МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при раке носоглотки

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Рак носоглотки (РНГ)

2. Определение:
• Первичное злокачественное образование слизистой оболочки носоглотки, в большинстве случаев связанное с вирусной инфекцией Эпштейна-Барр

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование бокового кармана глотки с глубоким распространением в сочетании с шейной лимфаденопатией
• Локализация:
о Боковой карман глотки (ямка Розенмюллера)
• Морфология:
о Плохо отграниченное объемное образование слизистой оболочки с глубоким распространением и инвазией
о Поражение лимфоузлов в 90% случаев на момент выявления

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) При МРТ Т1 C+FS в аксиальной проекции, выполненной мужчине 26 лет из Азии с объемными образованиями шеи, определяется минимально асимметричный мягкотканный компонент в слизистой оболочке носоглотки, признаков инфильтрации превертебральных мышц не выявлено. Отчетливо визуализируется увеличенный заглоточный лимфоузел.
(Справа) При МРТ Т1 С+ FS в аксиальной проекции у этого же пациента визуализируются увеличенные лимфоузлы второго и пятого уровня, в которых были обнаружены метастазы недифференцированного некератинизирующего рака (третья стадия, T1N2), сочетанного с вирусной инфекцией Эпштейна-Барр.

2. КТ при раке носоглотки:
• КТ с контрастным усилением:
о Объемное образование носоглотки, умеренно накапливающее контраст, смещенное от средней линии
о Вторично измененные лимфоузлы часто имеют большой размер ± некроз
о Заглоточные лимфоузлы часто выглядят нечетко на изображениях, поскольку изоденсны мышцам
• КТ в костном окне:
о Возможна деструкция кортикального слоя ската или крыло-видных пластинок

3. МРТ при раке носоглотки:
• Т1ВИ:
о Асимметричное образование, гипо- или изоинтенсивное по сравнению с мышцами
о Чувствительный метод для обнаружения инфильтрации окологлоточного жира и вовлечения костного мозга
• Т2ВИ:
о Умеренно гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• T1BИ C + FS:
о Лучше всего позволяет продемонстрировать инфильтрацию глубоких тканей лица, интракраниальное распространение и поражение кавернозных синусов:
- В этом случае наиболее информативны изображения в корональной плоскости
о Опухоль минимально и равномерно накапливает контраст

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Опухоль, лимфоузлы и вторичные очаги интенсивно захватывают ФДГ
о Небольшую первичную опухоль можно легко пропустить на толстых срезах, т.к. на фоне вещества головного мозга, накапливающего ФДГ, она становится плохо различимой

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ-метод, рекомендованный Американским Объединенным Комитетом по Раку (АОКР) для стадирования:
- Обладает наиболее высокой чувствительностью для визуализации основания черепа и выявления опухоли внутри черепа
- Чувствительность МРТ в выявлении заглоточных лимфоузлов выше, чем у клинического обследования, УЗИ и КТ
- Альтернативой является КТ с контрастным усилением
о При рецидиве опухоли или вторичном поражении лимфоузлов (N2/N3) часто выполняется ПЭТ/КТ
• Выбор протокола:
о MPT (Т1 ВИ) лучше всего позволяет обнаружить инфильтрацию основания черепа, отсутствие сигнала, типичного для жира
о Постконтрастные аксиальные и корональные томограммы лучше всего отображают распространение опухоли внутрь черепа

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) При МРТ Т1ВИ в корональной проекции в верхних боковых отделах носоглотки В визуализируется объемное образование с гипоинтенсивным сигналом, инфильтрирующее скат и левое окологлоточное пространство. Была выполнена эндоскопическая биопсия, подтвердился некератинизирующий рак носоглотки.
(Справа) При МРТ Т1 С+ FS в аксиальной проекции у этого же пациента в левом боковом кармане носоглотки визуализируется объемное образование (рак), распространяющееся в окологлоточное пространство. Хорошо видны вторично измененные контрлатеральные заглоточные лимфоузлы и ипсилатеральные (уровень ИВ) лимфоузлы (третья стадия, T3N2).

