• Анатомические дефекты, возникшие после резекции или модификации мочевого пузыря
• Сегментарная резекция мочевого пузыря:
о Также называемая парциальная цистэктомия
о Используется при доброкачественных и злокачественных новообразованиях мочевого пузыря
о Удаление части стенки мочевого пузыря на всю ее глубину
о Показания при доброкачественных образованиях:
- Ободочно-пузырный или пузырно-влагалищный свищи (например, вследствие дивертикулита)
- Дивертикул мочевого пузыря
- Язвенный интерстициальный цистит
- Кавернозная гемангиома стенки мочевого пузыря
- Ограниченный эндометриоз мочевого пузыря
- Высокий риск хирургических осложнений при более агрессивных видах оперативного лечения
о Показания при злокачественных образованиях:
- Рак высокой степени злокачественности, который прорастает стенку мочевого пузыря, но не поражает его треугольник, шейку или задний отдел уретры
- Отсутствие возможности удаления данных опухолей трансуретрально
о Дефекты контура мочевого пузыря наиболее заметны сразу после хирургического вмешательства:
- Мочевой пузырь достигает нормального объема и приобретает нормальный контур со временем
• Простая цистэктомия:
о Тотальная резекция мочевого пузыря
о Показания:
- Радиационный цистит
- Интерстициальный цистит
- Свищ кишечника или другой структуры, не поддающийся коррекции
- Непрекращающееся кровотечение мочевого пузыря
• Радикальная цистэктомия:
о Резекция мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной, околопузырной клетчаткой, нижними отделами мочеточников, рудиментами урахуса, регионарными лимфоузлами и прилегающими структурами:
- Мужчины: предстательная железа, семенные пузырьки, дистальный отдел семявыносящего протока
- Женщины: матка, передняя стенка влагалища, яичники, фаллопиевы трубы, уретра и наружное отверстие уретры
- Необходимо применение одного из методов деривации мочи и создания резервуара
- Показания:
Инфильтрирующий рак мочевого пузыря с отсутствием признаков метастазирования или с местнорегионарными метастазами небольшого объема, поддающимися резекции
Поверхностные опухоли мочевого пузыря, не поддающиеся цистоскопической резекции
Опухоли T1 стадии, III степени, не отвечающие на внутрипузырную терапию БЦЖ
Первичная аденокарцинома, плоскоклеточный рак или саркома
Паллиативное лечение для купирования боли, кровотечения или учащенного мочеиспускания
• Методы деривации мочи:
о Методы деривации мочи можно разделить на инконтинентные и континентные:
- Инконтинентные методы деривации мочи:
Уретерокутанеостомия
Создание подвздошного кондуита
Обычно выполняется при неблагоприятном прогнозе
- Континентные методы деривации мочи:
Накожное отведение (по Коку, резервуар из ободочной кишки)
Ортотопическая реконструкция неоцистиса (техники Штудера, Гаутманна, Падована, Майнца, Мейо)
Более сложные техники: метод выбора у пациента с более благоприятным прогнозом
Основаны на создании резервуара с низким давлением и небольшой остаточной емкостью с использованием сегмента кишечника для достижения удержания мочи
о Уретерокутанеостомия:
- Создается прямой анастомоз между мочеточниками и передней стенкой живота
- Выполняется редко, ввиду высокого риска стеноза мочеточников в месте стомы
о Деривация мочи посредством кондуита подвздошной кишки (по Брикеру):
- Мобилизация сегмента подвздошной кишки длиной 15-20 см, наложение анастомоза к обоим мочеточникам к их проксимальным отделам
- Наиболее простая операция:
Теряется удержание мочи и произвольное мочеиспускание (плюс восприятие измененного тела)
Обычно выполняется при неблагоприятном прогнозе
- Дистальный конец обеспечивает дренаж мочи в кожную стому (обычно с правой стороны живота)
- Используется сегмент дистального/терминального отдела подвздошной кишки длиной 15-20 см для достижения абсорбции солей желчи и витаминов
- Для обнаружения подвздошного кондуита при визуализации необходимо отслеживать его от стомы:
Он имеет вид сегмента тонкого кишечника с содержимым жидкостной плотности, за исключением изображений в отсроченную фазу (когда происходит контрастирование мочи)
о Накожное отведение мочи по Коку:
- Выделяется подвздошная кишка длиной 70 см
