1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экспансивное солитарное однокамерное объемное образование челюсти
• Локализация:
о 75% случаев — в задних отделах нижней челюсти, часто рядом с 3-м моляром
о В верхней челюсти чаще всего возле клыков
• Размер:
о 1-9 см; средний: 3 см
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Экспансивное кистозное образование с «непрозрачным» просветом
о В 50% случаев однокамерное, «прозрачное», со склеротическим «ободком»
о Может смещать прорезывающиеся зубы, приводить к резорбции корней прорезавшихся зубов, вытесняя их
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением в задних отделах тела и ветви нижней челюсти визуализируется экспансивное объемное образование с диффузно низкой плотностью (кератокистозная одонтогенная опухоль). Образование не накапливает контраст. Целостность наружного кортикального слоя нарушена, в то же время опухоль остается отграниченной и не прорастает в жевательную мышцу. Отчетливо определяется асимметрия контуров щеки.
(Справа) При корональной КТ без КУ определяется легкое расширение нижней челюсти в области угла, обусловленное кератокистозной одонтогенной опухолью, и более выраженное расширение, а также истончение кортикального слоя выше (в области дуги).
(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции в нижней челюсти визуализируется неоднородное объемное образование, нарушающее целостность кортикального слоя и распространяющееся в жевательные мышцы. Участки с гиперинтенсивным сигналом в образовании, наличие которых является типичным признаком кератокистозной одонтогенной опухоли, обусловлены кератиновым дебрисом.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в корональной проекции визуализируется объемное образование (кератокистозная одонтогенная опухоль) с гиперинтенсивным сигналом, характерным для жидкости. Также отмечается отсутствие инфильтрации прилежащих к опухоли тканей, несмотря на то, что она распространяется в жевательное пространство кнутри, а также кнаружи.
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне в задних отделах тела нижней челюсти справа визуализируется однокамерное кистозное образование, приводящее к легкому вздутию кости и бугристости кортикального слоя, но не к нарушению его целостности. Визуализируется интактный третий моляр с противоположной стороны (слева).
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне на более каудальном уровне у этого же пациента визуализируется непрорезавшийся третий моляр справа, связанный с кистозным образованием. Такие изменения чаще всего обусловлены зубосодержащей киаой; тем не менее, при патоморфологическом исследовании подтвердилась кератокистозная одонтогенная опухоль.
3. КТ при кератокистозной одонтогенной опухоли (одонтогенной кератокисте):
• КТ с контрастным усилением:
о Накопление контраста отсутствует
• КТ в костном окне:
о Экспансивное кистозное образование, отграниченное хорошо различимой кортикальной пластинкой, часто приводящее к выбуханию краев кости
о Обычно распространяется продольно в нижней челюсти
о Может располагаться возле непрорезавшегося зуба, но не его коронки
о Плотность варьирует в зависимости от вязкости содержимого
4. МРТ при кератокистозной одонтогенной опухоли (одонтогенной кератокисте):
• Т1ВИ:
о Сигнал от промежуточной до высокой интенсивности, обусловленный орто- или паракератозом и (или) кровоизлиянием
• Т2ВИ:
о Неоднородный сигнал низкой или высокой интенсивности
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Тонкий «ободок», не накапливающий контраст; отсутствие солидного образования
о Контрастное усиление выражено больше, чем при рецидиве КОО
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ позволяет полностью оценить изменения, необходимые для установления диагноза:
- КТ с контрастным усилением позволяет определить отсутствие солидного компонента, накапливающего контраст
- КТ в костном окне лучше всего позволяет визуализировать опухоль
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с мультипланарным реформатированием
(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне у пациента с кератокистозной одонтогенной опухолью верхней челюсти визуализируется кистозное объемное образование экспансивного характера, заполняющее левую верхнечелюстную пазуху, приводящее к истончению и деформации ее стенок. Киста вызывает эрозию корней зубов верхней челюаи и смещает левый клык верхней челюсти кверху, кнутри и кпереди.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с КОО верхней челюсти определяется истончение кортикального слоя верхнечелюстной альвеолы и нарушение его целостности, а также деформация наружной стенки полости носа. Изображение в корональной плоскости позволяет лучше продемонстрировать направление смещения клыка.
