Дифференциальная диагностика воспалительных и инфекционных заболеваний толстой кишки
У многих пациентов воспалительные и инфекционные заболевания ободочной кишки проявляются болью в животе. КТ на данный момент является предпочтительным методом оценки изменений у пациентов с неспецифической болью в животе, либо у пациентов с подозрением на воспалительные изменения ободочной кишки.
МСКТ с оптимальным внутривенным контрастированием, с использованием тонких срезов, выполнением мультипланарных реформаций может дать точную информацию относительно степени утолщения стенки кишки, локализации и распространенности внутрипросветного поражения, внешнего распространения, а также осложнений, обусловленных воспалением ободочной кишки.
Хотя заключительный диагноз колита часто основывается на клинических, лабораторных данных и данных колоноскопии с биопсией (Thoeni и Cello, 2006), ирригоскопия остается важнейшим методом оценки поражений слизистой оболочки и выраженности изменений со стороны ободочной кишки.
Специфические КТ-признаки в некоторых случаях позволяют провести дифференциальную диагностику между различными вариантами колита и помочь определиться с тактикой ведения пациента.
В этой статье мы рассмотрим различные воспалительные и инфекционные заболевания ободочной кишки с акцентом на их отличительных особенностях, обнаруживаемых при МСКТ и ирригоскопии, использующихся в дифференциальной диагностике.
Резюме:
1. Специфические КТ-нризнаки помогают различить варианты колита и помочь в выборе тактики ведения пациента, хотя заключительный диагноз колита часто основывается на клинических, лабораторных данных, колоноскопии и биопсии.
2. Типичные КТ-признаки дивертикулита включают в себя визуализацию дивертикула с помутнением околоободочной жировой клетчатки либо с наличием абсцесса, а также с утолщением прилежащих отделов стенки ободочной кишки на расстоянии более чем 5 см.
3. КТ-признаками, характерными больше для дивертикулита, чем для рака ободочной кишки, являются наличие воспаленного дивертикула, «слоистый» характер контрастного усиления, поражение длинного сегмента кишки (больше 10 см), помутнение околоободочной жировой клетчатки, полнокровие брыжеечных сосудов, а также жидкость в корне брыжейки.
4. Когда нельзя сделать однозначный вывод на КТ, растянут червеообразный отросток или нет (его ширина колеблется от 6 до 10 мм), другие КТ-признаки наряду с клиническими данными должны приниматься во внимание при диагностике острого аппендицита в связи с тем, что диаметр аппендикса может варьировать в широких пределах в норме (и достигать 1 см).
5. УЗИ рекомендуется в качестве первичного метода исследования у детей, молодых женщин астенического телосложения, а также у беременных женщин; в то же время МРТ может стать хорошей альтернативой КТ для пациентов, у которых имеется риск контраст-индуцированной нефропатии, либо во время беременности.
6. Наличие участка, состоящего из жировой ткани, окруженного зоной воспалительных изменений, прилежащего к передней стенке ободочной кишки, является диагностическим признаком первичного эпиплоического аппендагита на КТ.
7. В острую фазу язвенного колита характерными проявлениями при ирригоскопии с двойным контрастированием являются зернистость слизистой оболочки, язвы в виде «пуговицы на воротнике», воспалительный псевдополипоз. На КТ определяется протяженное и симметричное утолщение стенки прямой кишки, часто с наличием симптома «гало» с плотностью воды, с распространением в сторону ободочной кишки в проксимальном направлении, различной степени выраженности.
8. В хронической стадии язвенный колит часто характеризуется утолщением стенки с наличием симптома «жирового гало», сужением просвета, расширением пресакрального пространства (на КТ). При ИДК пораженный участок кишки выглядит суженным, укороченным, лишенным гаустр, часто в сочетании с поствоспалительным полипозом.
9. Коническое сужение слепой кишки, которая становится неотличимой от терминальных отделов подвздошной кишки (симптом Штирлина) является отличительным признаком туберкулезного колита от болезни Крона с поражением илеоцекальной области при ИДК.
10. Отличительные КТ-признаки туберкулезного колита от болезни Крона с поражением илеоцекальной области: асимметричное, более выраженное утолщение стенки, отсутствие ее разделения на слои, брыжеечная лимфаденопатия с наличием гиподенсной зоны в центре увеличенных лимфоузлов.