- Резервуар создается путем детубуляризации центрального сегмента длиной 50 см
- Оставшиеся проксимальные и дистальные сегменты затем используются для создания двух клапанов для предотвращения рефлюкса:
Один клапан обеспечивает выведение на кожу
Другой клапан анастомозирует с мочеточниками
о Накожное отведение мочи с резервуаром из ободочной кишки:
- Сегмент слепой кишки используется для создания резервуара
- Удержание мочи достигается катетеризацией канала, а стома создается с помощью аппендикса или подушки слепой кишки (по Митрофанову)
о Ортотопическое перемещение мочевого пузыря («неоцистис»):
- Сегмент подвздошной кишки длиной 40-60 см (по Штудеру), сегмент слепой и подвздошной кишок (по Майнцу), или вся правая ободочная кишка (по Мейо) используются для создания неоцистиса:
На КТ будет определяться сформированный анастомоз (кишечник к кишечнику) и резервуар
- Неоцистис подшивают к оставшейся части мочевого пузыря или прямо к уретре
• Протезирование мочевого пузыря:
о Также именуется как аугументационная пластика мочевого пузыря
о Процедура, предназначенная для увеличения объема мочевого пузыря
о Применяется у пациентов с отсутствием адекватного объема мочевого пузыря и податливости детрузора:
- Снижение объема мочевого пузыря илианомальная растяжимость могут проявляться в виде изнуряющих императивных позывов к мочеиспусканию, учащенного мочеиспускания, недержания, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей или прогрессирующей почечной недостаточности
- Показания:
Интерстициальный цистит, радиационный цистит, хронический цистит
Нестабильность детрузора, экстрофия клоаки
Травма спинного мозга, рассеянный склероз, миелодисплазия
о Выделенная петля подвздошной кишки и/или сегмент ободочной кишки используются для протезирования мочевого пузыря
о Часть кишки фиксируется к верхней поверхности мочевого пузыря
о Фиксированные складки кишки визуализируются в виде неправильного утолщения стенки на КТ и цистографии
о Асимметричная верхняя граница мочевого пузыря при визуализации
• Уретероцистостомия с подшиванием поясничной мышцы:
о Данная техника используется для реимплантации мочеточников в случае, когда мочеточник обладает недостаточной длиной для наложения анастомоза без натяжения
о Используется после сегментарной резекции мочеточника
о Ипсилатеральная сторона мочевого пузыря мобилизуется сверху и пришивается к поясничной мышце для ослабления натяжения
о Асимметричный мочевой пузырь при визуализации:
- Ипсилатеральная сторона мочевого пузыря смещена кверху
- Контрлатеральная сторона смещается книзу
б) Визуализация. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о Мультидетекторная, мультифазная КТ-урография:
- Все фазы получены в виде тонких срезов от реберно-позвоночных углов до тазового дна
- Исследование начинают с того, что пациент выпивает 500-750 мл воды для гидратации и в качестве «перорального контраста»:
Фаза без контрастного усиления необходима для выявления камней мочевыделительной системы
Нефрографическая фаза (задержка 80 секунд) для обнаружения скоплений жидкости, рецидива опухоли
Экскреторная фаза (задержка 10 минут) для обнаружена затеков мочи и рецидива уротелиальной опухоли
- 2D и 3D мультипланарные реконструкции в плоскости наибольшей интенсивности и объемная реконструкция изображений
(Слева) КТ в плоскости наибольшей интенсивности, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе определяется континентный кондуит подвздошной кишки, при формировании которого использован червеобразный отросток (по Митрофанову). Кондуит аппендикса открывается в пупок и затем катетеризируется.
(Справа) КТ без контрастирования, корональный срез: у пациента с уретеронеоцистостомией с подшиванием поясничной мышцы в анамнезе определяется мочевой пузырь, мобилизованный и подшитый к левой поясничной мышце, что привело к асимметрии купола мочевого пузыря. Была выполнена резекция дистальных отделов мочеточников по поводу забрюшинного фиброза.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: «неоцистис», сформированный из сегмента подвздошной кишки, к которому подшиты мочеточники и уретра. Это пример ортотопического замещения мочевого пузыря (по Штудеру).
