а) Определение:
• Повреждение мочевого пузыря, вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы
б) Визуализация:
1. Общие сведения:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контрастируемой мочи на цистографии (КТ или традиционной): почти 100% точность
• Другие общие сведения:
о Классификация повреждений мочевого пузыря в результате тупой травмы:
- 1 тип: ушиб мочевого пузыря
- 2 тип: внутрибрюшинный разрыв
- 3 тип: интерстициальное повреждение
- 4А тип: простой внебрюшинный разрыв
- 4Б тип: сложный внебрюшинный разрыв
- 5 тип: комбинированная травма
2. Рентгенологические признаки травмы мочевого пузыря:
• Цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Грушевидный мочевой пузырь: внешняя компрессия мочевого пузыря (симметричная внебрюшинная гематома)
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Внутрибрюшинный контраст: очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы; слои в карманах брюшины (карман Дугласа, Морисона)
- ± переломы тазовых костей
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночный разрыв с поражением серозной оболочки
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Простой (4А тип):
Экстравазация вокруг мочевого пузыря в виде пламени
- Сложный (4Б тип):
Экстравазация распространяется за пределы таза
- Экстравазация зачастую лучше визуализируется на изображениях после опорожнения мочевого пузыря
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов
о Проникающая травма:
- Инородные тела (например, металлические фрагменты пули) по ходу раневого канала
- Экстравазация ± инородные тела (например, пуля) лучше визуализируются на изображениях после опорожнения мочевого пузыря
3. КТ при травме мочевого пузыря:
• КТ-цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Нормальные признаки
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Контрастируемая моча заполняет пространства брюшной полости (карман Дугласа, Морисона), очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночная и подслизистая экстравазация контраста без трансмурального распространения
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Перфорация отломками костей при переломе таза
- «Ущемление» мочевого пузыря: мочевой пузырь, зафиксированный смещенным отломком передней арки таза
- Простой (4А тип): экстравазация лежит в пределах околопу-зырного пространства
- Сложный (4Б тип): экстравазация распространяется за около-пузырное пространство; бедро, мошонка, половой член, промежность, передняя стенка живота, забрюшинное пространство (околопочечное, околопрямокишечное или собственно забрюшинное пространства) или тазобедренный сустав
- Признак «моляра»: экстравазация мочи в околопузырное пространство принимает округлую конфигурацию краниально и имеет заостренный контур книзу и латерально.
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов
5. УЗИ при травме мочевого пузыря:
• В-режим:
о «Мочевой пузырь в мочевом пузыре»: жидкость вокруг мочевого пузыря
о Внутрипузырная гематома
о Жидкость в полости живота или таза (например, в кармане Дугласа)
6. Рекомендации по визуализации при травме мочевого пузыря:
• Лучший метод визуализации:
о Цистография (КТ или традиционная): чувствительность составляет 95—100%
• Советы по протоколу исследования: о Цистография:
- Следует исключить повреждение уретры у мужчин перед выполнением цистографии; при его наличии, следует использовать эпицистостомический катетер
- Следует выполнять постмикционные изображения для выявления экстравазации, не видимой из-за контраста
- КТ-цистография: разведенный контраст малыми порциями (10 мл контраста, 300 мл физиологического раствора):
Мультипланарная реконструкция позволяет визуализировать затеки
(Слева) Цистография, передняя проекция: определяется смещение мочевого пузыря вследствие наличия гематомы, перелома и внутрибрюшинной экстравазации мочи; обратите внимание на то, что петли кишечника контурируются экстравазатом мочи.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемая моча в околопеченочном пространстве. Плотность жидкости вокруг селезенки смешанная, вследствие разрыва селезенки с образованием гематомы и смешанного экстравазата с мочой.
1. Простое повреждение уретры у мужчин:
• Экстравазация контраста в основание полового члена или бедра может возникнуть в результате травмы уретры или внебрюшинной травмы мочевого пузыря
• Наличие крови в наружном отверстии уретры предполагает ее повреждение; следует избегать «слепую» катетеризацию мочевого пузыря
2. Гемоперитонеум:
• Активная экстравазация контрастируемой крови может имитировать внепузырное скопление мочи вследствие разрыва мочевого пузыря:
о Следует сравнить плотность мочи и крови
• КТ-цистография является методом выбора
3. Тазовое кровотечение:
• Кровотечение, вследствие других травм таза может имитировать экстравазацию контраста из мочевого пузыря
• Вероятно одновременное появление вместе с травмой мочевого пузыря
4. Сгусток в мочевом пузыре:
• Кровь вследствие повреждения почки или мочевого пузыря может приводить к возникновению дефекта наполнения мочевого пузыря неправильной формы
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируются почки, экскретирующие контрастируемую мочу, вследствие абсорбции контраста из внутрибрюшинной жидкости. Внутрибрюшинное скопление контрастируемой мочи контурируют петли малого кишечника и растягивает карман Морисона.
(Справа) Реконструкция КТ без контрастирования, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется спавшийся мочевой пузырь, вследствие наличия катетера Фолея и интраперитонеальной экстравазации мочи, окружающей петли кишечника.