в) Дифференциальная диагностика рака носоглотки:

1. Доброкачественная лимфоидная гиперплазия аденоидов:
• Увеличение аденоидов возможно у детей, подростков, ВИЧ-инфицированных
• Аденоиды увеличены симметрично, инфильтрация смежных тканей отсутствует

2. Неходжкинская лимфома носоглотки:
• Симметричное объемное образование, расположенное срединно ± инфильтрация ближайших превертебральных мышц
• В области ската приводит к вздутию кости, а не к ее инфильтрации

3. Злокачественная опухоль малой слюнной железы носоглотки:
• Редкая первичная опухоль; метастазы в лимфоузлах нетипичны
• Первичная опухоль может иметь небольшой размер в сочетании с выраженными инфильтративными изменениями

4. Макроаденома гипофиза:
• Большое объемное образование турецкого седла, распространяющееся через клиновидную кость в носоглотку
• Расширение турецкого седла-ключевой диагностический признак

5. Саркома пространства слизистой оболочки глотки:
• Редкая опухоль, больше характерная для детей
• Подслизистое агрессивно растущее новообразование

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) При МРТ Т1C+FS b корональной проекции у женщины 65 лет с впервые выставленным диагнозом рака носоглотки в носоглотке слева визуализируется изъязвленное объемное образование В, накапливающее контраст; видны также некротически измененные ипсилатеральные лимфоузлы второго уровня. Были обнаружены и контрлатеральные лимфатические узлы. При исследовании биоптата подтвердился низкодифференцированный кератинизирующий плоскоклеточный рак.
(Справа) На комбинированной ПЭТ/КТ в корональной проекции определяется интенсивное накопление ФДГ в опухоли (рак) носоглотки слева и в лимфатическом узле второго уровня. Отдаленных метастазов обнаружено не было. Стадия опухоли в этом случае T2N2M0, третья стадия заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Некератинизирующий рак строго связан с первичной вирусной инфекцией (Эпштейна-Барр):
- ДНК вируса Эпштейна-Барр обнаруживается в клетках опухоли и предзлокачественных очагах (дисплазия, рак in situ)
о Другие предрасполагающие факторы:
- Канцерогены (нитрозамины) в пище в детском возрасте
- Генетическая предрасположенность:
Риск заболеваемости выше у ближайших родственников
HLA-A2 + HLA-Bsin2 → ↓ риска рака носоглотки
- Предшествующее облучение
- Табак и алкоголь чаще всего связаны с базалоидным плоскоклеточным раком (БПКР) и кератинизирующим раком носоглотки

КТ, МРТ при раке носоглотки

2. Стадирование, классификация:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку 2010 года:
о TNM; стадия N при раке носоглотки определяется отдельно

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• ВОЗ выделяет несколько патоморфологических типов
• Кератинизирующий рак носоглотки (раньше - тип I):
о Низко-, умеренно-, или высокодифференцированный
• Некератинизирующий рак носоглотки:
о В 75-100% случаев вирус Эпштейна-Барр ПЦР(+):
- Дифференцированный (раньше - тип II)
- Недифференцированный (раньше - тип III)
• БПКР:
о Обычно ВЭБ(-) и ВПЧ (-)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кондуктивная тугоухость из-за обструкции среднего уха:
- Обструкция или инфильтрация евстахиевой трубы
о Кровянистые выделения из носа или носовое кровотечение
о В 50-70% объемное образование (увеличенные лимфатические узлы)
• Другие признаки/симптомы:
о Редко проявляется признаками поражения черепно-мозговых нервов