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется «неоцистис», сформированный из сегмента подвздошной кишки, к которому подшиты мочеточники и уретра. На других срезах определяется линия хирургических клипс в месте, где был произведен забор сегмента подвздошной кишки.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с формирование кондуита подвздошной кишкой в анамнезе определяется расширение подвздошной кишки и каловые массы в тонком кишечнике. Эти признаки характерны для хронической обструкции кишечника, вероятно вследствие стриктуры в месте анастомоза.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с радикальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря и формированием кондуита подвздошной кишки в анамнезе определяется образование мягкотканной плотности, которое является рецидивом рака.
в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Ранние осложнения (< 1 месяца):
- Кишечная непроходимость, затеки мочи, обструкция мочевыводящих путей, скопление жидкости (уринома, гематома, лимфоцеле, абсцесс)
о Поздние осложнения:
- Стеноз мочеточников, инфекция, парастомальная грыжа, литиаз, рецидив опухоли, метаболический ацидоз
о Кишечная непроходимость:
- Часто; возникает у 18-25% пациентов после формирования анастомоза
- Обычно разрешается в течение недели
- Наиболее часто встречается адгезивная обструкция кишечника около кишечно-кишечного анастомоза
- На КТ определяется переход от расширенного кишечника к неизмененному в области анастомоза
о Затеки мочи:
- Возникают приблизительно у 5% пациентов, обычно в области анастомоза мочеточников с резервуаром
- На КТ с контрастированием в отсроченную фазу визуализируется скопление контрастируемой мочи
о Гематома:
- Гетерогенное повышение плотности на КТ при свежей гематоме
о Лимфоцеле:
- Округлое/овоидное образование жидкостной плотности
- Очень тонкие стенки и/или перегородки
- Обычно обнаруживается вблизи хирургических клипс в месте цистэктомии и диссекции лимфоузлов
- Отсутствие уплотнения жировой клетчатки по периферии
о Абсцесс:
- Тонкая/неравномерной толщины стенка, перегородки, внутренний детрит, воздух, уплотнение жировой клетчатки по периферии, контрастирование стенки
о Обструкция мочевыводящих путей:
- Наиболее часто встречается стриктура анастомоза мочеточника и кишечника
- Вследствие ишемии (наиболее часто) или рецидива опухоли
- Может потребоваться хирургическая ревизия
о Метаболический ацидоз:
- Возникает в той или иной степени при всех видах хирургического замещения мочевого пузыря с формированием механизмов удержания мочи
- Вследствие абсорбции мочевины и аммиака слизистой, выстилающей резервуар
о Свищ:
- Кишечно-мочевой или кишечно-кожный
- Наблюдается приблизительно в 2% случаев наложения анастомозов:
Более высокий риск при цистостомии после лучевой терапии органов малого таза
о Рецидив опухоли:
- Позднее осложнение (спустя месяцы)
- Возникает в 3-16% случаев (чаще на поздних стадиях исходной опухоли)
- КТ в отсроченную фазу и МРТ-урография являются обязательными методами исследования у пациентов с уротеалиальным раком в анамнезе
- Мягкотканное образование, асимметричная стенка, увеличенные лимфоузлы, отдаленные метастазы
- Дифференциальный диагноз включает в себя рубцовую ткань и радиационный фиброз
о Инфекция мочевыводящих путей:
- Застой мочи в резервуаре ассоциирован с высокой заболеваемостью инфекциями
- Бактерии в моче (в 85% случаев); пиелонефрит (в 15% случаев)
о Конкременты:
- Конкременты верхних отделов мочевыводящих путей возни-каюту 10% пациентов с анастомозами мочевыводящих путей
д) Список использованной литературы:
1. Tonolini М et al: Multidetector CT imaging of post-robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy complications. Insights Imaging. 4(5):711-21, 2013
2. Catala V et al: CT findings in urinary diversion after radical cystectomy: postsurgical anatomy and complications. Radiographics. 29(2):461-76, 2009
3. Meyer JP et al: A three-centre experience of orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy: revisiting the initial experience, and results in 104 patients. BJU Int, 103(5):680-3, 2009
4. Taneja SS et al: Creation of urinary stoma before abdominal wall transposition of ileal conduit improves stomal protrusion, eversion, and symmetry. Urology. 73(4):893-5, 2009
5. Sudakoff GS et al: CT urography of urinary diversions with enhanced CT digital radiography: preliminary experience. AJR Am J Roentgenol. 184(1): 131-8 2005
