а) Определение:
• Дисфункция мочевого пузыря вызваная неврологическим дефицитом:
о Классификация, основанная на уровне поражения нервной системы включает следующие типы: супрапонтинный, спинальный (супрасакральный, эпиконусный), периферический и чувствительный
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сокращение или растяжение мочевого пузыря
2. Рентгенологические признаки нейрогенного мочевого пузыря:
• Цистоуретерографические или на цистографические признаки:
о Супрапонтинные (центр выше моста) поражения — гиперрефлексия детрузора:
- Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой выше треугольника (из-за сжатия детрузора)
- ± образование трабекул и ↑ толщины стенки
о Супрасакральные (выше S2-4) поражения — гиперрефлексия детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией:
- Контрастирование в виде клюва (слегка открытый задний отдел уретры)
- Контраст распространяется до наружного сфинктера/моче-половой диафрагмы (расширение заднего отдела уретры)
- Форма еловой или сосновой шишки (в тяжелых случаях): удлиненный и остроконечный мочевой пузырь с псевдодивертикулом
о Эпиконусные (S2-4) поражения - вялая гиперрефлексия детрузора (накопление мочи), арефлексия детрузора (опустошение мочевого пузыря), детрузорно-сфинктерная диссинергия:
- Признаки поражения центрального и периферического мотонейрона; форма сосновой шишки
о Периферические (ниже S2-4) поражения — арефлексия детрузора:
- Большой атоничный мочевой пузырь: отсутствуют признаки сокращения детрузора во время мочеиспускания и плохое опустошение мочевого пузыря
- Нисходящее смещение основания мочевого пузыря и влагалища → инфравезикальная обструкция функциональной природы (у женщин)
о Чувствительные поражения — отсутствие чувства наполнения мочевого пузыря:
- Раннее опорожнение мочевого пузыря
- Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой
- Большой атоничный мочевой пузырь с гладкими краями: невозможно отличить от поражений периферического нерва (хроническое поражение)
о Вторичные аномалии мочевого пузыря и верхних отделов мочевыводящих путей:
- Образование трабекул, расширение верхних отделов мочевыводящих путей, псевдодивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- Невозможно отличить детрузорно-сфинктерную диссинер-гию и инфравезикальную обструкцию функциональной природы
3. КТ при нейрогенном мочевом пузыре:
• Утолщение стенки мочевого пузыря, образование трабекул и наличие псевдодивертикула
• Гидроуретер/гидронефроз и атрофия почки наблюдаются при тяжелом хроническом течении заболевания
4. УЗИ при нейрогенном мочевом пузыре:
• В-режим:
о Признаки варьируют в зависимости от типа и уровня неврологического дефицита
о Маленький сокращенный или большой атоничный мочевой пузырь; утолщение стенок; пузырно-мочеточниковый рефлюкс при опорожнении; увеличение объема остаточной мочи
(Слева) КТ с контрастированием в урографическую фазу, сагиттальный срез: у этого пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе, возникшего вследствие травматического повреждения спинного мозга, определяется заметное утолщение и образование трабекул в мочевом пузыре. Обратите внимание на компрессионный перелом первого поясничного позвонка.
(Справа) Ретроградная цистографи я: у этого же пациента лучше визуализируются трабекулы. Такую картину также можно наблюдать при хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с врожденным расщеплением позвоночника определяется растянутый нейрогенный мочевой пузырь и переднее менингоцеле.
(Справа) Цистография в прямой проекции: заметное образование трабекул в мочевом пузыре, похожее на еловую шишку. Такая картина часто наблюдается при гиперрефлексии детрузора, которая обусловлена супрасакральными поражениями.
(Слева) КТ, аксиальный срез: у пациента с инсультом в анамнезе определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и образование трабекул.
(Справа) На другой томограмме у этого же пациента лучше визуализируется крупный дивертикул вдоль задней стенки мочевого пузыря. Такие признаки характерны для супрапонтинного типа нейрогенного мочевого пузыря.
1. Обструкция выходного отверстия:
• Вследствие стриктур уретры, доброкачественного или злокачественного увеличения предстательной железы, врожденные уретральные клапаны
• Образование трабекул в детрузоре и задержка мочи
• Гиперрефлексия детрузора (на ранней стадии) — арефлексия (при хроническом течении)
2. Рак мочевого пузыря:
• Утолщение стенки мочевого пузыря при раке носит очаговый и эксцентричный характер
г) Патофизиология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Супрапонтинные: инсульт, артериосклероз, опухоль головного мозга, болезнь Паркинсона, синдром Шай-Дрегера, рассеянный склероз
о Супрасакральные: травма, опухоль или рассеянный склероз
о Эпиконусные: миеломенингоцеле, опухоль или травма
о Периферические (тазовые ± срамной нервы): оперативное вмешательство на тазу, поражение конского хвоста
о Чувствительные: Сахарный диабет, пернициозная анемия или спинная сухотка
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с огнестрельным ранением нижних грудных позвонков в анамнезе определяется растянутый мочевой пузырь с установленным надлобковым катетером. Обратите внимание на пролежни у этого парализованного пациента, которые распространяются до седалищной кости.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем определяется двустороння корковая атрофия почек и наличие па-ренхимальных кальцификатов, вследствие хронического рефлюкса мочи.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным пузырем в анамнезе, возникшим вследствие опухоли позвоночника, определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и крупный дивертикул вдоль задней его стенки .
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются послеоперационные изменения протеза мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки.
(Слева) КТ без контрастирования, корональный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе определяется протезированный мочевой пузырь. Обратите внимание на отложение жировой клетчатки в подслизистом слое петли подвздошной кишки, которая была использована для протезирования. В мочевом пузыре с малой емкостью определяется эксркеция контраста.
(Справа) Ретроградная цистография в прямой проекции: у пациента с рассеянным склерозом в анамнезе определяется трабекулярность мочевого пузыря.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание, задержка мочи, недержание
о Гипер- или гипорефлексия; императивные позывы на мочеиспускание или отсутствие чувствительности
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: инфицирование, рефлюкс, гидронефроз, уролитиаз, половая дисфункция, автономная дисрефлексия
• Благоприятный прогноз при лечении на ранних стадиях
• Неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения на ранних стадиях; приводит к постоянному повреждению почек
3. Лечение нейрогенного мочевого пузыря:
• Гиперрефлексия:
о Увеличение объема мочевого пузыря: пластика мочевого пузыря с формированием искусственного резервуара, мышечные или фасциальные слинги, ганглиоблокаторы, ботулотоксин типа А
о Увеличение частоты мочеиспускания: катетеризация, трансуретральная сфинктеротомия
• Гипорефлексия:
о Тренировка мочевого пузыря, катетеризация, резекция/денервация шейки мочевого пузыря, ганглиомиметики
е) Список использованной литературы:
1. Jung JH et al: Establishment of the novel cystoscopic classification for bladder trabeculation of neurogenic bladder. Urology. 84(3):515—9, 2014
2. Zawin JK et al: Neurogenic dysfunction of the bladder in infants and children: recent advances and the role of radiology. Radiology. 182(2):297-304, 1992
3. Ruutu M et al: The value of urethrocystography in the investigation of patients with spinal cord injury. Clin Radiol. 35(6):485-9, 1984
4. Shapeero LG et al: Transrectal sonographic voiding cystourethrography: studies in neuromuscular bladder dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 141 (1):83-90, 1983