(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции визуализируется хорошо отграниченное объемное образование с гиперинтенсивным сигналом (кератокиаозная одонтогенная опухоль верхней челюсти), заполняющая нижние отделы верхнечелюстной пазухи. Опухоль вплотную прилежит к интактному и смещенному моляру верхней челюсти.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в аксиальной проекции у пациента с синдромом базальноклеточного невуса возле третьего моляра с обеих сторон видны кистозные объемные образования. Объемное образование с левой стороны не накапливает контраст. В объемном образовании справа определяется толстый «ободок», накапливающий контраст, больше типичный для рецидивной опухоли.
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с синдромом базальноклеточного невуса визуализируется образование альвеолярного отростка справа, вызывающее вздутие кости и смещающее зуб кпереди. Края образования ограничены хуже, чем обычно.
(Справа) При корональной КТ без КУ у пациента 19 лет с синдромом базальноклеточного невуса (была выполнена резекция кератокистозной одонтогенной опухоли нижней челюсти, а в младенческом возрасте была удалена пинеобластома) с обеих сторон визуализируются объемные образования верхней челюсти, с неоднородной структурой, вызывающее вздутие кости. Обратите внимание на выраженное обызвествление твердой мозговой оболочки, типичное для синдрома базальноклеточного невуса.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Периапикальная (радикулярная) киста:
• Однокамерная киста, связанная с корнем зуба
• Связана с кариесом и инфекциями зубов
2. Зубосодержащая (фолликулярная) киста:
• Врожденная однокамерная киста
• Возникает из коронки непрорезавшегося зуба
3. Амелобластома:
• Экспансивное, «пузырчатое» образование
• Стенки образования и узлы внутри него накапливают контраст
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает из остатков зубной пластинки
о В настоящее время классифицируется как кистозная опухоль
• Сопутствующие патологические изменения:
о Синдром Марфана, синдром Нунан
о 7% КОО являются множественными:
- В 50%-синдром базальноклеточного невуса
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Тонкая «ломкая» киста, содержащая жидкость и кератиновый дебрис:
о Жидкость «соломенного» цвета → гноеподобное → «творожистое» образование
1. Проявления:
• Другие частые признаки/симптомы:
о В 50% случаев проявляется отеком челюсти
• Другие признаки/симптомы:
о Боль, парестезия, тризм
2. Демография:
• Возраст:
о Широко варьирует, пик-четвертый десяток лет жизни
• Эпидемиология:
о 5-10% кист челюсти
о После переклассификации считается одной из наиболее частых одонтогенных опухолей
3. Течение и прогноз:
• Быстро увеличивается в размерах и часто рецидивирует
4. Лечение:
• Энуклеация и «агрессивный» кюретаж
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Синдром базальноклеточного невуса при обнаружении множественных КОО:
о На этих же томограммах (КТ) необходимо оценить наличие обызвествлений твердой мозговой оболочки
2. Советы по интерпретации изображений:
• «Классический» вид: однокамерная киста нижней челюсти:
о Солидный компонент, накапливающий контраст, отсутствует
о Часто имеется связь с 3-м моляром
ж) Список использованной литературы:
1. Mosier КМ: Magnetic resonance imaging of the maxilla and mandible: signal characteristics and features in the differential diagnosis of common lesions. Top Magn Reson Imaging. 24(1):23-37, 2015
2. Mosier KM: Lesions of the jaw. Semin Ultrasound CTMR. 36(5):444-50, 2015
3. Johnson NR et al: Frequency of odontogenic cysts and tumors: a systematic re-view.J InvestigClin Dent. 5(1):9-14, 2014
