Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дивертикулите толстой кишки
На изображении показана область, в которой возникает дивертикул ободочной кишки, также отображено взаимоотношение дивертикула и жировых подвесков.
Дивертикул возникает между брыжеечной и противобрыжеечной лентами, в «слабой» области, где через мышечную пластинку проходят прямые сосуды, прободающие подслизистую оболочку.
Большинство дивертикулов выбухают ниже жирового подвеска либо сразу же вблизи него. Таким образом, инфекция при дивертикулите распространяется в жировой подвесок, обусловливая вторичный эпиплоический аппендагит.
Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки: ИДК, КТ и колоноскопия.
(а) На рентгенограмме ободочной кишки визуализируются утолщенные складки, наличие которых обусловлено утолщением циркулярной мышцы (стрелки) — вторичные изменения по отношению к укорочению и утолщению продольной ленты ободочной кишки. Дивертикулы (указатели) представляют собой мешковидные выпячивания стенки кишки между волокнами циркулярного мышечного слоя.
(б) На КТ дивертикулы (указатели) выглядят как мелкие выпячивания, распространяющиеся в жировую клетчатку, окружающую ободочную кишку; содержащие газ, контрастное вещество или каловые массы. Определяется циркулярное сужение пораженной стенки ободочной кишки в виде «зубьев пилы» (myochosis).
(в, г) На фотографиях, выполненных при колоноскопии, визуализируются множественные входные отверстия дивертикулов (указатели). Дивертикулы часто могут заполняться уплотненными каловыми массами и плохо опустошаются.
Дивертикулиты: типичные КТ и УЗ-признаки.
(a-б) На поперечных КТ-срезах сигмовидной ободочной кишки определяется сегментарное утолщение стенки и множественные дивертикулы, окруженные «мутной» жировой клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки (длинные стрелки). Утолщенная стенка ободочной кишки имеет слоистый характер контрастного усиления.
(в) Воспаленный дивертикул (стрелки на б, в) перфорирован, и газ из просвета кишки попал в брыжейку сигмовидной кишки. Воспалительный процесс распространился на расположенный рядом жировой привесок, приведя к развитию вторичного эпиплоического аппендагита (короткая стрелка).
(г) На поперечном КТ-срезе на уровне проксимальных отделов восходящей ободочной кишки у другого пациента визуализируется воспаленный дивертикул с утолщенной, накапливающей контраст стенкой (указатель).
(д) На поперечном КТ-срезе, выполненном на 5 мм в краниальную сторону (выше) по сравнению со срезом (г) определяется помутнение жировой клетчатки воспалительного характера, более выраженное вблизи причинного дивертикула, чем в прилежащих отделах брыжейки ободочной кишки (длинная белая стрелка). Стенка ободочной кишки утолщена, имеет слоистый характер контрастного усиления (длинные черные стрелки на г, д). Линейное скопление жидкости визуализируется в основании брыжейки ободочной кишки (короткие белые стрелки на г, д).
(е) При трансабдоминальном УЗИ на уровне слепой кишки определяется овоидное гипоэхогенное выпячивание (звездочка) утолщенной стенки слепой кишки с воспалительными изменениями окружающей жировой клетчатки и повышением эхогенности жира (стрелки).
Ободочно-мочепузырная и ободочно-ободочная фистулы у 71-летнего мужчины с фекалурией и первичным дивертикулитом сигмовидной кишки.
(а, б) На КТ, реформатированных в корональной плоскости, визуализируется фистула, заполненная газом (стрелка), соединяющая сигмовидную кишку и дно мочевого пузыря. Определяется утолщение стенки сигмовидной ободочной кишки, видны также множественные дивертикулы. Стенка в области дна мочевого пузыря тесно прилежащая к сигмовидной кишке, также утолщена. Ободочно-мочепузырная фистула чаще всего возникает при дивертикулитах сигмовидной кишки и является поздним последствием одного или нескольких эпизодов дивертикулита.
(в) На поперечном КТ-срезе у этого же пациента определяется ободочно-ободочная фистула (стрелка) между утолщенными сегментами сигмовидной кишки. Так называемая «дублирующая» ободочно-ободочная фистула возникает в результате ограниченной перфорации и распространения параллельно просвету ободочной кишки вблизи нее.
Свободная перфорация дивертикула сигмовидной кишки с развитием перитонита.
(а) На поперечном КТ-срезе на уровне сигмовидной кишки определяется сегментарное утолщение ее стенки, визуализируются также множественные дивертикулы, окруженные воспаленной (мутной) жировой клетчаткой, что является изменениями, позволяющими предположить дивертикулит.
