекроз является перманентным состоянием
е) Список использованной литературы:
1. Bodem JP et al: Surgical management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw stages II and III. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 121(4):367-72, 2016