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: 40-60 лет
о Редко (чаще всего недифференцированный, некератинизирующий рак) у детей
• Пол:
о М:Ж = 2,5:1
• Этническая принадлежность:
о Южный Китай эндемичный регион по некератинизирующему РНГ:
- 800 случаев на 1 миллион
- В остальном в мире заболеваемость <10 на миллион
о У китайцев во 2-м и 3-м поколении, рожденных в США, риск ↓
о В США риск ↑ у детей афроамериканцев
• Эпидемиология:
о Весь мир, самая частая злокачественная опухоль НГ у взрослых людей:
- Самый распространенный рак у азиатов (мужчин)
о Некератинизирующий РНГ 75% > кератинизирующий РНГ 25% > БПКР

3. Течение и прогноз:
• Кератинизирующий РНГ: наихудший прогноз, пятилетняя выживаемость 20-40%
• Некератинизирующий РНГ: радиосенситивный, прогноз лучше, пятилетняя выживаемость - 75%
• При БПКР прогноз в целом неблагоприятный
• В большинстве случаев РНГ проявляет себя на III стадии (Т3 и/или N2), IVa стадии (Т4), IVb стадии (N3)
• В > 90% вторичное поражение лимфоузлов, часто двухстороннее:
о В первую очередь поражаются заглоточные лимфоузлы
о Затем лимфоузлы второго и пятого уровня
• В 5% на момент обнаружения имеются отдаленные метастазы (худший прогноз)
• <30% рецидивов опухоли связаны с появлением отдаленных метастазов:
о Кости: склеротические или литические поражения
о Также часто метастазирует в легкие и печень

4. Лечение:
• В целом чувствителен к облучению, особенно кератинизирующий РНГ:
о Т1: лучевая терапия
о Т2-Т4: лучевая терапия + химиотерапия
о М1: химиотерапия; лучевая терапия только при хорошем ответе
• Шейная лимфодиссекция при наличии остаточной опухоли после лечения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Во всех случаях обструкции среднего уха у взрослых людей необходимо тщательно исследовать носоглотку
• Объемное образование НГ ± лимфаденопатия: в первую очередь исключить лимфому:
о Лимфома часто располагается срединно и приводит к вздутию ската

2. Советы по интерпретации изображений:
• MPT (Т1ВИ) чувствительный метод в диагностике поражения окологлоточного пространства и инвазии костного мозга
• Т1ВИ С+ ключевой метод в обнаружении интракраниального и периневрального распространения, инвазии кавернозного синуса

3. Рекомендации по отчетности:
• Ключевые признаки опухолевой инвазии:
о Инфильтрация окологлоточного жира (Т2)
о Инфильтрация основания черепа (Т3)
о Интракраниальное распространение или поражение ЧН (Т4)
• Часто метастазирует в лимфоузлы, достигающие больших размеров:
о Чаще всего в заглоточные, второго и пятого уровня
о Поражение надключичных лимфоузлов = N3b:
- Вследствие этого важно описать наиболее каудальные лимфоузлы шеи (IV или VB) как вероятные надключичные

ж) Список использованной литературы:
1. King AD et al: Detection of nasopharyngeal carcinoma by MR imaging: diagnostic accuracy of MRI compared with endoscopy and endoscopic biopsy based on long-term follow-up. AJNR Am J Neuroradiol. 36(12):2380-5, 2015
2. Lan M et al: Prognostic value of cervical nodal necrosis in nasopharyngeal carcinoma: analysis of 1800 patients with positive cervical nodal metastasis at MR imaging. Radiology. 276(2):536-44, 2015
3. Lee AWet al: Management of nasopharyngeal carcinoma: current practice and future perspective. J Clin Oncol. 33(29)3356-64, 2015
4. Zhang GY et al: Prognostic value of grading masticator space involvement in nasopharyngeal carcinoma according to MR imaging findings. Radiology. 273(0:136-43, 2014
5. Chan AT: Current treatment of nasopharyngeal carcinoma. Eur J Cancer. 47 Suppl 3:S302-3, 2011

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.