Обратная ротация кишечника.
(а) Поперечная ободочная кишка (стрелки) расположена позади кальцифицированной верхней брыжеечной артерии (указатель).
(б) На уровне пупка петли тонкой кишки (указатели) располагаются в правой половине брюшной полости, а на уровне толстой кишки (стрелка) — в левой половине.
Частота встречаемости мальротации кишечника составляет 1:6000 новорожденных, чаще всего патология проявляется в младенчестве или раннем детстве. Клиническая манифестация мальротации средней кишки во взрослом возрасте происходит крайне редко и сопровождается неясным чувством дискомфорта в животе.
Обратная ротация кишечника является очень редкой патологией; в литературе представлено 192 наблюдения мальротации кишечника у взрослых, из них в 17 случаях диагностирована обратная ротация (Pad et al., 2013). У пациентов с обратной ротацией кишечника клинические симптомы могут отсутствовать на протяжении многих лет, но со временем возникают признаки непроходимости кишечника. Это случается как следствие компрессии кишки брыжеечными сосудами или в результате заворота свободного сегмента илеоцекальной области.
Если при проведении исследования с пероральным контрастированием отмечается правосторонняя локализация дуодено-еюнального перехода или проксимального отдела тощей кишки, то высока вероятность наличия мальротации. При ультрасонографии выявляется обратное расположение верхней брыжеечной артерии (ВБА) и вены (ВБВ). Другой ключевой признак для постановки диагноза — дилатация двенадцатиперстной кишки.
При КТ большая часть толстой кишки визуализируется в левой и центральной части брюшной полости, тонкая кишка — в правой части, а поперечная ободочная кишка находится позади ВБА. Выявляется «симптом водоворота», который возникает вследствие закручивания ВБВ вокруг оси ВБА, а также торсия проксимальной части тонкой кишки.
Резюме:
1. Болезнь Гиршпрунга развивается вследствие нарушения краниокаудальной миграции нейронов во внутриутробном периоде. Иногда правильный диагноз не удается установить до второго или третьего десятилетия жизни, так как симптомы успешно купируются клизмами и слабительными.
При КТ выявляется расширение толстой кишки, заполненной фекалиями, с узкой переходной зоной в отсутствии видимой причины обструкции. Дистальные отделы, как правило, спавшиеся.
2. Основываясь на типе транзита кишечного содержимого, выделяют три вида запора: запор с медленным транзитом, или атония кишечника, запор, связанный с обструкцией выходного отверстия и запор с нормальным временем транзита. Хроническое употребление слабительных может приводить к формированию «катартической кишки».
При рентгенографии выявляется уменьшение или утрата гаустрации, что имитирует воспалительные заболевания кишечника, дилатация и спазм просвета толстой кишки и псевдостриктуры. Часто наблюдается зияющий илеоцекальный клапан.
3. К самым частым местам возникновения заворота толстой кишки относятся: сигмовидная кишка, 60-75%; слепая кишка, 25-40%; и поперечная ободочная кишка (5-10%). При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости часто выявляются характерные для заворота толстой кишки признаки, например «симптом кофейного зерна».
При КТ выявляется растяжение петель кишки, расположенных в средней и верхней частях брюшной полости, и перекрут брыжейки у места обструкции.
4. Видимая причина инвагинации толстой кишки у взрослых пациентов была обнаружена примерно в 80% случаев; около половины случаев инвагинации ассоциировано со злокачественным процессом. Между инвагинатом и стенками кишки, в которую происходит инвагинация, внедряется брыжейка с сосудами, и в зависимости от оси проекции эта область визуализируется как «мишень» или как образование в форме «сосисок».
5. Ректоцеле — это выпячивание стенки прямой кишки, которое часто способствует формированию инвагинации прямой кишки, что может влиять на дефекацию. Инвагинация прямой кишки — это концентрическое внедрение всей прямой кишки в анальный канал, которое может приводить к выпадению прямой кишки.
6. При псевдообструкции толстой кишки отсутствует органическая причина обструкции. При острых формах псевдообструкция может привести к некрозу и выраженной дилатации кишки, которая достигает 12 см в диаметре в области слепой кишки, при этом риск перфорации увеличивается.
7. Обратная ротация кишечника является следствием мальротации средней кишки. При КТ большая часть толстой кишки визуализируется в левой и центральной части брюшной полости, тонкая кишка — в правой части, поперечная ободочная кишка находится позади верхней брыжеечной артерии. Выявляется «симптом водоворота», который возникает вследствие закручивания верхней брыжеечной вены вокруг оси верхней брыжеечной артерии, а также торсия проксимальной части тонкой кишки.
Список литературы:
Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg. 1997;226:134-8.
Bowden DJ, Kilburn-Toppin F, Scoffings DI. Radiology of eating disorders: a pictorial review. Radiographics. 2013;33:1171-93.
Choi JS, Lim JS, Kim H, Choi JY, Kim MJ, Kim NK, et al. Colonic pseudoobstruction: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190:1521-6.
Gagliardi G, Thompson IW, Hershman MJ, Forbes A, Hawley PR, Talbot IC. Pneumatosis coli: a proposed pathogenesis based on study of 25 cases and review of the literature. Int J Colorectal Dis. 1996;11:111-8.