г) Патология:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Тупая травма: травмирование ремнем безопасности или колесом
о Проникающая травма: огнестрельные или ножевые ранения
о Ятрогенная травма: тазовые, урологические, акушерские и гинекологические медицинские манипуляции
• Локализация экстравазации зависит от анатомии:
о Верхне-передний разрыв: экстравазация в брюшную полость, пространство Ретциуса или сразу в оба пространства
о Верхнезадний разрыв: внутри- или внебрюшинная экстравазация или оба признака
о Травма ниже места перехода брюшины на мочевой пузырь - внебрюшинная травма (околопузырное, околопрямокишечное пространства)
о Отсутствие повреждения вышележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата за таз
о Отсутствие повреждения нижележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата в промежность
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
о Неполный или частичный разрыв слизистой мочевого пузыря; кровоподтек в отдельном сегменте стенки мочевого пузыря
о Наиболее частая небольшая травма мочевого пузыря
о Диагноз выставляется после исключения более серьезных травм
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
о Прямой удар по нижней части живота при заполненном мочевом пузыре
о ↑ давления в мочевом пузыре → горизонтальный разрыв вдоль его стенки; в области купола, покрытого брюшиной
о Составляет 25% значительных травм мочевого пузыря
о Чаще возникает у детей, вследствие внутрибрюшного расположения мочевого пузыря
• Интерстициальное повреждение (3 тип):
о Внутристеночный или частичный глубокий разрыв без повреждения серозной оболочки
о Неполная перфорация; как вне-, так и внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря
• Встречается редко
• Внебрюшинный разрыв (4 тип):
о Классический механизм: переднебоковой разрыв у основания мочевого пузыря отломками костей (переломы передней арки таза)
о Другой механизм: давление, оказываемое на гипогастральное крыло или лобково-предстательные связки — разрыв; прямой удар по растянутому мочевому пузырю
о Составляет 62% (наиболее частый) больших травм мочевого пузыря
• Комбинированный разрыв (5 тип):
о Оба внутри- и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря
о Составляет 12% всех разрывов мочевого пузыря, может возникать как при тупой, так и при проникающей травме
• Проникающая травма:
о Приводит к внутри- и внебрюшинному или комбинированному разрыву мочевого пузыря
о ↑ встречаемость сосудистых повреждений — высокая смертность
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Асимметричное сдавливание, застой, поверхностный разрыв или разрыв на всю толщину
3. Микроскопия:
• Дефект стенки; ушиб слизистой мочевого пузыря или наличие в ней сгустка
(Слева) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи, окружающий матку, яичники и петли тонкого кишечника. Эти признаки характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.
(Справа) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи в околопузырных пространствах, вследствие внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Визуализируются несколько пузырьков газа глубоко в прямых мышцах живота, вследствие травмы мягких тканей и перелома таза.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина травмы мочевого пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макрогематурия (84-95% случаев)
о Боль в надлобковой области и слабость, анурия, лихорадка
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип): гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Отсутствие кишечных шумов; клиника острого живота
• Лабораторные данные:
о Общий анализ мочи: гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Биохимия: гипернатриемия, гиперкалиемия, уремия и ацидоз (реабсорбция мочи)
- Перитонеальный лаваж: асцитическая жидкость с мочой
- Катетеризация: отсутствие мочи
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: образование свищей, синусов, формирование абсцесса, сепсис, камень мочевого пузыря, гематома, кровоизлияние, шок
• Небольшие травмы: благоприятный прогноз, спонтанное разрешение спустя 10-14 дней
• Большие травмы: неблагоприятный прогноз в случае отсутствия хирургического вмешательства и наличия осложнений:
о Травма мочевого пузыря с проникающим ранением: смертность составляет 1 2-22%
о Проникающее ранение: смертность составляет 12%
3. Лечение травмы мочевого пузыря:
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип) и интерстициальное повреждение (3 тип): отграничены, не нуждаются влечении
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип): открытое хирургическое вмешательство с доступом через брюшину; послеоперационное использование надлобковых и уретральных катетеров
• Внебрюшинный разрыв (4 тип): антибиотикотерапия и дренирование с помощью уретральных катетеров (10 дней); при повреждении шейки мочевого пузыря или при наличии сгустка требуется оперативное вмешательство
• Проникающая травма: диагностическая лапаротомия с хирургическим вмешательством
• Наблюдение: цистография через 10 дней после консервативного или хирургического лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Цистография ± КТ до сих пор являются методами выбора
• При наличии кровянистых выделений из уретры необходимо сперва выполнить уретрограмму перед катетеризацией мочевого пузыря
2. Советы по интерпретации изображений:
• При выполнении КТ после внутривенного введения контраста можно не заметить разрыв мочевого пузыря
• КТ-цистография является лучшим одиночным методом исследования
ж) Список использованной литературы:
1. Lehnert BE et al: Lower male genitourinary trauma: a pictorial review. Emerg Radiol. 21(1 ):67-74, 2014
2. Patel BN et al: Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiol Clin North Am. 52(5): 1101-16, 2014
3. Rai J et al: The urinary tract. BMJ. 348: g 1141, 2014
4. Guttmann I et al: Blunt bladder injury. Clin Sports Med. 32(2):239—46, 2013
5. IshakC et al: Bladder trauma: multidetector computed tomography cystography. Emerg Radiol. 18(4):321-7, 2011
6. Nakamura LY et al: Urinary bladder injuries during vascular surgery. J Vase Surg. 52(2):453-5, 2010
7. Ramchandani P et al: Imaging of genitourinary trauma. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1514—23, 2009
8. Srinivasa RN et al: Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol. 16(1 ):21 -33, 2009
9. Ingram MD et al: Urethral injuries after pelvic trauma: evaluation with urethrography. Radiographics. 28(6): 1631-43, 2008
10. Lee HJ et al: MDCT cystography for detection of vesicourethral leak after prostatectomy. AJR Am J Roentgenol. 191 (6): 1847-51,2008
11. Chan DP et aL CT cystography with multiplanar reformation for suspected bladder rupture: experience in 234 cases. AJR Am J Roentgenol. 187(5):1296—302, 2006