11. Хотя КТ-признаки цитомегаловирусного колита и не являются специфичными, это заболевание можно предположить при наличии выраженного утолщения стенки кишки в сочетании с язвами слизистой оболочки у пациентов с иммунодефицитом.
12. Выраженное утолщение стенки и ее низкая плотность, обусловливающее симптом «аккордеона», относительно слабо выраженное помутнение околоободочной клетчатки (на КТ) позволяют предположить псевдомембранозный колит у пациента, которому недавно проводилась антибиотикотерапия.
13. Если на КТ определяется ограниченное поражение правой половины ободочной кишки, а также терминальных отделов подвздошной кишки (или только ободочной кишки), в сочетании с клинически обусловленным подозрением на инфекционный колит, в качестве его возбудителя можно предположить бактерии рода Yersinia или Salmonella; в то время как левостороннее поражение является типичным для бактерий рода Campylobacter или Shigella.
14. Сегментарное утолщение стенки левой половины ободочной кишки позволяет предположить ишемический колит у пожилых пациентов с данными анамнеза и клиническими признаками, характерными для колита ишемического характера.
15. Если изменения, определяющиеся при КТ, ограничены зоной области облучения; в анамнезе имеются данные о проведении лучевой терапии, это является признаками, свидетельствующими о лучевом колите.
16. Актиномикоз необходимо предполагать при визуализации на КТ регионарного объемного образования, инфильтрирующего ткани, прилежащие к утолщенной стенке ободочной кишки; особенно это касается пациентов с болью в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом; а также женщин, длительное время использующих внутриматочные средства контрацепции.
17. Объемное воздействие извне в сочетании со спикулообразными краями стенки ободочной кишки и отсутствием изменений со стороны слизистой оболочки — типичные признаки эндометриоза толстой кишки, определяющиеся при ИДК. При МРТ контрастное усиление солидных узлов, гипоинтенсивных на Т2 ВИ, прилежащих к утолщенной стенке кишки (либо ее перфорация) является признаком, с высокой степенью вероятности позволяющим предположить эндометриоз.
Список использованной литературы:
Almeida AT, Melao L, Viamonte В, Cunha R, Pereira JM. Epiploic appendagitis: an entity frequently unknown to clinicians-diagnostic imaging, pitfalls, and look-alikes. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:1243-51.
Balthazar EJ, Martino JM. Giant ulcers in the ileum and colon caused by cytomegalovirus in patients with AIDS. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:1275-6.
Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology. 2000;215:337-48.
Capps GW, Fulcher AS, Szucs RA, Turner MA. Imaging features of radiation-induced changes in the abdomen. Radiographics. 1997;17:1455-73.
Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative colitis and crohn's disease. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:3-15.
Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:1455-60.
Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Lee WJ, Kim EY, Kim SH. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: the value of thin-section helical CT findings in excluding colonic carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1397-402.
Kawamoto S, Horton KM, Fishman EK. Pseudomembranous colitis: spectrum of imaging findings with clinical and pathologic correlation. Radiographics. 1999;19:887-97.
Laufer I. Colon. In: Gore R, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 1030-1.
Lee IJ, Ha HK, Park CM, Kim JK, Kim JH, Kim TK, et al. Abdominopelvic actinomycosis involving the gastrointestinal tract: CT features. Radiology. 2001;220:76-80.
Lichtenstein JE. Radiologic-pathologic correlation of inflammatory bowel disease. Radiol Clin N Am. 1987;25:3-24.
Macari M, Balthazar EJ, Megibow AJ. The accordion sign at CT: a nonspecific finding in patients with colonic edema. Radiology. 1999;211:743-6.
Murray JG, Evans SJ, Jeffrey PB, Halvorsen Jr RA. Cytomegalovirus colitis in AIDS: CT features. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165:67-71.
Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:406-17.
Pradel JA, Adell JF,Taourel P,Djafari M.Monnin-Delhom E, Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology. 1997;205:503-12.
Sheth SG, LaMont JT. Toxic megacolon. Lancet. 1998;351:509-13.
Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 2005;25:1521-34.
Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, Lazarus E. MR imaging evaluation of abdominal pain during pregnancy: appendicitis and other nonobstetric causes. Radiographics. 2012;32:317-34.
Thoeni RF, Cello JP. CT imaging of colitis. Radiology. 2006;240:623-38.
Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology. 2003;226:635-50.