(б) В середине утолщенной сигмовидной кишки определяется ограниченное включение внепросветного газа (указатель) в сочетании с выраженными изменениями окружающих тканей и наличием асцита в полости таза (стрелки).
(в) Пузырьки свободного газа разбросаны по всей полости брюшины. При экстренном оперативном вмешательстве была подтверждена свободная перфорация дивертикула сигмовидной кишки в полость брюшины, что привело к развитию перитонита.
Рак сигмовидной ободочной кишки, осложненный перфорацией.
(а-г) На поперечных КТ-срезах на уровне сигмовидной кишки определяется сегментарное утолщение стенки, сопровождающееся выраженными воспалительными изменениями мягких тканей (звездочка) и помутнением жировой клетчатки вблизи ободочной кишки и брыжейки, осложненное асцитом (длинная стрелка).
Эти изменения на КТ позволяют предположить дивертикулит, осложненный перфорацией. Однако утолщение стенки сегмента ободочной кишки носит асимметричный, неправильный характер, а внутренний слой толстый и активно накапливает контраст {короткие стрелки).
Просвет ободочной кишки резко суживается, края в области сужения покатые (короткие стрелки на б). Эти изменения означают рак ободочной кишки.
При патоморфологическом исследовании образца, полученного при хирургическом вмешательстве, подтвердилась аденокарцинома сигмовидной кишки, которая привела к ее перфорации, прорастающая в окружающие ткани (не показаны).
Большинство дивертикулов ободочной кишки представляют собой приобретенные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы (ложные дивертикулы) через мышечную пластинку, происходящие в «слабой» области, где через подслизистую оболочку проходят прямые сосуды. Несмотря на то, что большинство дивертикулов возникают в дистальных отделах ободочной кишки и в сигмовидной кишке, они могут обнаруживаться в любом отделе ободочной кишки. Так, у азиатов преобладает правосторонняя локализация поражений (Almeida et al., 2009).
Стаз и обструкция шейки дивертикула, обусловленная каловым «камнем» или частицами пищи, может способствовать возникновению воспаления, интенсивному росту бактериальной флоры, ограниченной ишемии, что в конечном счете приводит к микроперфорации дивертикула и появлению воспалительных изменений в окружающих ободочную кишку тканях, что заканчивается острым дивертикулитом (Thoeni и Cello, 2006).
На КТ дивертикул выглядит как небольшое выпячивание стенки ободочной кишки, заполненное газом, контрастным веществом или фекальным материалом. Пораженная стенка ободочной кишки может быть волнообразно утолщенной по кругу за счет циркулярного мышечного слоя. Типичными КТ-признаками диверти-кулита, характерными и для дивертикулитов ободочной кишки, является увеличение плотности и тяжистость жировой клетчатки, окружающей ободочную кишку, утолщение ее стенки на протяжении более чем 5 см.
Другими КТ-признаками является повышение кровенаполнения сосудов, осуществляющих кровоснабжение пораженного сегмента, наличие жидкости в корне брыжейки, свободный газ в полости брюшины и вне ее, фистулы и свищевые ходы (Thoeni и Cello, 2006; Almeida et al., 2009; Singh et al., 2005). На УЗИ воспаленный дивертикул выглядит как гипо- или гиперэхогенное выпячивание стенки ободочной кишки с нарушением целостности слоев стенки в сочетании с повышением эхогенности жировой клетчатки, окружающей дивертикул, а также утолщением стенки сегмента ободочной кишки (Pradel et al., 1997). Наиболее важной является дифференциальная диагностика дивертикула с раком ободочной кишки, особенно при локализации в сигмовидной кишке и выраженном утолщении мышечной оболочки.
КТ-признаки, характерные для дивертикулита, включают в себя признаки воспаления дивертикула (контрастное усиление утолщенной стенки дивертикула, окруженной зоной воспалительных изменений тканей, находящихся вблизи), а также «слоистый» характер контрастного усиления и поражение сегмента длиной более 10 см, и воспалительные изменения вблизи ободочной кишки и в брыжейке (Thoeni и Cello, 2006; Jang et al., 2000). Тем не менее, рак ободочной кишки и ее перфорация на этом фоне также сопровождаются воспалительными изменениями или формированием абсцесса, что может симулировать дивертикулит. Если при КТ получены сомнительные данные, после лечения по поводу дивертикулита становится необходимым выполнение ирригоскопии или колоноскопии для исключения рака ободочной кишки.
При ирригоскопии, данными, свидетельствующими о дивертикулите, являются: частичная обструкция ободочной кишки, протяженная переходная зона, сохранность складок слизистой оболочки и наличие дивертикула (Laufer, 2008).
